楊雪峰,鄧冬雪,王麥建,梁金龍,寧偉偉,程家平

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，貴州遵義 563000)

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罕見(jiàn)非開(kāi)放性腹腔內(nèi)氣性壞疽死亡1例臨床分析

楊雪峰,鄧冬雪,王麥建,梁金龍,寧偉偉,程家平△

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，貴州遵義 563000)

對(duì)于開(kāi)放性創(chuàng)傷并發(fā)氣性壞疽有成功診治經(jīng)驗(yàn)，非開(kāi)放性損傷致氣性壞疽缺少診治經(jīng)驗(yàn)積累。通過(guò)對(duì)非開(kāi)放性腹腔內(nèi)氣性壞疽罕見(jiàn)病例報(bào)道，應(yīng)引起普通外科醫(yī)生關(guān)注，非開(kāi)放性腹腔內(nèi)氣性壞疽患者術(shù)前短時(shí)間內(nèi)確診困難，病情進(jìn)展快，術(shù)中處理困惑，術(shù)中能否使用過(guò)氧化氫溶液行腹腔內(nèi)沖洗，從而使患者獲益，值得探討。

1臨床資料

患者，女，17歲，“突性發(fā)上腹部疼痛伴嘔吐1.0 d，進(jìn)行性腹脹0.5 d”入院，1.0 d前突發(fā)上腹部劇痛，伴嘔吐，腹脹并進(jìn)行性加重。否認(rèn)疫區(qū)居住，無(wú)外傷史。入院時(shí)，患者一般情況差，查體：體溫35.7～36.0 ℃、呼吸33～40次/分、脈搏139～150次/分、血壓75～80/40～55 mm Hg；貧血貌、精神萎靡、表情淡漠；全身廣泛皮下氣腫，有明顯“捻發(fā)感”。四肢冰涼、肢體皮膚明顯瘀斑，全身皮膚未見(jiàn)傷痕或感染灶。全腹明顯隆起。全腹壓痛、反跳痛，腹壁張力高，腹腔壓力大、腸鳴音消失。血常規(guī)：WBC 10.34×109/L,血紅蛋白77 g/L。腹部X線檢查可見(jiàn)大量氣腹征(圖1)。初步診斷：(1)感染性休克(失代償期)；(2)急性彌漫性腹膜炎；(3)消化道穿孔？(4)消化道出血；(5)失血性貧血(中度)。

患者在急診全身麻醉下進(jìn)行剖腹探查。術(shù)中見(jiàn)：皮下組織水腫、積氣，腹腔內(nèi)大量惡臭味氣體溢出，并有淡血性渾濁液體，吸盡約4 500 mL，腹腔內(nèi)無(wú)膽汁、無(wú)胃腸內(nèi)容物。大網(wǎng)膜、小腸系膜，胃及小腸見(jiàn)廣泛片狀發(fā)黑壞死灶(圖2)?？涨慌K器無(wú)穿孔，胃、小腸及結(jié)腸管壁有“捻發(fā)感”。腸壁表面可見(jiàn)密集小氣泡及廣泛出血點(diǎn)(圖3)，術(shù)中初步診斷：氣性壞疽。術(shù)中切取少許網(wǎng)膜組織術(shù)后送病理檢查，取腹腔內(nèi)液體行細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定；生理鹽水沖洗腹腔，置腹腔引流管后關(guān)腹。術(shù)后患者出現(xiàn)進(jìn)行性腹脹，約術(shù)后3 h腹脹程度同術(shù)前，術(shù)后5 h死亡。腹腔積液培養(yǎng)及鑒定結(jié)果為革蘭染色陽(yáng)性桿菌，送檢網(wǎng)膜組織病理為血管腔內(nèi)中性粒細(xì)胞增多。

圖1 腹部X線檢查圖2 術(shù)中胃及小腸大體觀察 圖3 術(shù)中腸壁表面大體觀察

2討論

非開(kāi)放性腹腔內(nèi)氣性壞疽臨床罕見(jiàn)報(bào)道，術(shù)前短時(shí)間內(nèi)確診困難，術(shù)中處理困惑；對(duì)開(kāi)放性創(chuàng)傷并發(fā)氣性壞疽有成功診治經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于無(wú)創(chuàng)傷的腹腔內(nèi)氣性壞疽處理無(wú)經(jīng)驗(yàn)積累，應(yīng)高度關(guān)注，能否使用過(guò)氧化氫溶液行腹腔沖洗，值得探討。

氣性壞疽平時(shí)發(fā)生率0.1%[1]，是一種嚴(yán)重的急性特異性感染，發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高[2]?？焖佟⒄_、有效的處理傷口，可降低氣性壞疽發(fā)生率，改善預(yù)后[3]。對(duì)創(chuàng)口感染重者，行創(chuàng)口分泌物涂片能及時(shí)、準(zhǔn)確篩查，使療效提高并防止院內(nèi)感染[4]。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)未見(jiàn)無(wú)外傷而引發(fā)氣性壞疽的報(bào)道。病例在無(wú)外傷情況下，突發(fā)上腹劇痛，嘔吐、腹脹進(jìn)行性加劇，以急性彌漫性腹膜炎及感染性休克為表現(xiàn)，起病急、進(jìn)展快、數(shù)小時(shí)后死亡。結(jié)合病例非創(chuàng)傷患者并發(fā)氣性壞疽分析可能發(fā)病原因：(1)自體感染，在正常人膽道、腸道、闌尾都可存在產(chǎn)氣莢膜桿菌。可能在機(jī)體抵抗力低下時(shí)，腸道菌群移位，穿過(guò)腸黏膜屏障，引發(fā)腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染；(2)膽道或胃腸道穿孔，導(dǎo)致梭狀芽孢桿菌引發(fā)嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染；(3)腹腔內(nèi)臟器壞死，病例中見(jiàn)大網(wǎng)膜組織及空腔臟器廣泛壞死灶可能是導(dǎo)致氣性壞疽因素之一。

診斷與處理方面分析，創(chuàng)傷致氣性壞疽臨床易診斷，針對(duì)病例，患者無(wú)外傷等異常病史，診斷困難。通過(guò)病例總結(jié)：(1)有氣性壞疽表現(xiàn)，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)全身(頭、面、頸、胸及腹壁皮下)廣泛皮下氣腫；腹腔內(nèi)大量氣體致腹壁張力和腹腔內(nèi)壓力高。(2)腹部X線檢查可見(jiàn)大量氣腹征。處理上：(1)術(shù)前應(yīng)行診斷性腹穿，將抽出腹腔內(nèi)液體進(jìn)行細(xì)菌學(xué)涂片檢查，找到革蘭陽(yáng)性粗大桿菌則臨床診斷價(jià)值顯著，該方法簡(jiǎn)便，約15 min可出結(jié)果，有益篩查及初步判斷。但在多種混合厭氧菌感染時(shí)同樣可表現(xiàn)出皮下腫脹、捻發(fā)音和腥臭味，鏡下難以鑒別，導(dǎo)致誤診帶來(lái)嚴(yán)重醫(yī)療隱患，行細(xì)菌培養(yǎng)則需5～6 d，時(shí)間長(zhǎng)可能延誤治療，凸顯出缺點(diǎn)。目前應(yīng)用實(shí)時(shí)熒光定量 PCR方法，能快速、準(zhǔn)確對(duì)氣性壞疽做出診斷[5]，能有效避免誤診誤治。(2)術(shù)中反復(fù)生理鹽水沖洗，但術(shù)后患者仍迅速出現(xiàn)腹脹，術(shù)中單純生理鹽水沖洗令結(jié)果不滿意。(3)隨著對(duì)厭氧菌的認(rèn)識(shí)，過(guò)氧化氫溶液為理想的局部殺菌藥物，但腹腔內(nèi)氣性壞疽是否與體表處理方法相同，未見(jiàn)報(bào)道[6]。針對(duì)腹腔氣性壞疽是否可使用過(guò)氧化氫溶液沖洗，無(wú)臨床經(jīng)驗(yàn)積累。但在醫(yī)療工作中，針對(duì)腹腔膿腫患者，本院曾用過(guò)氧化氫溶液稀釋液(稀釋至0.5%～1.0%)，進(jìn)行腹腔包裹性膿腫清洗6例，6例患者均獲益；結(jié)合以往處理經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)報(bào)道，1.0%過(guò)氧化氫溶液腹腔沖洗是安全的，具有殺菌和減輕腹腔粘連的作用[7]。但過(guò)氧化氫溶液在清洗創(chuàng)面及抗菌同時(shí)其并非無(wú)害，近年來(lái)報(bào)道用過(guò)氧化氫溶液沖洗輸尿管、膽管、肝膿腫、等可致呼吸心搏驟停[8]。因此，過(guò)氧化氫溶液臨床使用需慎重，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。針對(duì)非創(chuàng)傷性腹腔內(nèi)氣性壞疽罕見(jiàn)病例，明確診斷困難，患者預(yù)后差，如何早期診斷，術(shù)中怎么處理，應(yīng)引起普通外科醫(yī)生高度關(guān)注，針對(duì)腹腔氣性壞疽術(shù)中是否可用過(guò)氧化氫溶液沖洗腹腔值得深入探討。

參考文獻(xiàn)

[1]陳慶永，王春友．早期傷口分泌物涂片檢查對(duì)創(chuàng)傷性氣性壞疽早期診斷的作用[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15(9)：781-783．

[2]陳軍，盧洪洲．氣性壞疽的診斷與治療[J]．診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2009，8(1)：111-113．

[3]劉穎，張會(huì)英，王艷，等．開(kāi)放性創(chuàng)傷并發(fā)氣性壞疽危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(12)：1514-1515．

[4]唐新，鐘剛，易敏，等．創(chuàng)面分泌物涂片檢查在開(kāi)放性地震傷氣性壞疽診治中的運(yùn)用[J]．中國(guó)感染控制雜志，2010，9(2)：97-99,75．

[5]石玉玲，曾蘭蘭，陳麗丹，等．產(chǎn)氣莢膜梭菌實(shí)時(shí)熒光定量PCR方法的應(yīng)用[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(13)：2669-2673．

[6]王建立，李翊，唐成先，等．腹腔產(chǎn)氣細(xì)菌感染1例[J]．中華胃腸外科雜志，2013，16(6)：590．

[7]李彥榮，劉富貴，劉海濱，等．過(guò)氧化氫溶液腹腔沖洗臨床療效評(píng)價(jià)(附342例報(bào)告)[J]．疾病監(jiān)測(cè)與控制，2009(11)：684．

[8]吳先榮，唐培佳．術(shù)中用過(guò)氧化氫沖洗致心跳呼吸驟停4例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23(9)：1345-1346．

作者簡(jiǎn)介：楊雪峰(1973-)，副主任醫(yī)師，碩士研究生，主要從事胃腸道腫瘤研究?！魍ㄓ嵶髡撸珽-mail:2319812029@qq.com。

doi:·短篇及病例報(bào)道·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.18.050

[中圖分類號(hào)]R 459.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)18-2589-02

(收稿日期：2015-12-08修回日期：2016-02-23)