王俊莉　王健　劉書花　祁曉芳　申利娟　王帥　王玲　張雪梅

056002　河北省邯鄲市第一醫(yī)院

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·護(hù)理研究·

ICU 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的高危因素及干預(yù)措施

王俊莉王健劉書花祁曉芳申利娟王帥王玲張雪梅

056002河北省邯鄲市第一醫(yī)院

【摘要】目的探討ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生的高危因素，進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的評(píng)估，醫(yī)務(wù)人員關(guān)注中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生的高危因素，給予對(duì)應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，減少ICU中心靜脈導(dǎo)管血流感染的發(fā)生。方法選擇2014年1～7月送檢中心靜脈導(dǎo)管120例，對(duì)送檢的中心靜脈導(dǎo)管的培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果120例樣本尖端細(xì)菌培養(yǎng)無菌生長為 93 例，尖端細(xì)菌培養(yǎng)陽性為27例，陽性率為 22.5% 。結(jié)論由于ICU患者的病種及病情的特殊性，通過研究患者的留置時(shí)間、留置部位、活化凝血酶原時(shí)間成為中心靜脈導(dǎo)管血流感染高危因素，通過規(guī)范的操作和日常維護(hù)觀察、集束化管理、縮短置管時(shí)間來減少中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】ICU；中心靜脈導(dǎo)管；感染；高危因素

隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中，中心靜脈導(dǎo)管是對(duì)危重癥患者進(jìn)行營養(yǎng)支持、補(bǔ)液、監(jiān)測容量的重要手段，被廣泛應(yīng)用在臨床治療[1]。中心靜脈導(dǎo)管有著防止靜脈營養(yǎng)液外滲引起外周靜脈損傷，減輕患者反復(fù)穿刺痛苦，降低護(hù)理人員工作量的諸多優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為ICU必不可少的治療和監(jiān)測的通道。但隨著中心靜脈置管在臨床治療中的廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥也隨之增加，其中中心靜脈相關(guān)血流感染已成為主要臨床并發(fā)癥，是醫(yī)院感染的主要因素之一，在重癥監(jiān)護(hù)病房中，中心靜脈留置管所引發(fā)的感染占80%～90%[2]，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter-related blood streaminfection，CRBSI)已經(jīng)成為ICU面臨的一個(gè)重要問題[3]。發(fā)生CRBSI可導(dǎo)致患者住院時(shí)間顯著延長，病死率增加等嚴(yán)重后果[4，5]。因此，早期診斷CRBSI，了解高危因素，從而采取有效的護(hù)理措施是非常重要的。研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與患者自身機(jī)體免疫力和基礎(chǔ)疾病的種類,以及配液人員、置管人員操作熟練程度、無菌操作的意識(shí)，血管內(nèi)導(dǎo)管的情況和導(dǎo)管的維護(hù)措施有著密切的關(guān)系，除患者自身疾病為中心靜脈導(dǎo)管感染不可控因素外，其余均為可控因素[6]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)感染的高危因素，并盡快加以適當(dāng)?shù)母深A(yù)，從而降低院內(nèi)感染率及患者死亡率，減少患者住院天數(shù)及住院醫(yī)療費(fèi)用。為分析引起CRBSI的高危因素，回顧性分析我院ICU送檢中心靜脈導(dǎo)管120例，現(xiàn)將中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的高危因素及護(hù)理干預(yù)措施綜述如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年1～7月入住我院重癥醫(yī)學(xué)科患者120例,其中男65例,女55例；年齡24～92歲,平均年齡(67.2±2.4)歲；股靜脈置管35例，鎖骨下靜脈置管85例；留置時(shí)間1～15 d，平均留置時(shí)間為(3.9±2.3)d。其中心衰患者18例，腦血管疾病28例，肺部感染20例 ，呼吸衰竭19例，中毒5例，腎衰竭22例，乳酸酸中毒8例。

1.2方法患者均采用迪奧公司生產(chǎn)的無菌中心靜脈導(dǎo)管穿刺包，為雙腔導(dǎo)管，股靜脈置管管徑為12 Fr，長23 cm，鎖骨下置管管徑為7 Fr，長20 cm，標(biāo)本采集范圍：患者突然高熱、寒戰(zhàn)，排除其他感染，感染征象難以用其他部位感染解釋時(shí)，懷疑發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，立即抽取中心靜脈導(dǎo)管血10～15 ml，分別注入需氧瓶和厭氧瓶中做細(xì)菌培養(yǎng)。另外，治療結(jié)束時(shí)不需要留置中心靜脈導(dǎo)管和由于導(dǎo)管其他原因不能再繼續(xù)使用時(shí)，所有置管患者均在無菌技術(shù)操作下拔出導(dǎo)管，取導(dǎo)管尖端3～5 cm置無菌瓶送細(xì)菌室培養(yǎng)。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)有局部感染癥狀，穿刺口局部出現(xiàn)紅腫，并有炎性分泌物，導(dǎo)管尖細(xì)菌培養(yǎng)陽性；(2)有全身感染癥狀，出現(xiàn)發(fā)熱，白細(xì)胞總數(shù)升高，血培養(yǎng)和導(dǎo)管尖細(xì)菌培養(yǎng)均為陽性；(3)在中心靜脈導(dǎo)管置管期間出現(xiàn)臨床感染，在拔管后體溫下降且中心靜脈導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽性。

1.4觀察指標(biāo)從中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間、留置部位、活化凝血酶原時(shí)間三方面來研究中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。活化凝血酶原時(shí)間測定時(shí)間范圍：患者入住ICU 2 h內(nèi)抽取靜脈血1.8 ml，沿采血管壁注入搖晃均勻后立即送檢，另外活化凝血酶原時(shí)間測定時(shí)間正常的患者需血液凈化肝素抗凝治療，上機(jī)后2 h抽取血標(biāo)本送檢。

1.5干預(yù)措施

1.5.1規(guī)范操作流程

1.5.1.1中心靜脈置管前:操作者首先要評(píng)估患者有留置中心靜脈導(dǎo)管的必要性，周圍環(huán)境。選擇合適的穿刺部位和導(dǎo)管的種類及型號(hào)做好操作前地準(zhǔn)備工作。有研究表明在潔凈的環(huán)境中置管可以顯著的降低中心靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率[7]。在進(jìn)行操作前30 min減少污染操作例如翻身、更換床單等，減少人員的走動(dòng)，控制床單元周邊人員的人數(shù)應(yīng)小于3人，相對(duì)保持一個(gè)獨(dú)立的操作空間。臨床試驗(yàn)中表明單腔管和多腔管比較隨著導(dǎo)管腔增多和操作增加，感染幾率上升，無菌操作是很有必要的，因此在醫(yī)療操作需要通路的條件下，應(yīng)選用管腔最少，接頭較小的中心靜脈導(dǎo)管，如果患者使用較多藥物的治療則可以考慮多腔導(dǎo)管進(jìn)行應(yīng)用[8]。由于靜脈導(dǎo)管的感染主要是由于來源于皮膚表面等條件,致病菌的感染，這就說明穿刺和護(hù)理對(duì)降低靜脈導(dǎo)管的感染的重要性[9]。由于股靜脈的穿刺部位在腹股溝處，毛發(fā)、污垢、皮屑、汗液較多不易清洗，并且距離尿道口和會(huì)陰處較近。醫(yī)務(wù)人員常規(guī)消毒達(dá)不到消毒的效果，由于導(dǎo)管直徑較粗穿刺時(shí)會(huì)將表皮的細(xì)菌帶入血內(nèi)，穿刺前應(yīng)先備皮，清洗局部皮膚，干燥后，再消毒。護(hù)理時(shí)，將導(dǎo)尿管放置導(dǎo)管留置位置的對(duì)側(cè)，避免污染股靜脈穿刺處及周邊范圍。留置導(dǎo)管感染的主要污染源是進(jìn)行導(dǎo)管穿刺是產(chǎn)生，主要由醫(yī)護(hù)人員的雙手和患者自身穿刺部位污染造成，患者受到細(xì)菌侵襲的時(shí)機(jī)是留置導(dǎo)管的早期[10]。操作者一定做好手衛(wèi)生，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防準(zhǔn)備無菌隔離衣、口罩、帽子、合適的無菌手套。

1.5.1.2中心靜脈置管中:提高無菌觀念對(duì)于有創(chuàng)操作是最關(guān)鍵的，要求操作者嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，保持最大的無菌屏障，消毒面積大于敷料貼膜的面積，待干，操作者要技術(shù)嫻熟，避免在同一位置反復(fù)穿刺。有研究表明，穿刺過程中使用最大的無菌屏障可以減少細(xì)菌的污染。操作完畢后應(yīng)注明操作者的姓名、穿刺時(shí)間、導(dǎo)管的深度。

1.5.1.3中心靜脈置管后:留置導(dǎo)管護(hù)理及時(shí)，保持敷料的清潔干燥[11]。中心靜脈導(dǎo)管在使用的前后，都需要對(duì)接口處進(jìn)行嚴(yán)格消毒，并以無菌0.9%氯化鈉溶液5～10 ml對(duì)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行沖洗。紗布敷料應(yīng)該每天或者2 d更換1次，透明敷料至少7 d更換，無滲血和出汗的患者應(yīng)選擇透明輔料。換藥用敷料選擇為具有無菌、透氣、黏性好及不過敏等優(yōu)點(diǎn)敷料[12]?？梢郧宄^察到局部皮膚變化有污染隨時(shí)更換。并且敷料的外觀需要保持干凈和整潔，沒有滲血和滲液現(xiàn)象。

1.5.2成立專業(yè)護(hù)理小組集束化管理：中心靜脈導(dǎo)管日常維護(hù)評(píng)估與醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)、自律性、責(zé)任心、觀察力有著密切的關(guān)系，我科成立專業(yè)護(hù)理小組由N2級(jí)護(hù)士且大專學(xué)歷以上，工作5年以上，責(zé)任心較強(qiáng)的護(hù)理人員3人和1名重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)的醫(yī)生組成，統(tǒng)一培訓(xùn)考核，每日有由護(hù)理小組成員對(duì)進(jìn)行對(duì)中心靜脈導(dǎo)管的日常維護(hù)，評(píng)估觀察內(nèi)容：管路是否通暢，穿刺點(diǎn)是否感染，貼膜更換的時(shí)機(jī)，覆蓋敷料的選擇。規(guī)范使用中心靜脈換藥包，保持最大無菌屏障。穿刺點(diǎn)局部出血、 滲液、 局部感染， 均發(fā)生在留置導(dǎo)管的早期，與導(dǎo)管留置時(shí)間無關(guān)，只要各項(xiàng)操作嚴(yán)格無菌技術(shù)，各個(gè)環(huán)節(jié)重視無菌觀念， 一般不會(huì)引起全身感染[13]。有文獻(xiàn)報(bào)道每日判斷導(dǎo)管保留的必要性，當(dāng)患者中心靜脈導(dǎo)管不再必須保留時(shí)，建議立即拔出[14]。醫(yī)生負(fù)責(zé)評(píng)估留置中心靜脈導(dǎo)管拔管指征、有無可疑中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染、對(duì)操作者進(jìn)行監(jiān)督。拔管指征：懷疑中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染，未感染置管時(shí)間大于14 d，無治療意義，特殊原因堵塞的導(dǎo)管。

1.5.3進(jìn)行持續(xù)動(dòng)態(tài)觀察護(hù)理:在ICU接受治療、護(hù)理的患者，通常病情危重、抵抗力差，機(jī)體免疫力低，基礎(chǔ)病多且伴有嚴(yán)重的潛在性疾病，或經(jīng)歷過重大手術(shù)、有長期的廣譜抗菌藥物使用史，多帶有多條留置導(dǎo)管。由于這些感染高風(fēng)險(xiǎn)因素的影響，ICU院內(nèi)感染發(fā)生率是普通病房的4～5倍[15]。這就要求護(hù)理人員進(jìn)行持續(xù)動(dòng)態(tài)觀察護(hù)理，對(duì)于高危因素的患者如床旁血液凈化使用抗凝藥物的患者，活化凝血酶原時(shí)間延長，會(huì)導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管穿刺點(diǎn)滲血，加強(qiáng)觀察及時(shí)更換。每日評(píng)估中心靜脈導(dǎo)管留置的必要性。

1.5.4對(duì)醫(yī)務(wù)人員中心靜脈導(dǎo)管操作和維護(hù)的培訓(xùn):中華學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》中明確的指出，置管困難、體表定位盲穿、操作技能生疏和操作時(shí)間過長等均可增加導(dǎo)管穿刺點(diǎn)局部和CRBSI的發(fā)生率[16]。中心靜脈導(dǎo)管留置管的處理屬于有創(chuàng)性操作，因此在置管、輸入和護(hù)理操作中，護(hù)理人員要嚴(yán)格按照無菌化流程進(jìn)行，提升置管使用中所具有自身清潔屏障[17]。定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管操作和維護(hù)的培訓(xùn)，加強(qiáng)手衛(wèi)生，進(jìn)行操作時(shí)最大無菌屏障，嚴(yán)格無菌操作，對(duì)低年資醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行理論和操作的考核，制定中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理操作流程，血培養(yǎng)采集流程，嚴(yán)格按操作流程進(jìn)行，降低人為因素導(dǎo)致感染的發(fā)生率。

2結(jié)果

2.1感染情況共觀察留置導(dǎo)管120例次，有明確感染者27例次,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生與置管后留置時(shí)間的關(guān)系隨著留置時(shí)間的延長,CVC CRI發(fā)生率顯著增加。組間感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。見表1。

表1　留置導(dǎo)管時(shí)間與感染率

2.2中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生與穿刺部位的關(guān)系股靜脈置管中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率較頸鎖骨下靜脈置管明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　插管部位與感染率

2.3中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染與患者的活化凝血酶原時(shí)間關(guān)系凝血功能越差CVC CRI發(fā)生率越高，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染與患者的活化凝血酶原時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　活化凝血酶原時(shí)間與感染率

3討論

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染是中心靜脈置管患者常見的并發(fā)癥，導(dǎo)管留置的時(shí)間越長，發(fā)生感染的可能性越大，尤其是處于危重癥監(jiān)護(hù)病房的患者，病情嚴(yán)重，機(jī)體免疫力較低，由于大量的使用廣譜抗生素，使菌群失衡，更加容易發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染。

相關(guān)因素分析和護(hù)理對(duì)策：(1)穿刺部位的選擇：穿刺部位不同引起的CRBSI危險(xiǎn)性也有一定的差異。有資料表明，股靜脈較頸靜脈、鎖骨下靜脈感染率(4%)高達(dá)28%，頸靜脈感染率是鎖骨下靜脈感染率的2.7倍[18]。本研究中鎖骨下靜脈穿刺和股靜脈穿刺置管的發(fā)生率為21%、25%，因此在置管時(shí)應(yīng)盡量選鎖骨下靜脈，其次是頸內(nèi)靜脈，股靜脈是最后的選擇，以減少導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率。(2)留置時(shí)間：研究結(jié)果顯示，隨著置管時(shí)間的延長，感染的發(fā)生率明顯增高。Hampton等[19]發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管的留置時(shí)間長是引起導(dǎo)管相關(guān)感染的主要危險(xiǎn)因素之一，所以中心置管最好使用1周，最長不要超過2周。(3)活化凝血酶原時(shí)間：研究結(jié)果表示，凝血功能異常的感染率是凝血功能正常的2.6倍，因?yàn)槟δ苷系K，穿刺針眼處會(huì)有滲血，血液是細(xì)菌最好的培養(yǎng)基，導(dǎo)致細(xì)菌的滋生。由于局部滲血，護(hù)理人員要及時(shí)更換敷料，頻繁揭開敷料，使中心靜脈導(dǎo)管暴露在空氣中，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。

中心靜脈置管是高度侵入性操作，護(hù)理人員在預(yù)防CRBSI方面擔(dān)負(fù)著重要責(zé)任，規(guī)范的醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、無菌技術(shù)操作是預(yù)防感染的關(guān)鍵。隨著中心靜脈置管的廣泛應(yīng)用，使用過程中出現(xiàn)的問題會(huì)越來越多，對(duì)護(hù)理的要求也會(huì)越來越高，如何使CRBSI得到更好的監(jiān)控和預(yù)防仍是研究的重點(diǎn)和努力的方向。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.11.048

【中圖分類號(hào)】R 472

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)11-1751-03

(收稿日期：2015-10-15)

項(xiàng)目來源：邯鄲市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào):1328108089-6)