董彥君　代莉莉

066004　河北省秦皇島市第四醫(yī)院

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·護(hù)理研究·

網(wǎng)絡(luò)化健康教育對(duì)超聲引導(dǎo)PICC置管患者依從性、自我護(hù)理能力、健康行為及不良事件的影響

董彥君代莉莉

066004河北省秦皇島市第四醫(yī)院

【摘要】目的研究健康教育對(duì)超聲引導(dǎo)下PICC置管患者依從性、自我護(hù)理能力、健康行為及不良事件的影響。方法113例PICC置管患者隨機(jī)分為對(duì)照組(n=50)和干預(yù)組(n=63)。對(duì)照組采用常規(guī)宣教模式，干預(yù)組采用健康教育模式。觀察2組3個(gè)月依從性(正規(guī)維護(hù)、延期維護(hù)、每天自查、洗澡防護(hù)、正確活動(dòng)、恰當(dāng)使用保護(hù)套、壓迫肢體情況)，應(yīng)用自我護(hù)理能力測(cè)量量表(ESCA)和健康促進(jìn)生活方式量表(HPLP)評(píng)價(jià)2組患者置管后1、2、3個(gè)月評(píng)分。觀察2組患者健康教育后不良事件發(fā)生情況(感染、靜脈炎、血栓、滲血、導(dǎo)管脫出、堵塞和非計(jì)劃性拔管發(fā)生率)。結(jié)果干預(yù)組患者正規(guī)維護(hù)、每天自查、洗澡防護(hù)、正確活動(dòng)、使用保護(hù)套率明顯高于對(duì)照組，而延期維護(hù)、壓迫肢體率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組置管后2、3個(gè)月ESCA和HPLP評(píng)分均高于1個(gè)月，3個(gè)月評(píng)分高于2個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)組置管后1、2、3個(gè)月ESCA和HPLP評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)組感染、滲血、導(dǎo)管堵塞、非計(jì)劃性拔管發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，靜脈炎、血栓、導(dǎo)管脫出發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論對(duì)超聲引導(dǎo)下PICC置管患者進(jìn)行健康教育可以提高患者依從性，增強(qiáng)其自我護(hù)理能力，促進(jìn)健康行為的逐步形成，減少不良事件的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】健康教育；超聲檢查；導(dǎo)管插入術(shù)，中心靜脈；依從性；護(hù)理能力；健康行為；不良事件

超聲引導(dǎo)下PICC置管患者常見(jiàn)送導(dǎo)管困難、心律失常、導(dǎo)管異位、滲血、血腫、刺激神經(jīng)等并發(fā)癥，同時(shí)由于健康教育的缺位，使患者存在置管時(shí)生命體征紊亂、精神狀態(tài)欠佳、術(shù)后患者自我管理能力不足[1-3]。鄭艷等[4]對(duì)行PICC置管化療的腫瘤患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，家庭功能障礙的患者自我管理能力也較差，二者呈負(fù)相關(guān)。我國(guó)已經(jīng)步入老齡化社會(huì)，生活節(jié)奏較快，使老年患者的家庭監(jiān)護(hù)功能欠缺，且老年患者學(xué)習(xí)、認(rèn)知、記憶能力逐漸弱化，導(dǎo)致其生活質(zhì)量和自我管理能力減弱[5-7]。因此加強(qiáng)患者的健康教育，強(qiáng)化其置管前后各項(xiàng)認(rèn)知和注意事項(xiàng)，通過(guò)易于溝通的手段使患者與醫(yī)務(wù)人員交互更便捷，顯得尤為重要[8]。本研究通過(guò)健康教育對(duì)超聲引導(dǎo)下PICC置管患者依從性、自我護(hù)理能力、健康行為及不良事件進(jìn)行相關(guān)研究，探討健康教育的手段和效果，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2014年1月至2015年11月住院治療的PICC患者113例，其中男72例，女41例；年齡21～80歲，平均年齡(52±11)歲；21～49歲45例，50～69歲45例，70～80歲23例；文化程度：小學(xué)及以下47例，初中50例，高中及以上16例；疾病類型：胃癌23例、肺癌20例、結(jié)腸癌14例、乳腺癌12例、宮頸癌11例、直腸癌12例、卵巢癌8例、甲狀腺癌7例、骨髓瘤6例；穿刺靜脈：貴要靜脈78例、正中靜脈29例、頭靜脈6例?；颊唠S機(jī)分為對(duì)照組(n=50)和干預(yù)組(n=63)。對(duì)照組男31例，女19例；年齡21～80歲，平均年齡(51±12)歲；21～49歲20例，50～69歲19例，70～80歲11例；文化程度：小學(xué)及以下21例，初中22例，高中及以上7例；疾病類型：胃癌10例、肺癌9例、結(jié)腸癌6例、乳腺癌5例、宮頸癌5例、直腸癌6例、卵巢癌4例、甲狀腺癌3例、骨髓瘤2例；穿刺靜脈：貴要靜脈35例、正中靜脈13例、頭靜脈2例。干預(yù)組男41例，女22例；年齡21～80歲，平均年齡(52±10)歲；21～49歲25例，50～69歲26例，70～80歲12例；文化程度：小學(xué)及以下26例，初中28例，高中及以上9例；疾病類型：胃癌13例、肺癌11例、結(jié)腸癌8例、乳腺癌7例、宮頸癌6例、直腸癌6例、卵巢癌4例、甲狀腺癌4例、骨髓瘤4例；穿刺靜脈：貴要靜脈43例、正中靜脈16例、頭靜脈4例。2組患者性別比、平均年齡、文化程度、疾病類型、穿刺靜脈比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)組織病理、影像學(xué)確診為惡性腫瘤；②患者意識(shí)清楚，能配合診療和各種檢查；③需要反復(fù)輸注刺激性藥物；④患者外周靜脈條件差，但肘部血管良好；⑤有CVC禁忌患者；⑥患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①擬穿刺部位感染、皮損完整性受損、血管條件差者或不能固定者；②置管途徑有外傷史、放射治療史、靜脈血栓史等；③有菌血癥、敗血癥等相關(guān)感染者；④對(duì)穿刺器材過(guò)敏者；⑤有精神疾患不能配合者；⑥嚴(yán)重出血、凝血障礙者；⑦嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；⑧家屬或患者不同意置管者；⑨患者依從性差，不能完成研究者。

1.3超聲引導(dǎo)下PICC置管2組均采用改良賽丁格技術(shù)置管法(應(yīng)用巴德PICC中心靜脈導(dǎo)管，Bard Access Systems.Inc生產(chǎn)，國(guó)食藥監(jiān)械進(jìn)(字)2011第2642066號(hào))。置管步驟如下：(1)測(cè)量：患者上臂外展90°，測(cè)量穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)向下到第二肋間的距離；(2)消毒：對(duì)穿刺點(diǎn)上下20 cm進(jìn)行消毒，兩側(cè)到臂緣；(3)探頭準(zhǔn)備：由助手持超聲探頭，并涂抹一層無(wú)菌耦合劑，為超聲探頭和電纜套上無(wú)菌套袖，使用松緊帶固定套袖，隔著套袖在探頭上再涂抹一層耦合劑，根據(jù)穿刺的深度和穿刺針的粗細(xì)選擇合適的導(dǎo)針架，將導(dǎo)針架安裝到探頭上，將針尖斜面垂直于探頭，放入導(dǎo)針架，將針稍退回，使其不要超過(guò)導(dǎo)針架；(4)穿刺：將探頭垂直于目標(biāo)血管，并使其顯像于超聲儀屏幕上，將血管移至屏幕中心的圓點(diǎn)標(biāo)記上，一邊看著超聲儀屏幕，一邊用手緩慢穿刺，當(dāng)針觸到目標(biāo)血管時(shí)，可以在屏幕上看到針尖擠壓血管上臂，一旦針尖刺破血管，血管壁會(huì)恢復(fù)到原來(lái)的狀態(tài)，觀察針鞘中的回血，判斷是否準(zhǔn)確刺入靜脈而非動(dòng)脈，送鞘退針、送管置入20 cm 時(shí)請(qǐng)助手協(xié)助患者擺好體位(患者頭轉(zhuǎn)向置管一側(cè)并低頭，下頜盡力靠向肩部)，抽回血、退鞘、抽導(dǎo)絲、修剪長(zhǎng)度、連接接頭、封管、固定。

1.4方法

1.4.1對(duì)照組：采用常規(guī)宣教模式。利用宣傳展板、發(fā)放宣傳資料、開(kāi)展教育講堂等模式進(jìn)行PICC健康教育。

1.4.2干預(yù)組：采用健康教育模式。在對(duì)照組宣教基礎(chǔ)上采用以下措施進(jìn)行健康教育：①通過(guò)面對(duì)面和建立患者微信群和微信群值守制度，對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，通過(guò)實(shí)時(shí)文字或語(yǔ)音對(duì)患者存在的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)解答，對(duì)置管的適應(yīng)證、優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行闡述，緩解患者焦慮、抑郁等不良情緒，并對(duì)重點(diǎn)患者采用“一對(duì)一”模式定時(shí)詢問(wèn)其置管前、后情況。②制定簡(jiǎn)明、有針對(duì)性的宣傳資料，如置管后“三行五不準(zhǔn)”：淋浴、一般家務(wù)、手臂一般活動(dòng)可行，不準(zhǔn)泡澡、衣服袖口過(guò)緊、手臂大范圍劇烈活動(dòng)、擅自牽拉導(dǎo)管、手提重物。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行穿衣、淋浴指導(dǎo)。③微信群定期發(fā)放置管后注意要點(diǎn)，是患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)置管處有無(wú)不良反應(yīng)：穿刺部位炎性反應(yīng)、出血、分泌物、手臂腫脹、導(dǎo)管漏液、脫出等情況，并對(duì)危險(xiǎn)項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)標(biāo)注。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1依從性：觀察2組患者健康教育3個(gè)月依從性：正規(guī)維護(hù)(有資質(zhì)的正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行維護(hù))、延期維護(hù)、每天自查(觀察有無(wú)滲液、腫脹、條索出現(xiàn)、導(dǎo)管堵塞等情況)、洗澡防護(hù)、正確活動(dòng)(不能劇烈活動(dòng)置管肢體)、恰當(dāng)使用保護(hù)套、壓迫肢體(睡眠、輸液等長(zhǎng)時(shí)間壓迫置管肢體)情況。

1.5.2自我護(hù)理能力：應(yīng)用自我護(hù)理能力測(cè)量量表(ESCA)評(píng)價(jià)患者置管后1、2、3個(gè)月評(píng)分。

1.5.3健康行為：應(yīng)用健康促進(jìn)生活方式量表(HPLP)評(píng)價(jià)2組置管后1、2、3個(gè)月后HPLP評(píng)分。

1.5.4不良事件：觀察2組患者健康教育后不良事件發(fā)生情況：感染、靜脈炎、血栓、滲血、導(dǎo)管脫出、堵塞和非計(jì)劃性拔管發(fā)生率。

2結(jié)果

2.12組患者依從性比較干預(yù)組患者正規(guī)維護(hù)、每天自查、洗澡防護(hù)、正確活動(dòng)、使用保護(hù)套率明顯高于對(duì)照組，而延期維護(hù)、壓迫肢體率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者依從性比較　例(%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.22組患者置管后1、2、3個(gè)月ESCA和HPLP評(píng)分比較2組置管后2、3個(gè)月ESCA和HPLP評(píng)分均高于1個(gè)月，3個(gè)月評(píng)分高于2個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)組置管后1、2、3個(gè)月ESCA和HPLP評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.32組不良事件發(fā)生率比較干預(yù)組感染、滲血、導(dǎo)管堵塞、非計(jì)劃性拔管發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，靜脈炎、血栓、導(dǎo)管脫出發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2　2組患者置管后1、2、3個(gè)月ESCA和HPLP評(píng)分比較　分，

注：與1個(gè)月比較，*P<0.05；與2個(gè)月比較，#P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

表3　2組不良事件發(fā)生率比較　例(%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3討論

超聲引導(dǎo)下PICC置管效果明確，但患者帶管時(shí)間長(zhǎng)，很多患者需要帶管出院，因此對(duì)患者健康教育的內(nèi)容、方法等至關(guān)重要。國(guó)內(nèi)多數(shù)研究停留在院內(nèi)健康教育，對(duì)患者置管后進(jìn)行評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)可以顯著減少患者置管后并發(fā)癥、降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率、增加患者PICC置管防護(hù)的相關(guān)知識(shí)、改善治療期間生活質(zhì)量[9-11]。但患者帶管出院后，易產(chǎn)生心理松懈，依從性差，導(dǎo)致出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生。張勤[11]對(duì)PICC帶管出院患者進(jìn)行健康教育發(fā)現(xiàn)患者對(duì)置管并發(fā)癥、生活鍛煉注意事項(xiàng)、如何自查異常情況等較為關(guān)心。因此如何在院內(nèi)強(qiáng)化、院外延伸健康教育至關(guān)重要。

既往研究中，多采用電話隨訪對(duì)置管患者進(jìn)行健康教育，在并發(fā)癥、患者滿意度、遵醫(yī)行為等方面取得了滿意效果[12-14]。徐軍霞等[15]采用艾賓浩斯遺忘理論進(jìn)行健康教育，也取得了良好的臨床效果。但臨床工作中發(fā)現(xiàn)，由于患者數(shù)量多、電話接聽(tīng)不及時(shí)、存在共性問(wèn)題等，使醫(yī)務(wù)人員在隨訪中存在同一問(wèn)題重復(fù)性回答、工作量繁重、隨訪者不能及時(shí)聯(lián)系的弊端。我院采用院內(nèi)面對(duì)面，院外“微信群”的方式進(jìn)行溝通交流，同時(shí)在網(wǎng)絡(luò)上可以針對(duì)共性問(wèn)題統(tǒng)一解答，同時(shí)具有信息時(shí)效性長(zhǎng)、對(duì)涉及隱私問(wèn)題可以一對(duì)一解答、病友相互溝通交流等優(yōu)勢(shì)。趙潔等[16]采用微信群對(duì)帶管出院患者進(jìn)行知識(shí)宣教，使患者自護(hù)知識(shí)知曉了解、宣教工作滿意度等均有顯著提高。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者正規(guī)維護(hù)、每天自查、洗澡防護(hù)、正確活動(dòng)、使用保護(hù)套率明顯高于對(duì)照組，而延期維護(hù)、壓迫肢體率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組置管后2、3個(gè)月ESCA和HPLP評(píng)分均高于1個(gè)月，3個(gè)月評(píng)分高于2個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)組置管后1、2、3個(gè)月ESCA和HPLP評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這與魯華等[17]研究結(jié)果相近。干預(yù)組感染、滲血、導(dǎo)管堵塞、非計(jì)劃性拔管發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，靜脈炎、血栓、導(dǎo)管脫出發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這與王松峰等[18]研究結(jié)果有所不同，可能是與患者選取例數(shù)有關(guān)。

綜上所述，對(duì)超聲引導(dǎo)下PICC置管患者進(jìn)行健康教育可以提高患者依從性，增強(qiáng)其自我護(hù)理能力，促進(jìn)健康行為的逐步形成，減少不良事件的發(fā)生。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.11.046

【中圖分類號(hào)】R 472

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)11-1745-03

(收稿日期：2015-11-22)