李艷梅

摘要：目的 控制硬式內(nèi)鏡器械的清洗、消毒、滅菌過程， 提高工作質(zhì)量。方法 運用精細化管理，不斷改進硬式內(nèi)鏡器械管理中存在的問題。結(jié)果 精細化管理對硬式內(nèi)鏡器械清洗、消毒、滅菌質(zhì)量的提高有促進作用。結(jié)論 精細化管理是確保硬式內(nèi)鏡器械的清洗、消毒、滅菌質(zhì)量、延長器械的使用壽命，預防醫(yī)院感染的一種有效方法。

關(guān)鍵詞：精細化管理；硬式內(nèi)鏡器械；應用

精細化管理是源于發(fā)達國家的一種企業(yè)管理理念，它是社會分工的精細化，以及服務質(zhì)量的精細化對現(xiàn)代管理的必然要求[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展和醫(yī)學內(nèi)鏡的不斷更新，腔鏡手術(shù)已逐步廣泛應用于臨床工作，特別是硬式內(nèi)鏡在外科手術(shù)中發(fā)揮著重要作用。因硬式內(nèi)鏡價格昂貴，結(jié)構(gòu)復雜、功能精細，清洗流程復雜，其消毒滅菌要求較普通手術(shù)器械難度大。為確保硬式內(nèi)鏡手術(shù)器械的消毒供應質(zhì)量，預防醫(yī)院感染，我科于2010年11月接管硬式內(nèi)鏡器械的清洗、消毒、包裝、滅菌等一系列消毒供應工作。在長期的工作當中我科依照精細化管理的原理和方法，針對硬式內(nèi)鏡器械的特點，在常規(guī)的規(guī)范化管理的基礎(chǔ)上對硬式內(nèi)鏡器械進行精細化管理，側(cè)重在細節(jié)方面發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，制定了一系列硬式內(nèi)鏡器械管理程序，注重細節(jié)，環(huán)環(huán)相扣，對各環(huán)節(jié)實施全方位監(jiān)管， 取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下：

1 硬式內(nèi)鏡器械的特點

1.1硬式內(nèi)鏡器械結(jié)構(gòu)復雜，專業(yè)性強，工作人員普遍缺乏相關(guān)專業(yè)知識。

1.2硬式內(nèi)鏡器械較普通手術(shù)器械精密，活動關(guān)節(jié)多和管腔細小，器械清洗難度大，若長期清洗不徹底，容易形成生物膜。當生物膜積累到一定厚度，消毒及滅菌因子均難以殺滅包裹于其中的細菌，造成清洗和消毒、滅菌的失敗。

1.3構(gòu)成器械的材質(zhì)種類繁多，不同生產(chǎn)廠家的器械對于清洗及滅菌方式的選擇要求不一。

1.4價格昂貴、易損、易碎，包裝、運輸要求高。

1.5功能精細，檢查保養(yǎng)專業(yè)性強。若長期不注重保養(yǎng)，會使關(guān)節(jié)失去靈活性， 影響器械的正常功能， 從而縮短器械的使用壽命。

1.6內(nèi)腔鏡器械屬于精密貴重器材范疇， 因其價格昂貴， 醫(yī)院購進數(shù)量有限，客觀上存在一定的供需矛盾， 連臺手術(shù)時因時間緊迫給腔鏡器械的規(guī)范清洗、保養(yǎng)增加了一定的難度 。

2根據(jù)上述特點，實施精細化管理

2.1人員培訓 鑒于硬式內(nèi)鏡、器械及附件的特殊性，供應室工作人員普遍缺乏相關(guān)專業(yè)知識。固定任用1～2名高年資、經(jīng)驗豐富并具有高度責任心的護士進行專業(yè)培訓，包括到手術(shù)室跟臺見習各種腔鏡手術(shù)，了解各種硬式內(nèi)鏡器械及附件的用途、使用方法，并邀請廠家工程師現(xiàn)場培訓[2]，重點培訓硬式內(nèi)鏡的結(jié)構(gòu)、拆洗及安裝方法、維護保養(yǎng)知識、清洗、滅菌流程和質(zhì)量控制方法等，制作腔鏡器械使用手冊。每件腔鏡器械的組成零件、拆卸安裝方法、清洗流程及檢測方法、滅菌要求等均做文字及圖片的詳細說明。

2.2流程控制

2.2.1細化交接制度 內(nèi)鏡器械自身有許多閥門、關(guān)節(jié)，在使用及運輸過程中容易脫落，要求工作人員在清點時加倍細心，對器械的零部件進行仔細清點，器械零件應齊全無丟失，每件器械應結(jié)構(gòu)完整，檢查導光束表面及接口處是否有破損，檢查光學目鏡鏡體是否完整無損壞，觀察鏡面是否有裂痕。清點過程中發(fā)現(xiàn)零部件丟失或功能損壞等問題，均應第一時間電話通知手術(shù)室，查明原因。

2.2.2加強預處理 腔鏡器械管腔細長，污垢和殘留物一旦干結(jié)，就會比濕潤的時候更難以去除，這些污垢和殘留物也會損壞器械的保護層，加速腐蝕速度。手術(shù)結(jié)束，器械護士應立即將手術(shù)中使用的腔鏡器械拆卸至最小化，在流動水下進行反復沖洗，并通知供應室工作人員將器械取走進行及時處理。

2.2.3清洗流程控制 ①配置專業(yè)清洗工具 內(nèi)腔鏡器械精密且結(jié)構(gòu)復雜，普通清洗工具難以到達細小的管腔壁及關(guān)節(jié)縫隙、齒槽等部位，必須配置專業(yè)清洗工具，需根據(jù)器械管腔的大小， 選擇合適的試管毛刷清潔器械的軸節(jié)部、彎曲部及管腔內(nèi)表面。②清洗人員相對固定 進行滅菌前徹底清洗尤為重要。清洗器械的人員經(jīng)過專門培訓后上崗，掌握正確的清洗流程，能根據(jù)物品材料、結(jié)構(gòu)、污染程度進行分類清洗，有利于延長器械的使用壽命。避免不熟悉器械性能造成器械損壞或拆卸不徹底，使血液在器械的腔隙里沉積。導光束、電凝線、光學目鏡、精密的穿刺針、帶有陶瓷材料的鞘等，不能用超聲清洗機進行清洗，以免損傷其完整性[3]。電切環(huán)、超聲刀等經(jīng)過電凝燒灼后容易留下難清理的頑垢， 需要采用刮、擦等清洗方式，清洗時需動作輕柔，避免造成銳器的損傷。光學目鏡手工清洗時要輕拿輕放，防止滑落，導光束及連接線在擦洗時避免用力拉拽，否則造成導絲外露，影響正常使用。腔鏡器械的手柄與功能端的連接部細長容易折損，操作時要注意保護功能端。光學目鏡的鏡面使用75%的酒精進行清潔，不能使用純酒精（95%以上），以免造成鏡面損壞。③配置專業(yè)裝載器具 器械拆卸后，小的精密器械附件經(jīng)超聲后容易松動、漏出，應放在專用的精密籃筐內(nèi)進行超聲清洗，避免丟失。

2.2.4檢查、保養(yǎng)包裝 器械清洗后由專人負責對器械性能嚴格檢查、保養(yǎng)，確保再次使用時的器械功能完好①將清洗后的器械按要求組裝好，器械關(guān)節(jié)打開至最大， 依次檢查咬合面、關(guān)節(jié)重疊處。管腔器械可使用白紗布檢測法：未干燥的情況下，用高壓氣槍將管腔內(nèi)的水吹向四層潔凈的白色紗布上，白紗布上有污染雜質(zhì)呈黃褐色或有血跡等， 則說明器械管腔清洗不合格。②檢查光學目鏡軸桿有無凹陷或刮傷，軸桿是否平直；檢查鏡頭成像質(zhì)量，將鏡頭對準參照物緩慢旋轉(zhuǎn)360°進行目測，若圖像不清晰，用放大鏡仔細檢查鏡面有無裂痕、劃痕或碎屑，有弧影但視野清晰表明內(nèi)鏡外殼上有凹痕；若物鏡上有霧，表明密封端有泄露，應聯(lián)系生產(chǎn)廠家進行維修。③檢查導光束，將其一端對準室內(nèi)光源，在另一端上下移動大拇指，檢查有無漏光區(qū)，光區(qū)灰影表明纖維斷裂，若灰影部分超過2/3，便會影響手術(shù)視野，應進行維修或更換。④檢查器械及附件，對內(nèi)鏡器械的可活動節(jié)點、軸節(jié)、螺帽、閥門等處加潤滑油，保證器械的靈活度，組裝后的器械關(guān)節(jié)及固定處的鉚釘、螺絲等應齊全、正常緊固，關(guān)閉操作鉗鉗端時應閉合完全。剪刀、穿刺器應鋒利、無卷刃，穿刺器管腔通暢。裝配內(nèi)鏡器械時，插入或退出器械通道時必須處于基本平直的位置。光學目鏡宜放置于專用帶蓋、帶卡槽的器械盒內(nèi)進行單獨包裝。⑤包裝過程中，光學目鏡拿起或放下時，應用雙手互托，禁用手觸摸鏡面，保持鏡面清晰度。導光束及攝像連接線保持大弧度盤繞，直徑大于10 cm，無銳角，以免造成光學纖維斷裂。鋒利的器械如穿刺針、剪類、穿刺器等，應采用固定架、保護墊或保護封帽進行保護。盒內(nèi)器械封裝前須做到兩人查對[4]。滅菌前所有的空腔、閥門應打開，避免由于壓力改變對器械造成不必要的損傷，保證滅菌介質(zhì)的穿透。

2.2.5滅菌方式選擇原則 根據(jù)硬式內(nèi)鏡、器械及附件的材質(zhì)，嚴格按照生產(chǎn)廠家提供的說明書及滅菌建議選擇滅菌方式及滅菌參數(shù)，不應超過滅菌建議所規(guī)定的溫度和時間，否則會對器械產(chǎn)生較大損傷，硬式內(nèi)鏡不可隨意更換滅菌方式。不論選擇何種滅菌方式，滅菌前必須保證器械的充分干燥，光學目鏡鏡面宜使用專業(yè)鏡頭紙擦拭；導光束、連接線使用清潔的低纖維絮擦布；管腔類器械使用壓力氣槍進行徹底干燥，注意保證氣槍的干燥時間。

2.2.6運輸中的注意事項 硬式內(nèi)鏡、器械價格昂貴、易損、易碎，轉(zhuǎn)運過程中要輕拿輕放，不可受壓，裝車時放在最上層，位置相對固定，使用帶卡槽的專用盒或器械保護盒墊，避免運輸途中發(fā)生撞擊，對于易忽視的小部件制作成溫馨提示，粘貼于包裝盒表面，隨時提醒工作人員正確執(zhí)行操作[5]。

2.3質(zhì)量監(jiān)督 成立質(zhì)量控制小組，定期對內(nèi)鏡器械的清洗、消毒、檢查包裝及滅菌等進行質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)問題及時分析原因，采取措施，根據(jù)需要對流程進行持續(xù)的質(zhì)量改進，，使各項工作制度得到進一步的完善。

2.4加強科室溝通 與手術(shù)室進行溝通，爭取合理安排腔鏡手術(shù)時間，為內(nèi)鏡器械的清洗、保養(yǎng)爭取足夠的時間。對不經(jīng)常使用的特殊內(nèi)鏡器械采取單獨小包裝消毒滅菌[6]。既保證手術(shù)特殊需要，又可避免重復消毒滅菌對器械造成的損傷。

3結(jié)果

3.1規(guī)范的專業(yè)培訓是精細化管理的基礎(chǔ)，通過對理論知識與實踐技能的不斷強化訓練，建立，使全體護士熟練掌握各項工作流程和工作制度，專業(yè)技能得到進一步提高。

3.2降低感染率 精細化管理 使器械清洗徹底、保養(yǎng)到位， 從而保證了良好的滅菌效果，減少患者術(shù)后感染的發(fā)生，有效降低感染率。

3.3減少損耗、提高經(jīng)濟效益 專業(yè)人員對腔鏡手術(shù)器械實施規(guī)范的清洗保養(yǎng)、消毒及滅菌， 保證了器械的最佳使用性能，從而最大程度地延長了器械的使用壽命， 減少不必要的損耗，為醫(yī)院增加了經(jīng)濟效益。

4結(jié)論

預防和控制感染是供應室管理工作中的重要環(huán)節(jié)， 而硬式內(nèi)鏡器械的質(zhì)量管理更是重中之重，內(nèi)鏡器械的消毒滅菌質(zhì)量及功能完好性直接關(guān)系到腔鏡手術(shù)的順利進行及患者的生命安全，通過運用精細化管理原理，加強各級人員培訓，重視腔鏡手術(shù)器械的清洗保養(yǎng)， 嚴格規(guī)范各項流程及制度，使器械處于良好的工作狀態(tài)，確保器械滅菌達標，從而降低院內(nèi)感染風險，確保手術(shù)的順利進行。

參考文獻：

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編輯/申磊