王欣 王開平

摘要：從醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機構兩個方面探討二者之間存在的問題，提出合理化建議。通過對醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機構現(xiàn)狀進行分析，發(fā)現(xiàn)存在溝通協(xié)調(diào)不到位，政策導向不明晰，信息系統(tǒng)接口需要優(yōu)化等問題，結合二者利益訴求點，提出醫(yī)院運作流程加入客戶關系管理，病歷病案管理規(guī)范化，付費模式轉變，以期達到二者之間關系良好的轉歸。

關鍵詞：醫(yī)院管理；醫(yī)保機構；關系

在市場化為主導的醫(yī)療市場中，患者和醫(yī)院（即醫(yī)療服務的提供者）是一種純粹的市場關系，隨著政府職能的擴張，公眾對政府的預期也越來越高，于是政府辦醫(yī)院進行補貼，引入第三方支付的方式悄然興起，這些改變所帶來的是服務的利用者價格敏感性減弱，諸如刺激了醫(yī)療需求、導致醫(yī)療費用的快速上漲、患者費用意識差、醫(yī)患聯(lián)合騙保的行為以及醫(yī)院利用醫(yī)保機構支付方式的漏洞，謀取利益。本文試圖從醫(yī)院與醫(yī)保機構關系入手，探討論證如何從醫(yī)院管理角度出發(fā)較好的處理與醫(yī)保機構的關系。

1 醫(yī)保機構和定點醫(yī)院的關系概述

醫(yī)院和醫(yī)保機構，共同構筑我國醫(yī)療市場網(wǎng)絡化格局的基礎，醫(yī)院提供服務，醫(yī)保機構對患者和醫(yī)院進行補貼，提供財力上的支援。二者最終目的是達成維護人民健康的目的，不管什么樣的醫(yī)保制度設計，以及醫(yī)院運作模式，其根本目的在于此。只有良好的制度，以及科學合理的流程，人文關懷的管理理念才能最終促進二者關系的健康發(fā)展，最終推動整個醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。

1.1醫(yī)保機構對醫(yī)療市場的影響 隨著第三方的出現(xiàn)，以及利益關系的調(diào)整，醫(yī)保機構對患者及醫(yī)院有一定的價格補貼，二者對價格的感知不如先前敏感，由于利益關系等多種混雜因素，患者及醫(yī)院費用意識不強。醫(yī)患保三方形成非零和博弈的局面形成。

1.1.1醫(yī)保機構對醫(yī)院發(fā)展方向起著引導作用，由于多種付費制度以及醫(yī)保機構對醫(yī)院成本核算進行審查，督促醫(yī)院調(diào)整服務方向，特別是在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務方面，醫(yī)療費用得到一定的補償，緩解了“看病難，看病貴”的局面。

1.1.2醫(yī)保機構良性的制度設計，給居民提供了又一道安全防護網(wǎng)，減輕了患者看病就醫(yī)時，心理負擔。

1.2醫(yī)保機構和定點醫(yī)院關系 醫(yī)保機構對定點醫(yī)院進行補貼，對醫(yī)院行為起到一定的約束和控制作用，醫(yī)保機構需要醫(yī)院支持配合，醫(yī)院是醫(yī)療市場參與的重要主體，擁有諸多優(yōu)勢，因此醫(yī)保關系的改善最終的落腳點在醫(yī)院。

醫(yī)院設立目的及宗旨，以及醫(yī)院內(nèi)部的相關職能部門的設立都在一定程度上體現(xiàn)管理者的理念和醫(yī)院潛在倫理價值觀。醫(yī)院和醫(yī)保機構的關系不僅在目標、功能的一致性上有所體現(xiàn)，而且醫(yī)院職能和醫(yī)保機構的功能上也有所突顯，從大的方面來談是維護公民健康，從具體的職能來看，醫(yī)院無論是從預防、保健、康復、公共衛(wèi)生等這些具體功能上來看體現(xiàn)的是醫(yī)院承擔社會責任的使命。

2 定點醫(yī)院和醫(yī)保機構關系中，二者存在的困境

醫(yī)院和醫(yī)保機構之所以會存在分歧，在于醫(yī)保機構控制費用，設計出一系列的支付制度，而定點醫(yī)院作為具有一定公益性質(zhì)的市場參與主體，有著趨利性的傾向，特別是在醫(yī)療市場中占據(jù)主導地位的醫(yī)院，利用充分的信息資源獲取利益。

經(jīng)濟發(fā)展水平的提升會促進醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，但并不是正相關關系。但就其醫(yī)院經(jīng)營模式存在著諸如醫(yī)生薪酬待遇較低、公立醫(yī)院性質(zhì)界定模糊（主要指實際運行方式，特別是在醫(yī)院利潤的處理上）、及醫(yī)院人才招聘制度上存在通病、及醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督及績效評價現(xiàn)實中存在一些由于信息不對稱所帶來的技術性問題，醫(yī)療機構既是影響規(guī)則的制定者相關主體也是參與者，特別是公立醫(yī)院相關利益團體對政策出臺影響較大，所以一些根本性的措施目前衛(wèi)生政策的制定者也明白知曉衛(wèi)生政策也只能通過漸進的方式，不能一步到位[1]，因此就帶來了諸如政策定位較為模糊，改革方向不明確等問題。

3 如何解決目前面臨困境

在明白雙方的立場的基礎上，未來改革方向也基本上明確，具體措施及政策出臺卻舉步維艱，其中有現(xiàn)實無法預料的因素[2]。醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營能夠解決好現(xiàn)階段問題，醫(yī)院和醫(yī)保機構所引發(fā)的矛盾，在一定程度上是可以解決的，在很大程度上，醫(yī)院與醫(yī)保機構發(fā)生沖突是由于醫(yī)院內(nèi)部多方利益角逐的結果，而且醫(yī)院在醫(yī)療市場中占有絕對的主導地位，解決好醫(yī)院問題，醫(yī)保機構和醫(yī)院關系能夠可持續(xù)朝著良性方向發(fā)展。

3.1運作流程體現(xiàn)CRM 就醫(yī)院這一微觀主體，首先在一些流程設計上也應該樹立醫(yī)院的服務宗旨是以患者為中心。同時醫(yī)療管理（包括醫(yī)療質(zhì)量管理）是醫(yī)院管理的重心，是整個醫(yī)院管理模式設計的核心環(huán)節(jié)，衛(wèi)生部提出的臨床路徑雖然提法有所不同，但就其深層次含義包括了醫(yī)院運作流程。

醫(yī)院應該積極引入客戶關系管理（CRM），醫(yī)院應該進行①客戶分析；②實施對客戶的承諾；③與客戶交流信息；④取得良好的關系留住客戶；⑤客戶反饋管理。顧客（患者）滿意度的提升，一方面有助于醫(yī)患雙方關系的改善，另一方面，因其對顧客有效需求得以滿足，對于醫(yī)保付費方成本得到有效控制，促進醫(yī)患保三者關系的良性循環(huán)。

3.2醫(yī)師結構及病例規(guī)范操作 我國在醫(yī)生等級結構上實行的是三級醫(yī)師負責制，是一種參謀式的結構，這明顯和國外的兩級負責制有所區(qū)別，在管理層級及管理幅度上的設計的不同，帶來的效力明顯不同，特別是在信息傳遞方面，對臨床快捷治理有影響，責任認定方面存在很大缺陷，朝著扁平化方向發(fā)展是未來醫(yī)院發(fā)展的方向。

因此，責任制的完善，組織結構的再設計，逐步朝向兩級結構發(fā)展，這樣的結構不僅使主任醫(yī)師擁有決策人事權，而且還能對高級醫(yī)生進行考核量化，這樣帶來的是醫(yī)生責任感的增強。

3.3技術操作規(guī)范技術鑒定及醫(yī)療評估 醫(yī)院工作兼有知識密集型和勞動密集型的雙重特點，而作為醫(yī)院管理的中心環(huán)節(jié)——醫(yī)療服務屬于技術密集型行業(yè)，特別是在醫(yī)療評估方面，定點醫(yī)院有著得天獨厚的優(yōu)勢，在發(fā)生醫(yī)患糾紛時，技術資格鑒定方面，醫(yī)院占據(jù)著主導地位。因此，論證模式的轉變（即從患者舉證到醫(yī)院舉證的轉變）是有利于我國醫(yī)院處理醫(yī)患矛盾關系的重要舉措，特別是在患者相對處于弱勢的前提下，同時外部監(jiān)督技術團隊機制的建立也是有必要的。

3.4結算體制（付費制度） 國外的醫(yī)療結算體制的設計也減少了醫(yī)院和患者緊張的關系，部分發(fā)達國家患者看病費用由醫(yī)保進行賠付，患者和醫(yī)保機構進行核算，大大減少了因病情延誤而導致患者生命安全，我國目前很大程度上是預付制，即患者入院需繳納一定的現(xiàn)金，特別是患者在入院初期醫(yī)療開銷較大，進入康復期后用藥方面及檢查服務費用會有所下降，因此這個時候，患者應該進入康復醫(yī)院，而不應該占據(jù)著醫(yī)療資源，以至于造成不必要的浪費，特別在我國公費醫(yī)療存在的前提下，在體制的規(guī)定下，醫(yī)療資源存在著嚴重的浪費現(xiàn)象。因此醫(yī)療保障在設計方面應該體現(xiàn)公平，逐步取消特權階級的待遇。

運用標準化手段，制定一套詳細完整的醫(yī)保及醫(yī)院運作流程規(guī)范，結合信息技術，建立起醫(yī)院和醫(yī)保機構的網(wǎng)絡化工程，特別在接口處，更是應該完善醫(yī)院與醫(yī)保機構的銜接關系。

4 結論

從系統(tǒng)論的觀點來看，制度的變革離不開外部環(huán)境的支持，是相關要素整合達成最佳的過程，因此醫(yī)保機構和定點醫(yī)院在優(yōu)化整合關系時，注重外部環(huán)境的支持，特別是政府政策的支持，同時做好調(diào)查民意及政策宣傳等工作，特別是提高參保居民對醫(yī)保范圍條例和指導目錄的知曉率。在結合醫(yī)院內(nèi)部關系的調(diào)整，發(fā)揮醫(yī)保機構的監(jiān)督管理工作，尋求醫(yī)患保三方利益的均衡點，結合國外醫(yī)院管理及醫(yī)保機構工作的相關經(jīng)驗，努力開創(chuàng)我國醫(yī)療保險市場的新格局，達到醫(yī)療市場的良性可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻：

[1]董軍，李小華.我國醫(yī)院管理應積極導入CRM[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2004，20（02）.

[2]邵偉彪，章嵐嵐.基本醫(yī)療保險機構與定點醫(yī)院的關系探討[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2004，23（03）.

編輯/羅茗柯