程麗娟，景月娟，李元紅

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持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)糖尿病腎病血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)效果觀察

程麗娟，景月娟，李元紅

Observation on maintenance effect of continuous quality improvement for arteriovenous fistula in hemodialysis patients with diabetic nephropathy

Cheng Lijuan,Jing Yuejuan,Li Yuanhong

(Second Hospital of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

摘要：[目的]探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)對(duì)終末期糖尿病腎病維持性血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)的效果。[方法]選擇2014年1月—2015年1月行規(guī)律性血液透析的終末期糖尿病腎病病人49例，以中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)為指導(dǎo)，應(yīng)用CQI的PDCA四步法，對(duì)病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行質(zhì)量管理，比較持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后二次穿刺、滲血、血腫、血流量不足發(fā)生率以及病人滿意度。[結(jié)果]通過CQI，二次穿刺、滲血、血腫、血流量不足率均有明顯下降(P<0.05或P<0.01)，病人滿意度顯著提高(P<0.05)。[結(jié)論]CQI有助于降低終末期糖尿病腎病病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；糖尿病腎??；血液透析；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；并發(fā)癥

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析病人重要的血管通路，良好的血管通路是保證終末期糖尿病腎病病人血液透析順利進(jìn)行和充分透析的前提。然而，由于合并微血管和周圍神經(jīng)病變，與非糖尿病病人相比，糖尿病血液透析病人血管通路的維護(hù)更為困難。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continues quality improvement，CQI)通過動(dòng)員全科人員參與計(jì)劃設(shè)計(jì)并實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)流程，在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制[1]。本次研究針對(duì)終末期糖尿病腎病血液透析病人血管通路的維護(hù)實(shí)施CQI管理模式，延長(zhǎng)血管通路使用壽命，提高透析質(zhì)量和護(hù)理品質(zhì)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取我院血液凈化室2014年1月—2015年1月行規(guī)律性血液透析的終末期糖尿病腎病病人49例，男38例，女11例，均為2型糖尿病，年齡39歲～71歲。研究對(duì)象均為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。知情并同意此次研究。

1.2CQI流程

1.2.1CQI團(tuán)隊(duì)建立及工作團(tuán)隊(duì)成員：血液凈化室全體護(hù)士。每名護(hù)士管理4例或5例病人，每次透析追蹤病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺情況，觀察有無二次穿刺、滲血、血腫、血流量不足。觀察時(shí)間為3個(gè)月，比較實(shí)施CQI管理前后上述指標(biāo)的變化情況。

1.2.2計(jì)劃階段全體成員學(xué)習(xí)“中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)”，共同設(shè)計(jì)糖尿病腎病病人血管通路管理方法。

1.2.3實(shí)施階段

1.2.3.1成立血管通路維護(hù)小組根據(jù)工作年限、學(xué)歷、職稱將護(hù)理人員分層，其中N1為工作5年以下，?？茖W(xué)歷護(hù)士； N2為工作5年以上，專科或本科學(xué)歷護(hù)師；N3為工作10年以上，本科學(xué)歷主管護(hù)師；N4為工作20年以上，本科學(xué)歷主管護(hù)師。此外，科室護(hù)士長(zhǎng)將護(hù)士根據(jù)其層級(jí)、培訓(xùn)與考核成績(jī)、工作經(jīng)驗(yàn)與特殊能力等進(jìn)行分組，成立糖尿病病人血管通路維護(hù)小組，共設(shè)3組，各組設(shè)組長(zhǎng)1名，組員3名。

1.2.3.2血管通路評(píng)估成立血管通路維護(hù)小組后對(duì)糖尿病病人血管通路進(jìn)行評(píng)估。Ⅰ級(jí)：血管固定，粗直，彈性好，無硬結(jié)，血流量可達(dá)600 mL/min；Ⅱ級(jí)：血管略凸出，觸摸時(shí)血管滑動(dòng)，無彈性，血流量500 mL/min～600 mL/min；Ⅲ級(jí)：血管不充盈，隱約可觸摸，部分血管壁變硬，血流量小于500 mL/min。

1.2.3.3血管通路維護(hù)糖尿病腎病透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺初次穿刺必須由組長(zhǎng)評(píng)估后再行穿刺，拔針按壓時(shí)需有組長(zhǎng)在旁指導(dǎo)；Ⅲ級(jí)血管每次穿刺前由組長(zhǎng)評(píng)估；Ⅱ級(jí)血管每穿刺5次重新評(píng)估1次；Ⅰ級(jí)血管每穿刺10次重新評(píng)估1次。

1.2.4檢驗(yàn)階段每月對(duì)糖尿病病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺情況進(jìn)行總結(jié)，對(duì)二次穿刺、滲血、腫脹、血流量不足(血流量<200 mL/min[2])等問題逐一分析，探討解決方案。記錄每次病人進(jìn)行血液透析時(shí)一次穿刺成功與否、滲血與否、血腫與否、血流量不足與否以及病人滿意度。病人滿意度的調(diào)查采用問卷方式，每次透析結(jié)束后，由病人自行填寫于透析記錄單上。于3個(gè)月后進(jìn)行各個(gè)因素的比較。

1.2.5應(yīng)用階段通過持續(xù)實(shí)踐，糖尿病病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺得到切實(shí)維護(hù)。二次穿刺、血流量不足、滲血發(fā)生率均大大減少。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案可在血液凈化室長(zhǎng)期應(yīng)用。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施前后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥發(fā)生率比較(見表1)

表1　持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥發(fā)生率比較　例次(%)

2.2持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后病人對(duì)臨床工作滿意度比較(見表2)

表2　持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后病人對(duì)護(hù)理人員工作滿意度比較　例次(%)

3討論

糖尿病腎病已成為我國(guó)終末期腎衰竭的第二大病因，部分西方國(guó)家血液透析病人中超過一半的病人為糖尿病腎病[3]。血液透析是糖尿病腎病終末期腎衰竭病人維持生命的重要方法，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血液透析血管通路具有長(zhǎng)期通暢率高、感染率低等特點(diǎn)，對(duì)終末期腎病病人的生存至關(guān)重要。CQI重在動(dòng)員全體成員參與質(zhì)量提高的各個(gè)環(huán)節(jié),建立一支CQI工作團(tuán)隊(duì)，是完成CQI任務(wù)的關(guān)鍵[4]。團(tuán)隊(duì)的建設(shè)雖沒有固定模式，但其原則必須是使科室管理者和全體護(hù)理人員都能夠把自身價(jià)值的實(shí)現(xiàn)和提高護(hù)理質(zhì)量，與幫助病人更好地進(jìn)行透析這樣的目的聯(lián)合在一起。本次研究中，采用護(hù)理人員分層次分組、病人血管通路分等級(jí)，一改傳統(tǒng)按床位分配病人，充分體現(xiàn)了不同層級(jí)護(hù)士?jī)r(jià)值，同時(shí)有效減少了因穿刺為病人帶來的并發(fā)癥，從而更好地保護(hù)糖尿病病人血管通路。運(yùn)用CQI，能更多地發(fā)現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn)中的問題。在臨床工作中，堅(jiān)持每月對(duì)糖尿病腎病病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥進(jìn)行一次匯總和分析，并結(jié)合統(tǒng)計(jì)分析，使整個(gè)團(tuán)隊(duì)充分了解存在的問題，并且階段性地評(píng)價(jià)措施的有效性。本次研究發(fā)現(xiàn)，血流量不足和二次穿刺是糖尿病腎病病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理的難點(diǎn)。其可能的原因是糖尿病病人血管內(nèi)膜增生、狹窄程度較非糖尿病病人更為顯著[5]。本研究通過成立血管通路小組，共同選擇合理的穿刺點(diǎn)，制定科學(xué)的穿刺方案，大大減少了內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，提高了病人的滿意度。

參考文獻(xiàn)：

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[2]中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心管理分會(huì)血液凈化通路學(xué)組.中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)(第1版)[J].中國(guó)血液凈化，2014,13(8):549-558.

[3]郝詠梅,韓立榮.糖尿病腎病血液透析血管通路并發(fā)癥27例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2012,18(13):72-73.

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(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-09-09；修回日期：2016-01-15)

中圖分類號(hào)：R473.58

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.11.037

文章編號(hào)：1009-6493(2016)04B-1390-03

作者簡(jiǎn)介程麗娟，副主任護(hù)師，本科，單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院；景月娟、 李元紅單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院。