李少玲，魏麗麗，宋　蕾，張曉云，谷如婷，邢淑云

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三級甲等綜合醫(yī)院住院病人護(hù)理服務(wù)體驗及需求的質(zhì)性研究

李少玲，魏麗麗，宋蕾，張曉云，谷如婷，邢淑云

Qualitative study on needs and practice of nursing service in inpatients in third grade A general hospitals

Li Shaoling，Wei Lili,Song Lei,et al(Nursing College of Qingdao University,Shandong 266000 China)

摘要：[目的]探討三級甲等綜合醫(yī)院住院病人護(hù)理服務(wù)體驗及需求。[方法]對17例住院病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，應(yīng)用現(xiàn)象學(xué)的分析方法及Nvivo 8．0中文版軟件輔助分析資料。[結(jié)果]三級甲等綜合醫(yī)院住院病人護(hù)理服務(wù)體驗及需求可歸納為：住院環(huán)境、護(hù)士態(tài)度、護(hù)理技術(shù)、信息告知、情感支持5個主題群。[結(jié)論]應(yīng)用整體護(hù)理和人文關(guān)懷的理念改善服務(wù)態(tài)度和護(hù)理技能等，為住院病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，滿足其需求。

關(guān)鍵詞：住院病人；護(hù)理服務(wù)；體驗；需求；質(zhì)性研究

護(hù)理服務(wù)需求是指在一定生活和醫(yī)療環(huán)境中，由于病人某種生理或心理體驗的缺乏狀態(tài)，而直接表現(xiàn)出病人對以護(hù)理服務(wù)形式存在的消費對象的要求和欲望[1]。病人的住院體驗是現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)志[2]。護(hù)理服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，病人感知的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量直接決定整個醫(yī)療服務(wù)評價[3]。深入持續(xù)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)是“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃”的重要內(nèi)容，對于提高護(hù)理質(zhì)量、滿足人民群眾健康需求具有重要意義[4]。本研究應(yīng)用現(xiàn)象學(xué)方法，運用軟件Nvivo 8.0對訪談獲得的資料進(jìn)行輔助編碼與分析，以探討三級甲等綜合醫(yī)院住院病人對于護(hù)理服務(wù)的真實體驗和如何最大限度地滿足其需求。

1對象與方法

1.1研究對象采用目的抽樣法，于2014 年12月—2015年3月選取某三級甲等綜合醫(yī)院消化、腎病、內(nèi)分泌、普外、胸外、耳鼻喉等科室的住院病人進(jìn)行訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲以上，意識清晰，有完整表達(dá)能力，病情穩(wěn)定，自愿參加。本研究共對17例住院病人完成訪談。

1.2研究方法

1.2.1資料收集以現(xiàn)象學(xué)研究方法為理論指導(dǎo)，采用面對面半結(jié)構(gòu)深度訪談法收集資料[5]。訪談提綱由研究者參考相關(guān)文獻(xiàn)制定，預(yù)訪談后修正，具體為：①您入院時的感受和需求；②醫(yī)務(wù)工作者的態(tài)度和技術(shù)、住院流程怎么樣，請以護(hù)理為例具體說明；③您個人情感的變化；④您的需求發(fā)生哪些變化，現(xiàn)在您最關(guān)注的護(hù)理問題；⑤對于出院，您的擔(dān)心或疑惑；⑥其他需求或建議。鼓勵訪談對象自由表達(dá)上述相關(guān)問題。征得訪談對象同意后，用錄音筆錄音，同時記錄非語言行為。適時追問復(fù)述，深入訪談，語言要中立。無新主題產(chǎn)生則停止，即為資料飽和。訪談時間為 20 min～70 min。

1.2.2資料分析個案訪談結(jié)束后，24 h內(nèi)將訪談錄音逐字轉(zhuǎn)錄成文本，按個案編號存檔，應(yīng)用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)方法分析、整理資料[6]。采用澳洲QSR公司發(fā)行的Nvivo 8．0軟件對數(shù)據(jù)輔助編碼與分析[7]，該軟件常見編碼包含兩種：自由節(jié)點(free nodes)和樹狀節(jié)點(tree nodes)。具體步驟：①新建項目，將17份訪談材料輸入軟件，同時輸入非語言行為的轉(zhuǎn)錄。②仔細(xì)閱讀訪談資料，進(jìn)行編碼和分析，若一段話包含多個節(jié)點，則分別標(biāo)記；若能確定所屬的樹狀節(jié)點，則作為子節(jié)點放其下，否則暫列為自由節(jié)點。③編碼結(jié)束后閱讀所有節(jié)點內(nèi)容，修改名稱，重組相似內(nèi)容；分析節(jié)點間的邏輯性，調(diào)節(jié)個別子節(jié)點或者自由節(jié)點的位置，如將子節(jié)點“溝通”從樹狀節(jié)點“態(tài)度”下面改動到“信息告知”下面。④描述分析，統(tǒng)計不同主題群、主題的頻數(shù)和百分比。

1.2.3質(zhì)量控制為保障可信度，有目的地選擇科室和訪談對象。研究者1人，身穿便裝，經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練，訪談選在安靜、私密的房間內(nèi)，在治療和護(hù)理相對較少的下午或者晚上進(jìn)行。對訪談錄音及時回聽，確保無誤。

1.2.4倫理問題訪談前，研究者向訪談對象仔細(xì)講解訪談過程及意義，聲明參與者可隨時退出，承諾匿名和保護(hù)隱私[8]，向訪談對象表示感謝，訪談對象同意后，簽署知情同意書。

2結(jié)果

2.1訪談對象的一般資料17例訪談對象以F1～F17依次編號，其中男7例，女10例；年齡38歲～80歲；居住在農(nóng)村者8例，城鎮(zhèn)者9例；文化程度為小學(xué)4例、初中5例、高中5例、?？萍耙陨?例；被訪談時住院時間為1 d～12 d；第1次住院13例，第2次住院3例，第5次住院1例。疾病為消化、腎病、內(nèi)分泌、普外、胸外、耳鼻喉等科室的常見疾病。詳見表1。

表1　訪談對象的一般資料(n=17)

2.2訪談對象對護(hù)理服務(wù)的體驗和需求的分析借助Nvivo軟件分析，共提取5個主題群、9個主題及345個有意義陳述，具體頻次及比例見表2。

表2　訪談對象對護(hù)理服務(wù)體驗和需求(n=345)

2.2.1主題群1：住院環(huán)境此為訪談對象最關(guān)注的主題群，他們體驗深刻，需求明確。所有病人均談及住院環(huán)境，包括病房環(huán)境、配套設(shè)施和服務(wù)，具體有衛(wèi)生、休息、娛樂、陪床、病友、飲食、外出檢查等。如“病房一塵不染”“護(hù)士晚上巡視時動作很輕”“沒有電視好，安靜”“沒事和臨床大叔聊聊天”“餐廳的免費早餐挺好的”，另外，病人也談到他們不愉快的某些經(jīng)歷，如“休息不大好，人多”“沒有娛樂設(shè)施，悶”“陪床沒有地方睡覺”“我不能吃碘，沒法在醫(yī)院吃飯”“做檢查要等好久”。

2.2.2主題群2：護(hù)士態(tài)度此為訪談對象比較關(guān)注的主題群，他們有明確需求，表現(xiàn)為積極主動、幽默、親切，如“什么事趕緊給你解決”“有問必答，有求必應(yīng)”“百忙之中說個俏皮話，很好”“走廊上見面都點頭笑，護(hù)士態(tài)度好，我們心情就好，病也好得快”。但是，個別病人也反映了一些問題，如“外出檢查時，若導(dǎo)醫(yī)主動上前問一問就更好了，很多老人或者農(nóng)村來的都不知道怎么問”。

2.2.3主題群3：護(hù)理技能訪談對象對護(hù)士的技能談及較少，主要為打針、抽血等他們熟悉的護(hù)理操作，很少提及其他項目。大部分訪談對象對護(hù)理操作無不適感覺，能夠滿足他們生理、心理需求，例如“打針時，邊打邊和我聊天，不知道就打上了，真好”“回回一針見血”。另外，也有病人提到，護(hù)理操作偶爾失誤，如“我血管太細(xì)，你們也不想給我一針打不上”。

2.2.4主題群4：信息告知訪談對象對信息獲取途徑基本滿意，但部分病人提到護(hù)士告知的全面性、及時性不能完全滿足他們的需求，如“都明白，出院沒什么擔(dān)心的”“護(hù)士一遍遍的教我愛人咳嗽時怎樣給我保護(hù)傷口”“護(hù)士告訴我不能吃刺激性食物，水果能吃嗎”“擔(dān)心一天了，不知道怎么做腎穿刺”。

2.2.5主題群5：情感支持訪談對象對入院以來自身情感變化的體驗很深刻，包括疼痛、對手術(shù)和疾病預(yù)后的擔(dān)心以及自我實現(xiàn)的變化。是否及時發(fā)現(xiàn)和處理疼痛極大影響病人的心情，如“護(hù)士讓我聽音樂轉(zhuǎn)移一下注意力”“上次的鼻胃管很疼，我都不敢說話咽唾液”；未確診和術(shù)前病人對于疾病或者手術(shù)擔(dān)憂、恐懼，如“等待結(jié)果著急、著急呀”“手術(shù)很疼吧，失敗了怎么辦”；病人住院后對自己的社會和家庭角色有了新的認(rèn)識，有自我實現(xiàn)的需求，如“為了兩個孩子和天天守在身邊的丈夫，我要勇敢面對”“我讓16歲的兒子陪床，教育他要溫暖家人，到社會上才能關(guān)心別人”。

3討論

本研究從住院病人自身角度出發(fā)，共訪談病人17例，深入探討他們的真實經(jīng)歷和實際需求，對病人的診斷、科室、住院時間無明確規(guī)定，目的是探討他們對于護(hù)理服務(wù)共性和個性的體驗和需求。在質(zhì)性研究中，雖然不能由訪談資料得出明確結(jié)果，但可以探索這些結(jié)果的影響因素及存在原因[8]。

3.1對住院環(huán)境的體驗和需求本研究發(fā)現(xiàn)，住院環(huán)境是病人提及頻率最高的主題群。邵文利等[9]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，“病房環(huán)境整潔安靜”是住院病人的首要需求[9]，與本研究結(jié)果一致，安靜、整潔的病房有利于病人休息、緩解焦慮恐懼情緒，促進(jìn)疾病康復(fù)。多項研究表明，不熟悉的環(huán)境會讓病人感到不安，不能很好地參與護(hù)理計劃制訂[5，10]，與本研究病人有了解病房設(shè)施環(huán)境、病友的需求類似。值得注意的是，部分病人建議病房增加娛樂設(shè)施，娛樂可以轉(zhuǎn)移注意力、調(diào)節(jié)心情，但是也有部分病人認(rèn)為病房是純粹休息的地方，不建議有電視等娛樂措施，這就提示我們要照顧到不同病人的個性化需要。同時幫助建立同室病友友好關(guān)系，共同營造良好的住院環(huán)境，相互間傳遞正能量。此外，護(hù)士要關(guān)注病人飲食情況，特別是特殊飲食需求；關(guān)注病人外出檢查的需求，如是否需要陪檢、檢查室的位置、如何協(xié)助高效預(yù)約檢查等，給病人提供全方位、舒心的住院環(huán)境。

3.2對護(hù)士態(tài)度的體驗和需求護(hù)士態(tài)度對于病人的心情、治療的依從性起到重要作用[2]。本研究中，病人表示護(hù)士態(tài)度整體優(yōu)于其他工作人員，甚至感覺驚喜。護(hù)士態(tài)度很大程度上影響醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系和護(hù)理質(zhì)量。有研究表明，影響病人參與護(hù)理計劃的一個很重要的原因是護(hù)士專橫的態(tài)度[11]，本研究病人未提及。護(hù)理對象不單是疾病，而是病人，這就要求護(hù)士將整體護(hù)理的思想貫穿于整個護(hù)理服務(wù)中，同時，要增強主動服務(wù)意識，預(yù)見性地為病人解決問題。

3.3對護(hù)理技術(shù)的體驗和需求很多病人住院后，主觀認(rèn)為不能照顧自己[8]，多數(shù)醫(yī)療行為最終由護(hù)理操作實現(xiàn)，護(hù)理技術(shù)只有與時俱進(jìn)并精益求精，才能為病人提供安全和完善的醫(yī)療服務(wù)。但是，本研究中，病人對護(hù)士技術(shù)提及的頻率并不高，未表現(xiàn)出更高的要求，可能是由于他們更多的關(guān)注醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平，或者該院的護(hù)理技術(shù)水平與病人的期望一致，護(hù)理操作過程中未產(chǎn)生特殊經(jīng)歷和相關(guān)需求，這就要求護(hù)士不僅要考慮做了哪些工作，更重要的是從病人角度思考他們真正需要什么，病人對此項護(hù)理操作的感受是什么[12]。

3.4病人對信息告知的體驗和需求教會病人應(yīng)對疾病的知識和鍛煉方式[13]，這樣病人才能真正參與到診療過程中。本研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)病人對護(hù)士答疑解惑、操作解釋、出院指導(dǎo)、入院宣教和健康教育等信息并未表現(xiàn)出強烈的需求，可能原因是病人有較強的自我獲取信息能力，獲取信息途徑增多，或者護(hù)士信息告知及時，病人主觀感覺不到這種需求。同時，個別病人反映信息告知不夠全面，這就需要護(hù)士預(yù)見性了解病人的信息需求，有完整的知識體系，語言通俗易懂，解釋到位。護(hù)士要提高個人的溝通技巧，根據(jù)病人的具體需要給予個性化信息告知。護(hù)士還要加強與大夫信息溝通，及時了解治療計劃，做好解釋和準(zhǔn)備工作。加強護(hù)理信息化建設(shè)，全面高效地收集病人需求，設(shè)計信息告知程序，使病人及時、便捷地獲取信息[14]。

3.5病人對個人情感變化的體驗和需求本研究顯示，影響病人住院期間情感變化的主要原因為疼痛的管理、疾病本身以及住院引起的自我實現(xiàn)欲望的變化。病人談到“疼痛”主題時，更多的是描述疼痛的體驗，經(jīng)過追問，除了應(yīng)用止痛藥之外并未提及其他有效的應(yīng)對方式，原因可能是評估不全面、態(tài)度不積極、疼痛管理知識欠缺。護(hù)士管理疼痛可以提高病人生活質(zhì)量、加速康復(fù)、提高滿意度，因此，需要提高護(hù)士管理疼痛的能力[15-16]。疾病本身、手術(shù)、特殊診療方式的應(yīng)激嚴(yán)重影響病人情緒，表現(xiàn)為不同程度的緊張、焦慮、恐懼，Watson認(rèn)為，護(hù)理是人文與科學(xué)的結(jié)合，人文關(guān)懷是文化護(hù)理的核心，即尋求與病人情感上共鳴[17]。這就要求護(hù)士預(yù)見并關(guān)注病人情感的變化，整合醫(yī)院、家庭或者社會資源給予病人感情支持。

值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)住院病人有較強的自我實現(xiàn)需求，與王建寧等[18]研究結(jié)果不一致，經(jīng)過此次住院事件，病人更加深刻地認(rèn)識到家庭、社會、工作的意義，以及自己身上的責(zé)任，甚至對護(hù)理工作提出建設(shè)性的意見。提示在護(hù)理工作中，促進(jìn)病人健康行為[19]，引導(dǎo)其感受來自家庭和社會的關(guān)愛和歸屬感，鼓勵其認(rèn)識自身價值，積極面對[20]。

4小結(jié)

本研究訪談17例住院病人，力爭客觀描述病人對護(hù)理服務(wù)的真實體驗和需求，得出5個主題群。為使住院病人對護(hù)理服務(wù)擁有良好體驗，同時滿足其生理、心理、社會等方面的需求，需要良好的態(tài)度和熟練的技能，同時要將整體護(hù)理理念和人文關(guān)懷應(yīng)用于護(hù)理工作中。本研究尚存在資料搜集和提煉的不足，下一步將做更深層次的量化調(diào)查分析，構(gòu)建住院病人護(hù)理服務(wù)需求指標(biāo)體系和進(jìn)行實證研究，進(jìn)一步探討滿足住院病人的需求，指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。

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(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015- 03- 15；修回日期：2015- 12-18)

中圖分類號：R197.323

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.02.030

文章編號：1009-6493(2016)01B-0206-04

作者簡介李少玲，碩士研究生在讀，單位：266000，青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院；魏麗麗(通訊作者)、宋蕾單位：266000，青島大學(xué)附屬醫(yī)院；張曉云、谷如婷、邢淑云單位：266000，青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

基金項目中華護(hù)理學(xué)會2014年度第二次立項科研課題，編號：ZHKY201421。