宓秀菊

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改良康復支持護理模式在早產(chǎn)兒早期護理中的應用

宓秀菊

Application of improved rehabilitation support nursing model in early nursing of premature infants

Mi Xiuju

(Liaocheng People’s Hospital of Shandong Province,Shandong 252000 China)

摘要：[目的]探討改良康復支持護理模式在早產(chǎn)兒早期護理中的應用效果。[方法]將2012年7月—2014年7月我院兒科重癥監(jiān)護室(NICU)收治的120例早產(chǎn)兒按照出院順序分為觀察組和對照組各60例，對觀察組早產(chǎn)兒建立并使用改良康復支持護理模式進行干預；對照組采用傳統(tǒng)方法進行護理。對兩組患兒糾正胎齡40周時進行神經(jīng)行為測定(NBNA)和滿1周歲時進行嬰兒智能發(fā)育量表(CDCC)測定。[結果]兩組早產(chǎn)兒糾正胎齡40周時NBNA評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)，兩組患兒滿1周歲時CDCC評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。[結論]對早產(chǎn)兒實施改良康復支持護理模式可有效促進其神經(jīng)行為及智能運動發(fā)育。

關鍵詞：早產(chǎn)兒；康復支持護理模式；神經(jīng)行為；智能運動發(fā)育

隨著孕產(chǎn)相關技術的不斷發(fā)展，使早產(chǎn)兒的存活率得到迅速的提升，然而早產(chǎn)是導致腦癱、腦損傷、智力低下等的高危因素，由于先天發(fā)育不足，相對于足月兒，早產(chǎn)兒更容易受到外界環(huán)境的影響，出現(xiàn)智能和神經(jīng)行為方面的遲障，如精神發(fā)育遲滯、智力低下、感覺和運動神經(jīng)功能受損、語言表達和理解能力缺陷、社交和適應能力低下、注意力難以集中等[1]。多數(shù)研究指出：早產(chǎn)兒早期護理對患兒預后和發(fā)育有決定性作用[2-3]。為了提高早產(chǎn)兒智能、神經(jīng)行為發(fā)育水平，我科在兒科重癥監(jiān)護室(NICU)實施了改良康復支持護理模式，經(jīng)過近2年的運行，取得了較好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料將2012年7月—2014年7月我院NICU收治的120例早產(chǎn)兒作為研究對象，其中男64例，女56例，按照出院順序分為觀察組和對照組各60例。兩組早產(chǎn)兒均符合《新生兒醫(yī)學》的診斷標準，觀察組男35例，女25例；胎齡：小于32周22例，32周～34周19例，35周～37周19例；出生體重：低于1 500 g 23例，1 500 g～2 000 g 21例，2 001 g～2 500 g 16例；Apgar評分：0分～3分15例，4分～7分18例，8分～10分27例。對照組男29例，女31例；胎齡：小于32周21例，32周～34周21例，35周～37周18例；出生體重：低于1 500 g 21例，1 500 g～2 000 g 21例，2 001 g～2 500 g 18例；Apgar評分：0分～3分16例，4分～7分20例，8分～10分24例。兩組早產(chǎn)兒性別、胎齡、出生體重以及Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1改良康復支持護理模式的建立

1.2.1.1護士專業(yè)化培訓高素質(zhì)的護士是專業(yè)化護理的基礎，為了能夠?qū)υ绠a(chǎn)兒正確實施發(fā)育支持護理模式，我科先后選送NICU護理骨干，在護士長帶領下，借助網(wǎng)絡查閱文獻資料，參考及時、先進的護理方式、方法，積極參加上級醫(yī)院NICU中心培訓與進修，經(jīng)過考試并取得相關資格等級證書。

1.2.1.2成立支持護理小組將現(xiàn)有醫(yī)護人員分為4個小組，每組由1名專業(yè)副主任醫(yī)師、1名臨床醫(yī)生及2名主管護師及以上職稱護士、2名低年資護士組成，醫(yī)生負責針對早產(chǎn)兒發(fā)育、生長需求制定院內(nèi)發(fā)育支持護理程序和院外的延伸性護理方式，資深護士負責具體實施和督導家長院外護理，低年資護士協(xié)助高年資護士完成護理工作。

1.2.1.3改良康復支持護理模式改良康復支持護理適應人性化護理的要求，通過對早產(chǎn)兒行為進行觀察，根據(jù)早產(chǎn)兒病情、出生體重及醫(yī)療護理需求及時調(diào)整院內(nèi)護理計劃，同時注重父母在早產(chǎn)兒院內(nèi)與院外護理中的重要性，讓父母積極參與早產(chǎn)兒護理工作。護士院內(nèi)職能為實施撫觸、視聽訓練及早產(chǎn)兒體操等，同時教授、指導、監(jiān)督父母配合各項護理操作，院外通過定期的家庭隨訪和電話督導、指導父母繼續(xù)堅持自我護理，使早產(chǎn)兒達到最大限度的康復和生長發(fā)育。

1.2.2干預方法

1.2.2.1觀察組早產(chǎn)兒使用改良康復支持護理模式。①宮腔環(huán)境模擬：適當安置暖箱位置，減少光線對早產(chǎn)兒的刺激，避免太陽光、燈光等光源直接照射，使用遮光罩，特別注意遮蔽早產(chǎn)兒眼睛，建立24 h晝夜循環(huán)模式，盡量模擬母親子宮內(nèi)的幽暗環(huán)境；降低噪聲，控制NICU室內(nèi)聲音強度<60 dB，盡量減少醫(yī)務人員各項操作產(chǎn)生的噪聲，降低說話聲音，將監(jiān)護儀、微量泵、呼吸機、電話聲音盡量設定至最小音量，如有各種儀器報警需及時回應，首先降低報警聲音，再處理問題，各項操作宜輕巧，避免強力開關暖箱門、窗和隨意敲擊暖箱。②舒適護理：盡量減少對早產(chǎn)兒的疼痛刺激，使用靜脈留置針或經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)為病人進行靜脈輸液，有效保護早產(chǎn)兒外周靜脈。盡量減少操作性侵襲，減少患兒出入暖箱次數(shù)，搬動或操作前應輕聲呼喚或觸摸患兒，使其有所準備，各項護理操作集中進行，操作前喂哺3 mL～5 mL糖水以轉(zhuǎn)移早產(chǎn)兒注意力，或給予新生兒統(tǒng)一標準的安慰奶嘴，以非營養(yǎng)性吸吮轉(zhuǎn)移患兒的注意力；保證早產(chǎn)兒睡眠時間和質(zhì)量，觀察早產(chǎn)兒的個體活動規(guī)律、睡眠周期，根據(jù)營養(yǎng)需要和治療需要制訂24 h的照護計劃，護理、撫觸、喂養(yǎng)、操作盡量集中于患兒清醒時間。早產(chǎn)兒在箱內(nèi)使用鳥巢式護理，將毛巾卷成中凹鳥巢樣，早產(chǎn)兒在鳥巢中心取俯臥位或側臥位，鳥巢邊緣提供可蹬踹的邊界，適當卷曲毛巾使早產(chǎn)兒的四肢和軀干均有所依附或支撐，平臥位時患兒頭部與軀干保持直線，四肢自然屈曲，髖部于中線位略微內(nèi)收，肩部稍向前，在不影響治療的前提下，盡量保證患兒雙手可自由活動，發(fā)展手-嘴綜合能力(把手放在口邊)，側臥位時注意保證患兒呼吸道通暢，必要時可在肩下置軟墊避免頸部彎曲壓迫氣管。③撫觸：在患兒沐浴后或哺乳前進行撫觸，在暖箱上方懸掛顏色鮮艷的玩具，護士消毒雙手，保持手部溫暖，注意患兒保暖，按照患兒頭面部、胸腹部、背部、上肢、下肢的順序用指腹進行輕柔撫觸，同時用和悅、溫柔的語言與早產(chǎn)兒進行溝通，每日2次，每次15 min～20 min?；純呵逍褧r間在暖箱內(nèi)播放旋律優(yōu)美、節(jié)奏舒緩的輕音樂。④強調(diào)父母參與護理：積極向患兒家屬宣教目前各種護理工作的目的與方法，指出院外家庭護理對早產(chǎn)兒發(fā)育的重要意義，鼓勵父母參與照顧患兒。在病情允許條件下，鼓勵父母接觸患兒并對患兒講話，消除家長陌生、焦慮的負面情緒，提升家長對患兒家庭角色的認同感，協(xié)助早產(chǎn)兒家庭建立良好的親子關系和互動交流。在平時喂養(yǎng)、撫觸、做被動體操中與早產(chǎn)兒說話、唱歌，盡量增加母子皮膚接觸，鼓勵母乳喂養(yǎng)，增加母子情感交流，提升患兒免疫力。提醒早產(chǎn)兒家長及時觀察患兒的生長發(fā)育狀態(tài)，對于發(fā)育遲緩者及時就醫(yī)，遵醫(yī)囑進行強化訓練，如進行主動、被動功能操、游泳、康復按摩等。護士在操作中注意向家長宣教日后出院家庭護理的長期性、重要性，并在院內(nèi)教會家長應用發(fā)育支持模式，以便出院后對患兒繼續(xù)實施?；純撼鲈簳r，護士為家長發(fā)放支持護理聯(lián)系卡，內(nèi)容包括患兒姓名、性別、年齡、家庭住址、病情現(xiàn)狀、用藥及家長的聯(lián)系方式，院外繼續(xù)堅持實施支持護理12個月，由責任護士每周進行電話隨訪，監(jiān)督家長執(zhí)行情況，并針對患兒的不同情況隨時給予支持護理指導。

1.2.2.2對照組采用常規(guī)護理：保持早產(chǎn)兒體溫恒定，暖箱內(nèi)溫度24 ℃～26 ℃，相對濕度55%～65%，患兒肛溫36.5 ℃～37.5 ℃，加強環(huán)境、醫(yī)務人員手部消毒，有效控制、預防交叉感染，保證各項治療、護理操作集中進行。

1.2.3評價方法兩組早產(chǎn)兒糾正胎齡40周時評價早產(chǎn)兒的神經(jīng)行為(NBNA)評分[4]和滿1周歲時嬰兒智能發(fā)育量表(CDCC)評分[5]。NBNA評分內(nèi)容包括行為能力、被動肌張力、主動肌張力、原始反射、一般反應5項神經(jīng)行為，≤35分視為異常。嬰兒智能發(fā)育量表內(nèi)容包括智能(MDI)、運動發(fā)育(PDI)兩項測試。MDI、PDI評分<70分為異常。量表均為正向評分，即得分越高，顯示患兒相關能力越強。

1.2.4統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)輸入SPSS17.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料使用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果(見表1、表2)

分

±s) 　分

3討論

早產(chǎn)兒由于宮內(nèi)發(fā)育時間較短，中樞神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，極易受到外界環(huán)境各種因素的影響。研究表明，早產(chǎn)兒的大腦在追趕生長期(0歲～2歲)有很強的可塑性和良好的代償性，醫(yī)務人員應意識到早期護理對早產(chǎn)兒的預后和發(fā)育有著決定性作用，應根據(jù)現(xiàn)有依據(jù)為早產(chǎn)兒提供相應護理[6]。根據(jù)既往研究，早產(chǎn)兒的視網(wǎng)膜發(fā)育不完全，光線刺激能夠增加其發(fā)生病變的幾率；高頻、頻繁的噪聲刺激易于造成聽力下降甚至喪失；非預期的護理操作、位移和疼痛刺激，可使早產(chǎn)兒的血氧飽和度以及生命體征發(fā)生大幅度波動；傳統(tǒng)新生兒室中所采取的母嬰分離的環(huán)境，難以滿足早產(chǎn)兒在肌膚接觸、情感以及心理方面的需求，影響母子情感的建立，降低家長對自身母親角色的認同度，對院外的持續(xù)家庭護理造成不良影響[7-8]。

改良康復支持護理模式通過對早產(chǎn)兒進行遮光、降低噪聲干擾、舒適護理規(guī)避了風險，促進了患兒的正常發(fā)育。在院內(nèi)護理中，護士通過撫觸、輕聲交流、播放音樂、懸掛色彩鮮艷的玩具等方式對早產(chǎn)兒大腦皮層產(chǎn)生有效刺激，有利于促進腦神經(jīng)細胞的正常發(fā)育和神經(jīng)行為發(fā)育。鳥巢式護理模擬了早產(chǎn)兒在母親宮內(nèi)的自然環(huán)境，利于保溫，同時為患兒提供全面軟性支撐，頭部與軀干保持直線與四肢屈曲與胎兒在宮內(nèi)姿勢類似，提升了患兒的安全感、舒適感，對患兒主動與被動肌張力發(fā)育產(chǎn)生了良性刺激，減少了外界不良刺激對患兒的影響，提升了患兒的環(huán)境適應能力。

由于早產(chǎn)兒在宮內(nèi)時間較短，從母親獲得的刺激和接觸少于足月兒，加之本身神經(jīng)、肌肉發(fā)育滯后，在與父母的交流互動中，敏感性和積極性明顯落后于足月兒。而且早產(chǎn)兒出生后多置于暖箱中，與父母隔離，人為地加大了患兒與家長的情感距離，護士在院內(nèi)護理中強調(diào)各種護理措施的正確、及時執(zhí)行，往往忽略了對家長護理觀念和行為上的引導，導致多數(shù)早產(chǎn)兒院外護理中，家長表現(xiàn)出緊張、焦慮、無所適從的角色適應問題，缺乏對早產(chǎn)兒個性化的行為做出正確的認識和處理能力，對早產(chǎn)兒的發(fā)育產(chǎn)生不利影響。改良康復支持護理中護士充分認識到家長在早產(chǎn)兒院內(nèi)和家庭護理中的重要角色，在院內(nèi)護理中積極引導、指導患兒家長與護士共同參與護理，如對患兒實行袋鼠式護理(Kangaroo Care)，在不影響患兒治療效果的情況下，護士把包好尿布的早產(chǎn)兒置于父母胸前，盡量增加患兒與家長皮膚的接觸，讓患兒熟悉父母的心跳，增強患兒與家長的情感聯(lián)系，提升家長對患兒家庭成員角色的認同感，同時通過與患兒的接觸逐步消除家長的陌生感、恐懼感，對患兒康復樹立信心，提升家長照護患兒的主觀意愿。在此基礎上，對家長進行相關知識的傳授，與家長一同對患兒進行相關干預，幫助父母正確認識、處理早產(chǎn)兒在治療、家庭護理中可能出現(xiàn)的護理問題，提升家長觀察、理解患兒個性化表現(xiàn)的能力，并通過隨訪給予切實可行的指導，從而順利完成早產(chǎn)兒從NICU向家庭護理的過渡，使早產(chǎn)兒支持護理成為連貫的過程。

在實施支持護理過程中加大了對NICU護士?？浦R的培訓與知識更新，通過派遣資深護士外出學習先進的經(jīng)驗與理念、參加相關的學術會議、聘請知名專家進行學術講座等方式，提升NICU護士的?？苹?，更有利于臨床開展支持護理工作；另一方面，NICU通過情景模擬[8]對護士的溝通能力進行訓練，聘請專業(yè)溝通機構的指導老師和精神科醫(yī)師，通過模擬逼真的護患溝通場景，協(xié)助、引導護士應用正確的技巧完成護患溝通任務，提升護士的溝通能力。在臨床實踐中，有部分家長由于經(jīng)濟、情感因素，對患兒的家庭成員認同度較低，認為患兒預后較差，產(chǎn)生悲觀、絕望心理甚至做出放棄治療等行為，針對該類患兒家長，護士通過指導家長接觸患兒，增加感情練習，指出患兒的每一進步，強調(diào)經(jīng)過持續(xù)、合理照護，患兒預后可以獲得改善的結局，不斷強化家長照護者角色，扭轉(zhuǎn)家長負面心理，幫助其樹立信心，參與到患兒護理中來，以保證改良康復支持護理工作的正常實施。通過2年的實踐，早產(chǎn)兒改良康復支持護理模式已經(jīng)被證明對患兒的智力與神經(jīng)行為有明顯的促進作用，與以往研究[9-10]一致。因此，在NICU實施改良康復支持護理可提高早產(chǎn)兒遠期生存質(zhì)量，提高人口素質(zhì)。

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(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015-02-13；修回日期：2015-12-17)

中圖分類號：R473.72

文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.02.050

文章編號：1009-6493(2016)01B-0248-03

作者簡介宓秀菊，主管護師，本科，單位：252000，山東省聊城市人民醫(yī)院。