洪海都　王蘊涵

【摘 要】 細辛功擅宣通鼻竅，臨床用于治療鼻淵、鼻鼽等疾病時療效顯著。然現(xiàn)代醫(yī)家多忌憚其毒性，恪守“細辛不過錢”的用藥原則，使其療效多顯平庸。本文列舉一則以溫肺止流丹合蒼耳子散加減為基礎方，重用細辛得以治愈五年過敏性鼻炎痼疾的案例，以說明大劑量細辛在治療此病中散寒解表、宣通鼻竅的重要作用，結合臨床實際，提出根據(jù)病情合理選擇劑量輕重，對細辛用量再認識。

【關鍵詞】 過敏性鼻炎；鼻鼽；細辛

【中圖分類號】R249 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）04-0059-01

過敏性鼻炎，中醫(yī)屬于“鼻鼽”范疇，多因平素體質較弱，正氣不足，外邪入侵，以陣發(fā)性鼻癢、鼻塞、噴嚏、流清涕為主要癥狀[1]。西醫(yī)又稱其為變應性鼻炎，指特應性個體接觸變應原后，多種免疫活性細胞和細胞因子共同參與的釋放以組胺為主的多種介質的鼻黏膜非感染性炎性疾病[2]，是臨床常見病、多發(fā)病。筆者發(fā)現(xiàn)，臨床重用細辛在過敏性鼻炎的治療中效果顯著，報道如下。

1 病例資料

洪某，男，24歲。主訴：反復鼻塞、鼻癢、流清涕5年。患者5年來每日晨間起床時鼻癢、鼻塞，噴嚏連作數(shù)十次，伴流大量水樣清涕，眼癢流淚，時感畏寒怕冷。甚則嗅覺減退，不聞香臭，偶有少量清稀白痰，過度擤鼻涕則易出血。每于氣溫驟降、多食辛辣及作息不節(jié)時加重，遇花粉、塵螨等刺激物時易發(fā)作，夏秋兩季尤甚。于當?shù)蒯t(yī)院行鼻前鏡檢查見下鼻甲腫大光滑，鼻粘膜蒼白，鼻腔有水樣分泌物，行鼻內鏡檢查無異常。西醫(yī)診斷為“過敏性鼻炎”，予抗組胺藥物服用未見明顯療效，因不愿長期使用激素，尋中醫(yī)診治?？淘\：中等身材，形體健壯，面色偏黃，舌淡，苔薄白，脈平有力，略浮，納眠可，二便調。既往無哮喘、氣管炎病史。辨證：肺氣虛寒，衛(wèi)表不固。治法：溫肺散寒，益氣固表。方用溫肺止流丹合蒼耳子散加減：細辛10g，荊芥10g，訶子10g，桔梗6g，蒼耳子9g，白芷9g，辛夷花9g，生姜3片。7劑，日一劑，水煎趁熱溫服，并以煎煮時上蒸之汽熏鼻。

二診：患者言惡風癥狀減輕，鼻塞流涕照舊，望再次處方。此為證對藥輕，遂守前方，加大細辛用量至25g，加炙甘草9g，7劑，囑其細辛用冷水先煎40分鐘，后下諸藥煎煮15分鐘。三診：患者就診言鼻子通暢不少，鼻涕減少，諸癥好轉，要求繼續(xù)治療。效不更方，繼以前方細辛加至40g，煎服法同前，患者除言服藥微感舌尖發(fā)麻，無其它不適。遂堅持用藥30天，五年痼疾終得蠲除。

2 按語

鼻鼽一詞，最早見于《素問·脈解篇》：“所謂客孫脈，則頭痛鼻鼽腹腫者，陽明并于上，上者則其孫絡太陰也，故頭痛鼻鼽腹腫也”，《諸病源候論》亦云：“其臟有冷，冷隨氣入于鼻，為鼻鼽”。鼻鼽一證，責之于肺，與脾、腎二臟功能相關。鼻為肺之竅，肺主一身之氣，若肺氣充沛，肺系功能正常，則“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣”；若肺氣虛弱、衛(wèi)表不固，鼻竅失養(yǎng)，則容易感受外邪?！端貑枴ぴu熱病論》中云：“邪之所湊，其氣必虛?！惫十敺涡l(wèi)虛弱之時，風寒乘虛而入，正邪相爭，欲祛邪外出，則鼻癢、噴嚏頻作。脾主運化，脾氣虛弱，則氣血生化無源；腎為氣根，腎不納氣，則腎陽攝納無權。兩臟虛衰，均可導致肺氣虛，氣不能攝津，津液敷布失常，水濕上犯鼻竅，故見清涕連連，鼻塞不通。

患者肺氣虛寒，衛(wèi)表不固，鼻塞鼻癢、時感畏寒怕冷，屬虛寒之鼻鼽，論治當先益氣固表，溫肺散寒。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中寫到：“外感之著人，恒視人體之稟賦為轉移，有如時氣之流行，受病者或同室同時，而其病之偏涼偏熱，或迥有不同……其素有積寒者，外感觸動之則其寒益甚也?！北趋撝?，應把握肺氣虧虛為本、風寒外侵為標的基本病機，以溫肺散寒為基本法則。治以溫肺止流丹合蒼耳子散加減。溫肺止流丹載于《辨證錄》：“此方氣味溫和，自能暖肺，而性又帶散，更能祛邪，故奏功如神”。蒼耳子散出自《濟生方》，有散風邪、通鼻竅的功效，主風邪上攻，致成鼻淵，用治鼻流濁涕不止。方中重用辛溫解表藥，細辛、荊芥、蒼耳子、辛夷、白芷、生姜，均可歸肺經，祛風散寒、溫肺通竅，用于風寒感冒，頭身疼痛，鼻塞鼻淵，痰飲喘咳；合宣肺祛痰之桔梗、斂肺利咽之訶子，使肺氣宣降有度，衛(wèi)表密固，則外邪不易侵襲，鼻鼽無犯。

患者病史有五年之久，老病效不更方，在患者耐受范圍內，細辛一味逐漸增加。細辛首載于《神農本草經》，有“利九竅”之功效，列為上品，具良好的散寒止痛、溫宣開竅等作用。但自宋代陳承的《本草別說》“若單用末，不可過一錢”的論述以來，“細辛不過錢”的觀念深入人心，總是以小劑量應用于臨床，有時不能達到最佳療效?？淘\見患者形體健壯，一診用10g細辛，并無不良反應，故逐漸加至40g，并采取先煎、久煎、加炙甘草等緩和毒性的方法，取得了良好的療效。仲景在“小青龍湯”、“小青龍加石膏湯”、“當歸四逆湯”等方劑中，細辛的用量均為3兩，據(jù)考究漢代度量衡，1兩約合13.92g，故共約合42g，是以煎煮過程中其所含對呼吸中樞有麻痹作用的揮發(fā)油得以大量揮發(fā)，又有其他藥物制約，故毒性大為降低[3]。其實陳承、李時珍均強調了細辛“單用末”，后世藥典卻把“不可過一錢”之論用于所有劑型?，F(xiàn)代藥理學研究表明，細辛之毒性主要由其揮發(fā)油中毒性成分黃樟醚所引起，可致使中樞先興奮后抑制，最后致呼吸肌麻痹甚至死亡[4]。細辛毒性大小與劑型、煎煮時間、藥用部位等密切相關。湯劑是細辛用藥時最常用的劑型，研究表明，細辛水煎液中黃樟醚的含量遠低于細辛藥材，且隨煎煮時間延長含量下降；而其有效成分細辛脂素卻緩慢溶出，這為細辛入湯劑臨床用藥“先煎”和“久煎”提供了科學依據(jù)[5]。細辛增量時，加入炙甘草，甘草味甘性平，《本草別錄》云：“溫中下氣，煩滿短氣，傷臟咳嗽，止渴，通經脈，利血氣，解百藥毒”，是臨床最常用的調和藥性和解毒之藥物。藥典記細辛為小毒之品，其與甘草相伍，可緩解毒性。所以，細辛應用劑量有待考證，大劑量使用之時，當分清虛實寒熱，選取合適劑型、用量、配伍等，逐漸增加，量其情節(jié)，但用無妨。

參考文獻

[1]李勝樸.過敏性鼻炎的中醫(yī)病因病機探討[J].中外醫(yī)療，2008（17）：131-132.

[2]左冬至，耿宛平，劉強和.變應性鼻炎的治療進展[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2010，16（2）：157-160.

[3]劉興武.張仲景用細辛瑣談[J].天津中醫(yī)，1997，14（4）：184-186.

[4]李進.基于“毒-效-證”相關性的細辛用藥規(guī)律研究[D].濟南：山東中醫(yī)藥大學，2011.

[5]林大勇，李斌，曲道煒.“亦藥亦毒”論細辛[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2009，11（6）：17-19.

（收稿日期：2015.11.25）