張連陽

400042 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心，創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國家重點實驗室

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·專家論壇·

加快創(chuàng)傷與急診外科建設(shè)步伐

張連陽

400042 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心，創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國家重點實驗室

【摘要】建設(shè)創(chuàng)傷與急診外科已經(jīng)成為當(dāng)前眾多醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展的選擇之一。創(chuàng)傷與急診外科的建設(shè)是基于患者救治的需要，應(yīng)能提供滿足患者緊急救治需要的最優(yōu)醫(yī)療機(jī)制，能在黃金時間內(nèi)實施創(chuàng)傷確定性處理和多發(fā)傷的跨學(xué)科整體救治。我國創(chuàng)傷與急診外科建設(shè)的理論基礎(chǔ)和學(xué)術(shù)平臺已經(jīng)具備，不是各級醫(yī)院的法定必建學(xué)科及沒有所屬獨有專業(yè)是影響其建設(shè)的最主要因素。三甲醫(yī)院中21.03%已經(jīng)設(shè)置創(chuàng)傷與急診外科或類似學(xué)科，但運行模式仍待規(guī)范，“創(chuàng)傷外科+創(chuàng)傷ICU+急腹癥外科”模式最具潛力。

【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷外科； 急診外科; 現(xiàn)狀

在我國，經(jīng)濟(jì)建設(shè)高速發(fā)展伴隨的交通傷、事故傷，以及地震等自然災(zāi)難所致創(chuàng)傷、暴恐事件所致的故意傷害等日益增多，創(chuàng)傷與急診外科也日益受到行業(yè)主管部門、醫(yī)院管理者和臨床專家的重視[1-3]，建設(shè)創(chuàng)傷與急診外科已經(jīng)成為當(dāng)前眾多醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展的選擇之一，但尚未形成成熟的廣泛適用的實體化的創(chuàng)傷與急診外科模式。本文闡述創(chuàng)傷與急診外科建設(shè)的基礎(chǔ)與問題、模式和現(xiàn)狀，以供同道借鑒。

1創(chuàng)傷與急診外科建設(shè)基礎(chǔ)與問題

創(chuàng)傷與急診外科的建設(shè)是基于患者救治的需要。急診患者包括創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷兩類，通常根據(jù)患者生命體征狀況決定救治策略，要動態(tài)地整體和局部評估，并實施迅速、有效的內(nèi)外科治療。具體包括：(1)疾病，包括迅速的初次評估、有目的導(dǎo)向的復(fù)蘇、早期干預(yù)和有條件時的確定性處理、基本生理功能監(jiān)測等。(2)創(chuàng)傷，包括快速的初次評估、復(fù)蘇、細(xì)致的再次評估。只有在初次評估(包括初期復(fù)蘇)完成及血流動力學(xué)穩(wěn)定后，才能開始再次評估，進(jìn)行從頭到腳(從后到前)的系統(tǒng)檢查，以及詳細(xì)病史的詢問。創(chuàng)傷與急診外科應(yīng)能提供滿足患者緊急救治需要的最優(yōu)醫(yī)療機(jī)制，能在黃金時間內(nèi)實施創(chuàng)傷的確定性處理和多發(fā)傷跨學(xué)科的整體救治[4]，并通過集中收治此類患者提高救治水平[5]。

創(chuàng)傷與急診外科作為一個新興學(xué)科，其發(fā)展需要經(jīng)歷較長的時間來構(gòu)建相應(yīng)的理論體系和學(xué)術(shù)交流平臺。國內(nèi)外已相繼出版《Trauma》、《王正國創(chuàng)傷外科學(xué)》、《創(chuàng)傷學(xué)-基礎(chǔ)與臨床》等專著，奠定了堅實的創(chuàng)傷與急診外科理論基礎(chǔ)。我國目前含“傷”的雜志有15余種，1990年成立的中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會，現(xiàn)設(shè)有9個專業(yè)委員會，均為創(chuàng)傷與急診外科的建設(shè)提供了學(xué)術(shù)交流和發(fā)展的平臺[6]。尤其是2014年在重慶成立的中國醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會為中國創(chuàng)傷與急診外科翻開了新的一頁，可以說創(chuàng)傷與急診外科建設(shè)的理論基礎(chǔ)和學(xué)術(shù)平臺已經(jīng)具備。

創(chuàng)傷與急診外科的建設(shè)受諸多因素影響，包括：(1)院外環(huán)境：城市120系統(tǒng)的良性、規(guī)范運行，完善區(qū)域性創(chuàng)傷救治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，規(guī)范的嚴(yán)重創(chuàng)傷分級救治。這些既有利于提高嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治時效性和水平，保證創(chuàng)傷外科有足夠的患者來源，又避免重復(fù)建設(shè)、資源浪費等。 (2)院內(nèi)環(huán)境：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和機(jī)關(guān)持續(xù)穩(wěn)定的支持，非法定學(xué)科的建設(shè)需要持之以恒的投入；在普通外科被細(xì)分為胃腸、肛腸、肝膽、乳腺、甲狀腺、血管外科的今天，創(chuàng)傷外科堅守休克、感染、損傷、修復(fù)等基礎(chǔ)外科領(lǐng)域，是真正的“基礎(chǔ)外科”，其學(xué)科帶頭人應(yīng)有較高的學(xué)術(shù)地位；創(chuàng)傷外科建設(shè)應(yīng)該由相關(guān)學(xué)科中抽調(diào)一流專家和技術(shù)骨干組建，這是奠定一流外科的堅實基礎(chǔ)。新組建的創(chuàng)傷與急診外科與其他外科間不可避免地存在患者收治等矛盾，涉及到院內(nèi)資源的重新分配，需要發(fā)揮全院智慧才能妥善解決這一難題；骨傷專業(yè)一般可自身維護(hù)其發(fā)展需求，而顱腦、胸腹等部位創(chuàng)傷需要就近急救，不能長途轉(zhuǎn)運，故其雖然是導(dǎo)致死亡和臟器并發(fā)癥的嚴(yán)重傷，但各醫(yī)院收治的數(shù)量常常不能滿足學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)的需求。在建立法定的救治中心強(qiáng)制集中這些傷類之前，創(chuàng)傷與急診外科常常需收治一部分疾病患者。美國近年來將創(chuàng)傷外科(trauma surgery)擴(kuò)展為急診外科(acute care surgery)，也有改善創(chuàng)傷救治從業(yè)人員環(huán)境、提升外科技術(shù)維護(hù)能力的考慮，主要包括創(chuàng)傷急癥、外科重癥及急腹癥等三個方面[7]，可供我國創(chuàng)傷與急診外科建設(shè)借鑒。

創(chuàng)新是有成本的，創(chuàng)傷與急診外科涉及技術(shù)范圍寬泛、人才培訓(xùn)周期長、需要重新構(gòu)建醫(yī)院學(xué)科框架等，但除了上述學(xué)科、醫(yī)院層面的難題外，還存在醫(yī)療行業(yè)等層面的難題，如創(chuàng)傷與急診外科不是各級醫(yī)院的法定必建學(xué)科，醫(yī)師隊伍的職稱晉升沒有所屬獨有專業(yè)。這些難題有待通過中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會等學(xué)術(shù)團(tuán)體、基層主管部門等途徑反映、推動政府頂層設(shè)計加以解決。

2我國創(chuàng)傷與急診外科建設(shè)主要模式和現(xiàn)狀

創(chuàng)傷與急診外科大致分為兩種模式：(1)分科分段式：分科指由急診科根據(jù)傷情邀請相關(guān)專科會診處理各部位損傷；分段指在時間節(jié)點上急診科、?？剖中g(shù)和ICU等分屬不同科室。這種模式保持醫(yī)院現(xiàn)有學(xué)科框架，?？萍夹g(shù)水平高，為多數(shù)三甲醫(yī)院、大學(xué)附屬醫(yī)院采用。(2)整體一段式：整體指由一個科室(創(chuàng)傷外科或急診外科)負(fù)責(zé)診治各部位傷；一段指創(chuàng)傷病人的院內(nèi)緊急手術(shù)(和監(jiān)護(hù))由一個團(tuán)隊完成。這種模式對多發(fā)傷、復(fù)蘇性質(zhì)的手術(shù)具有明顯優(yōu)勢，多數(shù)醫(yī)院需重新布局學(xué)科，成本較高，為第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院及多數(shù)區(qū)縣醫(yī)院采用。

筆者自2012年12月以來，在國家科技支撐計劃支持下，調(diào)研了26所醫(yī)院的創(chuàng)傷救治能力建設(shè)狀況[8]，這些醫(yī)院中15所設(shè)有創(chuàng)傷或急診外科，占57.69%。根據(jù)《2013年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，我國現(xiàn)有989所“三級甲等”醫(yī)院，根據(jù)各醫(yī)院官方網(wǎng)站中的“科室設(shè)置”資料，截止2012年底，設(shè)有“創(chuàng)傷中心”、“創(chuàng)傷外科”、“急診外科”49所(4.96%)，“骨傷”、“傷科”、“瘡瘍”、“創(chuàng)傷骨科”、“創(chuàng)傷手外科”147所(14.86%)，另外12所設(shè)有顱腦創(chuàng)傷中心、腹部創(chuàng)傷中心、口腔與頜面外科創(chuàng)傷中心等，總計已經(jīng)建設(shè)創(chuàng)傷與急診外科的三甲醫(yī)院占21.03%，表明創(chuàng)傷與急診外科學(xué)科發(fā)展已經(jīng)逐漸普及。

在我國，各級各類醫(yī)院中的創(chuàng)傷與急診外科數(shù)量雖然有了明顯增長，但運行模式仍待規(guī)范。現(xiàn)有模式大致有4類： (1) “基層醫(yī)院”模式：我國基層醫(yī)院外科常為大外科模式，創(chuàng)傷患者住院和手術(shù)比例顯著高于三甲醫(yī)院，是“天然的”創(chuàng)傷與急診外科； (2) “創(chuàng)傷外科+急腹癥外科”模式，以山東大學(xué)齊魯醫(yī)院、寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院和浙江省麗水人民醫(yī)院等為代表； (3) “創(chuàng)傷外科+ICU”模式，以華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院、福建省立醫(yī)院和浙江省余姚市人民醫(yī)院等為代表； (4) 單純的“創(chuàng)傷外科”模式，收治除五官以外的從頭到腳的創(chuàng)傷，實施“緊急救治+確定性處理”的創(chuàng)傷手術(shù)，以第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院、貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、重慶急救醫(yī)療中心和浙江省天臺縣人民醫(yī)院等為代表。

總之，作為創(chuàng)傷救治體系重要組成的創(chuàng)傷與急診外科建設(shè)符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的大趨勢，普遍建設(shè)創(chuàng)傷與急診外科的條件已經(jīng)成熟，但仍需要妥善研究、解決諸多問題。在創(chuàng)傷外科未單列前，“創(chuàng)傷外科+創(chuàng)傷ICU+急腹癥外科”模式建設(shè)創(chuàng)傷與急診外科[9]，一方面可發(fā)揮急診外科就地實施緊急院內(nèi)救治的優(yōu)勢，最大限度縮短嚴(yán)重創(chuàng)傷和急腹癥的院內(nèi)術(shù)前時間；另一方面，通過引入急腹癥和外科危重癥，使創(chuàng)傷外科既具備了以腹部外科為基礎(chǔ)的維護(hù)多發(fā)傷專業(yè)外科技能和培養(yǎng)青年醫(yī)師的平臺，又具備了學(xué)科發(fā)展壯大的自身造血功能。

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(本文編輯： 郭衛(wèi))

Accelerating the pace of the construction of trauma and emergency surgery

ZHANGLian-yang

(Trauma Center,State Key Laboratory of Trauma,Burns and Combined Injury，Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University, Chongqing400042,China)

【Abstract】The construction of the trauma and emergency surgery has become one of the choices for the current innovation and development of many hospitals. The construction of trauma and emergency surgery is based on the treatment needs for patients,which should provide the optimal mechanism for the emergency care and can implement the definitive trauma care and the interdisciplinary trauma treatment within the golden hour. Currently,our country has the theoretical basis and academic platform for the emergency surgery. As the trauma and emergency surgery is not the essential and legal discipline for most hospitals,it is the most important factor affecting its construction. About 21.03% of the Grade-3 hospitals have set up the department of trauma and emergency surgery or a similar discipline,but its regulation mode needs to be standardized. The “trauma surgery+trauma ICU+acute abdominal surgery” mode has the greatest potentiality.

【Key words】trauma surgery; emergency surgery; current situation

文章編號：1009-4237(2016)03-0129-03

基金項目：國家科技支撐計劃“創(chuàng)傷救治新技術(shù)研究及集成示范”(2012BAI11B01)； 國家科技惠民計劃“面向重慶典型區(qū)縣常見傷病適宜技術(shù)的示范應(yīng)用”(2013GS500101)； 重慶市集成示范計劃“創(chuàng)傷緊急救治及康復(fù)適宜技術(shù)平臺及示范應(yīng)用”(cstc2013jcsfC10001)

【中圖分類號】R 641

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.03.001

(收稿日期：2015-06-15)