郝興哲

408000 重慶,涪陵中心醫(yī)院骨科

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·短篇論著·

股骨近端防旋髓內(nèi)針與人工關節(jié)置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折對比分析

郝興哲

408000 重慶,涪陵中心醫(yī)院骨科

【摘要】目的探討股骨近端防旋髓內(nèi)針(PFNA)及人工髖關節(jié)置換(半髖及全髖)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效對比。方法筆者回顧分析2010年～2013年間分別予PFNA及人工髖關節(jié)置換治療的126例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者臨床資料，其中男性57例，女性69例；年齡65～92歲，平均74.5歲。對比分析該兩種手術方法創(chuàng)傷大小、術后并發(fā)癥、關節(jié)功能等方面優(yōu)缺點。結(jié)果PFNA治療組患者切口小、深部組織損傷小、手術出血少，但有防旋刀片切割股骨頸情況出現(xiàn)；人工髖關節(jié)置換組術后下床時間早，但有人工關節(jié)脫位、感染出現(xiàn)；兩組術后早期關節(jié)功能恢復并無明顯差異，但術后1年PFNA組優(yōu)于髖關節(jié)置換組。結(jié)論PFNA治療老年轉(zhuǎn)子間骨折優(yōu)于髖關節(jié)置換，但患者適應證選擇較為重要。

【關鍵詞】股骨轉(zhuǎn)子間骨折； PFNA； 髖關節(jié)置換； 老年

股骨轉(zhuǎn)子間骨折為老年常見骨折之一，非手術治療因死亡率高，早已不作為常規(guī)治療選擇[1]。為減少患者痛苦，便于家人護理，減少骨折并發(fā)癥，利于功能恢復，提高生存質(zhì)量，縮短住院時間，手術治療非常必要。目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術治療方法有兩大類：一是內(nèi)固定術，選擇股骨近端防旋髓內(nèi)針(PFNA)；二是人工髖關節(jié)置換，包括半髖及全髖關節(jié)置換?，F(xiàn)將兩種治療方式作對比分析。

臨床資料

1一般資料

筆者選擇2010年～2013年間采用PFNA或者髖關節(jié)置換治療的65歲以上股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者共126例，其中男性57例，女性69例；年齡65～92歲，平均74.5歲。跌傷108例，道路交通傷18例。Evans分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型35例，Ⅲ型41例，Ⅳ型34例，Ⅴ型1例。內(nèi)科合并癥：合并不同程度慢性阻塞性肺疾病83例，合并高血壓、心臟病76例，合并糖尿病48例，腦梗死后遺癥期7例，疾病之間有重疊。按手術方式分為兩組：一組為PFNA組，共70例；一組為人工關節(jié)置換術組(包括半髖及全髖置換)56例；兩組病例從年齡、性別、分型及合并癥差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2手術方法

2.1PFNA組絕大部分患者選擇椎管內(nèi)麻醉，患側(cè)墊高平臥位，患肢內(nèi)收內(nèi)旋，C型臂X線透視機透視下，牽引床牽引復位。部分病例采用健側(cè)臥位，手法牽引復位。于大轉(zhuǎn)子頂部作長約4cm切口，顯露大轉(zhuǎn)子頂端。取大轉(zhuǎn)子前中1/3處為進針點，開口器開口，鉆入導針。C型臂透視確認導針位置，近端擴髓，選擇合適直徑和長度的PFNA，沿導針插入主釘，C型臂透視調(diào)整其位置。要求螺旋刀片位于正位股骨頸中下1/3，前傾15°，連接瞄準器，鉆入股骨頸導針。再次確認位置，測量長度，沿導針方向鉆孔并打入螺旋刀片。再次透視骨折及內(nèi)固定位置，擰緊刀片，鎖入遠端螺釘，擰入主釘尾帽。一般不用引流。典型病例見圖1。

術前X線片術后X線片

圖1患者男性，78歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，行PFNA內(nèi)固定治療

2.2人工髖關節(jié)置換組本組患者絕大部分也采用椎管內(nèi)麻醉，取健側(cè)臥位，采用后外側(cè)入路常規(guī)顯露，于股骨頸基底部上1.5cm截斷股骨頸，取出股骨頭，直接進行髓腔擴髓，前傾15°植入假體；部分病例因轉(zhuǎn)子間骨折碎塊移位明顯，術中予鋼絲復位固定，長柄或者骨水泥假體，裝入雙動頭，復位后逐層縫合，置引流管1根。本組中部分病例患者骨質(zhì)條件較好，先按常規(guī)置換髖臼側(cè)，行全髖關節(jié)置換術。典型病例見圖2。

術前X線片術后X線片

圖2患者男性，83歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，行人工股骨頭置換術

3術后處理

術后應用抗生素至術后24h，麻醉尚未恢復即行被動活動，一旦麻醉消失即行主動股四頭肌等長收縮鍛煉、足踝屈伸鍛煉等。骨折移位不明顯且骨質(zhì)條件較好PFNA組患者術后2～3d助行器輔助下床活動，大部分患者于術后2～4周下床活動；關節(jié)置換組無鋼絲固定患者于術后2～3d助行器輔助下下床活動，嚴重骨折時也需臥床2～3周。

4統(tǒng)計學方法

結(jié)果

1兩組患者手術時間、出血量、臥床時間及術后并發(fā)癥比較

兩組患者手術時間、術中及術后出血量、臥床時間、術后并發(fā)癥方面，PFNA組手術時間及出血量明顯少于關節(jié)置換組，P<0.05；PFNA組臥床時間大于關節(jié)置換組，P<0.05；術后并發(fā)癥方面，PFNA組優(yōu)于關節(jié)置換組，P<0.05；見表1。

2兩組患者早期及晚期關節(jié)功能評分(Harris評分)比較

PFNA組及關節(jié)置換組4周內(nèi)早期關節(jié)功能恢復無明顯差異，P>0.05；術后1年，PFNA組關節(jié)功能Harris評分優(yōu)于關節(jié)置換組(P<0.05)；見表2。

*P<0.05

討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折為老年人常見骨折，且易帶來較多并發(fā)癥，而老年患者本身有較多內(nèi)科疾病，一旦發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折，需盡可能早地進行治療。患者骨折后患肢制動，每周骨丟失量約占骨總量的1%[2]。長期臥床必然會增加深靜脈血栓、褥瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率，手術可更好恢復髖外展角度和肢體力線，穩(wěn)定骨折斷端，減輕痛苦，便于護理，盡早下床。劉洪光等[3]對比分析轉(zhuǎn)子間骨折手術及非手術治療，發(fā)現(xiàn)手術治療在患者并發(fā)癥、治療效果等方面明顯優(yōu)于非手術治療?，F(xiàn)常用兩種手術方式：PFNA及人工關節(jié)置換。

人工關節(jié)置換(包括全髖及半髖)被部分關節(jié)外科醫(yī)生所推崇，該手術方式主要優(yōu)點在于：實現(xiàn)早期穩(wěn)定，對于較為粉碎的骨折，骨水泥型假體，不涉及骨折愈合，術后也可早期起床活動，減少臥床并發(fā)癥，生物型假體使用在較為穩(wěn)定的骨折類型上也可達到相同的效果，早期下床活動，減少并發(fā)癥，故即使是Evans I、II型骨折也可考慮關節(jié)置換。而缺點在于手術創(chuàng)傷大、時間長、出血多，即使部分病例采取轉(zhuǎn)子間骨折塊不復位情況下置換關節(jié)，仍然有較多出血，且術后體位要求較為嚴格，部分患者難以承受。本次研究證實：關節(jié)置換手術時間長、創(chuàng)傷大，去除較多原有組織，部分患者及家屬難以接受，且大部分患者需輸血治療，術后脫位、感染等并發(fā)癥發(fā)生率5.35%，影響關節(jié)置換選擇。

PFNA為原PFN基礎上改進的新一代股骨髓內(nèi)釘，防旋作用、抗切割能力及成角穩(wěn)定性更強，更加適合骨質(zhì)疏松患者，其操作相對于關節(jié)置換更為簡單[4]。就手術操作而言，對個人體會作了簡單總結(jié)：患肢體位需內(nèi)收15°左右，患側(cè)墊高，有利于進針，大轉(zhuǎn)子進針點選擇準確，可在C型臂引導下定位，螺旋刀片確定在股骨頸中下1/3，確保一次性打入增加穩(wěn)定性。而髓內(nèi)固定較髓外固定力學結(jié)構(gòu)更為合理[5]，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者大多合并骨質(zhì)疏松，以及難以承受大手術或者難以接受關節(jié)置換患者，PFNA成為合適選擇。Evans各型均可進行PFNA固定，復位后操作相同。本次研究證實，PFNA創(chuàng)傷小、出血少、手術時間短、術后并發(fā)癥少[6-7]，不存在脫位，術后感染、切割、骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生率2.61%，術后1年關節(jié)功能恢復好。綜上所述，PFNA有著較為明顯的優(yōu)勢。

經(jīng)本次統(tǒng)計研究，比較各自優(yōu)缺點，鑒于PFNA創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，操作相對簡單，術后雖然下床活動時間較關節(jié)置換長，但仍可早期起坐、不負重行走，部分病例亦可早期負重行走，同樣減少臥床并發(fā)癥，故認為選擇PFNA治療為佳，患者及家屬更愿意接受。筆者近兩年來大多采用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，效果滿意。

參考文獻：

[1] Kazemian GH,Manafi AR,Najafi F,et al.Treatment of intertrochanteric fractures in elderly highrisk patients :dynamic hip screw vs.external fixation[J].Injury,2014,45(3):568-572.

[2] 劉忠厚.骨質(zhì)疏松學[M].北京:科學出版社，1998:250.

[3] 劉洪光，司徒堅，歐文歡.老年股骨粗隆間骨折手術與保守治療療效分析[J].實用骨科雜志，2009,15(9)：698-700.

[4] 曹建國.微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定與人工股骨頭置換術治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床對比研究[J].中國醫(yī)師進修雜志，2013，36(5)：56-57.

[5] Kowal KJ.Intramedullary nailing of proximal femur fractures[J].Am J Orthop,2007,36(4):4-7.

[6] Lee YS,Huang HL,Lo TY.Dynamic hip screw in the treatment of intertrochanteric fracture:a comparison of two fixation methods[J].Int Orthop,2007,31(5):683-688.

[7] 丁華，章洪喜，袁即山，等.股骨近端髓內(nèi)針螺旋刀片內(nèi)固定與人工股骨頭置換術治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折的療效比較[J].生物醫(yī)學工程與臨床，2013，17(5):453-454.

(本文編輯： 黃利萍)

Comparison of proximal femoral nail antirotation and hip replacement in treating femoral intertrochanteric fracture in the elderly

HAOXing-zhe

(Department of Orthopedics,Fuling Center Hospital of Chongqing,Fuling408000,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the outcome of the proximal femoral nail antirotation(PFNA) internal fixation and hip replacement(total hip replacement or artificial thigh bone replacement) in treating femoral intertrochanteric fracture in elderly patients. MethodsClinical data was retrospectively analyzed in 126 elderly patients with femoral intertrochanteric fracture who were treated by proximal femoral nail antirotation(PFNA) internal fixation and hip replacement from 2010 to 2013. There was 57 males and 69 females,with an average age of 74.5 years (65-92 years). The advantages and disadvantages in the operation wound,postoperative complication and hip function were compared between the two methods. ResultsPFNA had the advantages of small incision,mini-invasive trauma in the deep tissue and less blood loss,but some patients appeared with femoral neck screw cutout; patients with artificial hip replacement could leave the bed early but had the problems of hip joint dislocation and infection. There was no difference in early joint function between the two groups, but the joint function 1 year after operation in the PFNA group was better. ConclusionPFNA for treating intertrochanteric fracture in the elderly is better than hip replacement,but the indication selection is more important.

【Key words】femoral intertrochanteric fracture； PFNA； hip replacement； elderly

文章編號：1009-4237(2016)03-0162-04

【中圖分類號】R 687.3

【文獻標識碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.03.011

(收稿日期：2015-03-20； 修回日期： 2015-09-29)