黃宏偉　吳夏筠　李長虎

【摘要】 目的 評估人工股骨頭置換術治療股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定失敗的老年股骨轉子間骨折的可行性、安全性及中遠期效果。方法 15例PFNA內固定失敗的老年股骨轉子間骨折患者， 給予人工股骨頭置換術治療。通過手術時間、術中出血量、術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術期死亡率評估其可行性及安全性， 通過髖關節(jié)Harris評分和遠期并發(fā)癥發(fā)生率評估其中遠期效果。結果 15例患者均一次性完成手術， 無患者失訪。手術時間為（80±36）min， 術中出血量為（250±72） ml。術前髖關節(jié)Harris評分為（23.0±8.2）分， 末次隨訪為（80.5±26.7）分， 比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結論 人工股骨頭置換術治療PFNA內固定失敗的老年股骨轉子間骨折雖然較一般人工股骨頭置換術手術時間長， 術中出血量較多， 但其可行性、安全性及中遠期效果均良好。

【關鍵詞】 人工股骨頭置換術；股骨轉子間骨折；老年

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.044

股骨轉子間骨折是老年人最常見的骨折之一， PFNA治療老年轉子間骨折的優(yōu)越性已被越來越多的醫(yī)生認可。但隨著技術的廣泛應用和病例的積累， 臨床上仍存在4%～10%的失敗率[1]。目前對于PFNA內固定失敗的老年股骨轉子間骨折的治療尚無標準， 本科采取人工股骨頭置換術治療PFNA內固定失敗的老年股骨轉子間骨折， 效果良好， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本科2008～2014年15例PFNA內固定失敗的老年股骨轉子間骨折患者， 其中女11例， 男4例， 年齡71～84歲， 平均年齡（77.0±4.9）歲。翻修手術離首次手術時間1～14個月， 平均時間（4.0±5.1）個月。

1. 2 手術方法 所有患者均給予人工股骨頭置換術治療。由同一組醫(yī)師完成手術， 股骨柄采用水泥型固定， 均為北京春立公司產品。麻醉起效后， 患者取健側臥位， 常規(guī)消毒鋪巾， 先取出股骨遠端鎖釘。近端沿原手術瘢痕取髖關節(jié)后外側入路， 取出PFNA主釘及鉸刀， 暴露股骨頸， 距小轉子上15 mm處截斷股骨頸， 將股骨頭取出并測量， 清理髖臼， 用空殼開口鑿于遠端開口， 從小到大擴髓， 反復鹽水沖洗髓腔紗布擦干， 調骨水泥， 用水泥槍注入髓腔， 裝置股骨柄假體入股骨干， 待骨水泥固化， 裝股骨頭試模合適后， 取出試模， 根據(jù)試模裝上人工股骨頭假體， 將髖關節(jié)骨折復位滿意， 切口置一膠管引流， 縫合關閉切口。

1. 3 觀察指標 記錄患者的手術時間、術中出血量、術后嚴重并發(fā)癥（包括肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成、肺部感染和關節(jié)感染）發(fā)生率和圍手術期死亡率。術后2周， 3、6、12個月和以后每年拍攝患髖關節(jié)正側位X線評估假體是否沉降、松動或斷裂， 同時采用髖關節(jié)Harris評分評估患者功能的恢復。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

15例患者均一次性完成手術， 無患者失訪。手術時間60～125 min， 平均手術時間（80±36）min， 術中出血量200～650 ml， 平均術中出血量（250±72）ml。術后2例（13.3%）患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成， 其中1例放置濾網后予溶栓治療， 1例單純藥物治療。1例（6.7%）患者出現(xiàn)肺部感染， 經抗感染治療后痊愈。無肺栓塞及關節(jié)感染病例出現(xiàn)。術前髖關節(jié)Harris評分18～35分， 平均評分（23.0±8.2）分， 末次隨訪75～91分， 平均評分（80.5±26.7）分， 比較差異具有統(tǒng)計學意義 （P<0.01）。1例（6.7%）患者術后9個月因摔倒出現(xiàn)髖關節(jié)脫位， 予閉合復位成功。1例（6.7%）患者于術后2年因腦梗死死亡。至末次隨訪所有患者未發(fā)現(xiàn)假體沉降、松動或斷裂。

3 討論

3. 1 PFNA內固定失敗的原因 近年來， 關于PFNA內固定失敗病例的報道逐漸增多， 目前較為公認的原因之一是尖頂距的大小[2]， 另外手術方式不當、手術操作不當、骨質疏松和術后過早負重等也被認為是PFNA固定轉子間骨折失敗的原因[3]。本組15例患者中， 初始骨折屬改良Evans分型ⅡB型6例， Ⅲ型9例， 尖頂距>25 mm的7例， 復位后后內側皮質欠完整的12例， 均術后第2天部分負重下地行走。作者認為， 對于改良Evans分型ⅡB型和Ⅲ型的患者， 除需把握好尖頂距外， 由于骨折累及小轉子， 閉合復位時難以保證后內側皮質的完整性， 必要時術中還應輔助予小切口復位小轉子骨塊， 同時由于其穩(wěn)定性相對較差， 術后應延遲其負重下地行走的時間。

3. 2 PFNA內固定失敗后治療方案的選擇 對于PFNA內固定失敗的老年股骨轉子間骨折的治療， 有的予以更換內固定[4]， 有的傾向于關節(jié)置換術[5]。主張全髖置換者認為， 半髖關節(jié)置換導致反復性髖臼軟骨病變， 嚴重情況下會限制患者活動以及帶來更多關節(jié)翻修。但這些患者年齡大， 多合并內科疾病， 且已經經歷過一次的手術， 對再次手術耐受程度相對較差， 應盡量縮短手術時間和減少術中出血量。同時這些患者預計生存周期相對較短， 手術的主要目的在于能早期下床活動， 方便護理， 提高生活質量， 因此考慮行人工股骨頭置換術。

3. 3 PFNA內固定失敗后行人工股骨頭置換術的技術要領 對于PFNA內固定失敗后的患者行人工股骨頭置換術， 由于骨質疏松、局部骨質缺損和解剖定位標志位移等原因， 其手術難度較一般的人工股骨頭置換術明顯增加。對于原有骨折累及大轉子的， 二次手術時大轉子均存在不同程度的移位， 手術的第一個難點在于大轉子的重建。首先， 不能過多剝離大轉子周圍的軟組織以免造成其失去附著；其次， 對于大轉子尚完整的刮除其骨折面至滲血后一般予鋼絲或可吸收縫線進行固定， 對于大轉子不完整或無法重建的， 則選用近端穩(wěn)定的股骨柄假體。另外對于原有骨折累及小轉子的， 由于小轉子的移位， 截骨水平和前傾角的把握相對困難， 如果小轉子骨塊較大的應盡量予以固定， 如果已無法固定截骨時需盡量保持較多的骨質， 前傾角的確定可以以內側骨質最好的區(qū)域代替小轉子作為參考點， 實在無法確認可在試模時予三維C型臂透視。

參考文獻

[1] 王業(yè)揚， 王明森， 李貴濤， 等.不穩(wěn)定型老年股骨轉子間骨折行PFNA與THA治療的對比研究.實用醫(yī)學雜志， 2015， 31（8）：1254-1255.

[2] Zhou JQ， Chang SM. Failure of PFNA： Helical blade perforation and tip-apex distance. Injury， 2012， 43（7）：1227-1228.

[3] 馬仲鋒， 王心寬， 馮國英. PFNA-Ⅱ內固定治療股骨粗隆間骨折失敗原因分析.中國骨與關節(jié)損傷雜志， 2013， 28（12）：1175-1176.

[4] Brunner AM， Babst RM. The PFNA proximal femur nail in treatment of unstable proximal femur fractures--3 cases of postoperative perforation of the helical blade into the hip joint. Journal of Orthopaedic Trauma， 2008， 22（10）：731-736.

[5] Frank MA， Yoon RS， Praveen Y， et al. Forward progression of the helical blade into the pelvis after repair with the Trochanter Fixation Nail （TFN）. Journal of Orthopaedic Trauma， 2011， 25（10）：e100- e103.

[收稿日期：2016-02-23]