064000 河北，唐山市豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院普外科(曹立昆，楊國(guó)明)； 050031 河北 石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院(楊萱)

曹立昆，楊國(guó)明，楊　萱

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·病例報(bào)告·

創(chuàng)傷性腹壁肌肉斷裂并腹壁疝1例

A case report of traumatic rupture of abdominal muscles and abdominal hernia

064000 河北，唐山市豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院普外科(曹立昆，楊國(guó)明)； 050031 河北 石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院(楊萱)

曹立昆，楊國(guó)明，楊萱

【摘要】回顧性復(fù)習(xí)1例26歲腹部創(chuàng)傷男性患者，入院后腹部CT提示腹壁肌肉斷裂，腸管疝出于皮下，經(jīng)手術(shù)證實(shí)為腹壁肌肉斷裂，形成巨大腹壁疝，行腹壁疝修補(bǔ)術(shù)。 患者恢復(fù)順利，痊愈出院。 這種罕見(jiàn)疾病在嚴(yán)重腹部鈍性損傷中應(yīng)引起重視，CT具有診斷價(jià)值，宜在早期行手術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷； 肌肉斷裂； 腹壁疝

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.04.021

臨床資料

患者男性，26歲，入院前2h右側(cè)腰腹部被重物擠壓后出現(xiàn)腹痛，伴惡心，未吐。急送至我院，查腹部CT見(jiàn)腹壁肌肉斷裂，腸管疝出于皮下(圖1)。入院查體：體溫37℃，脈搏108次/min,呼吸20次/min,血壓90/50mmHg；面容痛苦，全身皮膚及黏膜蒼白，四肢厥冷；心肺未見(jiàn)異常。專(zhuān)科情況：腹部不對(duì)稱(chēng)，右側(cè)膨隆，右側(cè)腰部、右中下腹、右臀部、右大腿上段外側(cè)廣泛青紫瘀斑，皮膚未見(jiàn)傷口；全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，青紫區(qū)皮膚呈囊樣漂浮感。肝區(qū)、脾區(qū)無(wú)叩痛，腹部叩移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音消失；右側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限?；?yàn)：白細(xì)胞12×109/L,血紅蛋白(Hgb)90g/L。診斷為：(1)腹部閉合性損傷；(2)腹壁肌肉斷裂；(3)失血性休克；(4)彌漫性腹膜炎。急診行剖腹探查，腸管位于皮下層，探查見(jiàn)自左側(cè)腹直肌外緣至右側(cè)髂骨翼約2/3腹壁肌肉全層斷裂，右側(cè)髂骨翼附著肌肉廣泛撕脫，創(chuàng)緣不規(guī)則，有活動(dòng)性出血，腹膜裂開(kāi)，腸管膨出，部分小腸脫出至右大腿上段，僅有皮膚覆蓋。腹腔內(nèi)吸出積血約1 000mL，肝膽脾胰、空腸、回腸、結(jié)腸均無(wú)損傷，雙腎及膈肌無(wú)損傷，回腸系膜及后腹膜多處挫裂傷，伴活動(dòng)性出血，縫扎止血。修剪腹壁創(chuàng)緣壞死組織，腹壁肌肉按解剖關(guān)系分層對(duì)攏縫合、止血，右側(cè)髂骨翼撕脫肌肉重新縫合固定。腹壁及右大腿分別留置引流管，術(shù)畢。診斷：(1)創(chuàng)傷性腹壁肌肉斷裂；(2)腹壁疝；(3)失血性休克；(4)回腸系膜、后腹膜挫裂傷。30d治愈出院。

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圖1a、b.顯示腸管向右側(cè)腹壁、腰部、大腿根部疝出，皮下見(jiàn)積氣腸管，腹壁部分肌肉缺損

討論

創(chuàng)傷性腹壁疝在臨床中少見(jiàn)，發(fā)病率約占疝的1/10 000[1]，是由于腹部突然受到強(qiáng)大的直接鈍性暴力傷，造成腹壁肌肉、腱膜斷裂，導(dǎo)致腹壁強(qiáng)度降低，腹內(nèi)壓增高，腹內(nèi)臟器膨出，而皮膚保持完整。創(chuàng)傷性腹壁疝由于暴力能量大，多出現(xiàn)腹內(nèi)臟器損傷，腹內(nèi)壓過(guò)大也可引起膈疝，查詢文獻(xiàn)有2例報(bào)道[2-3]。本例患者受傷造成2/3腹壁肌肉、腱膜斷裂，形成巨大腹壁疝，同時(shí)右側(cè)髂骨翼附著肌肉、腱膜廣泛撕脫，右大腿皮下廣泛剝脫形成大的通道，出現(xiàn)腹壁疝后，腸管下墜至大腿根部。創(chuàng)傷后出現(xiàn)如此大的腹壁疝，非常罕見(jiàn)。

創(chuàng)傷性腹壁疝患者有明確的腹部鈍性暴力創(chuàng)傷史，受傷部位疼痛，皮膚青紫瘀斑，有隆起的包塊，合并有臟器損傷時(shí)腹部疼痛劇烈，失血較多時(shí)可出現(xiàn)失血性休克。查體腹壁不對(duì)稱(chēng)，局部隆起，壓痛，觸之有缺損感，合并腹腔臟器損傷時(shí)全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，腸鳴音減弱或消失。影像檢查對(duì)診斷有很大幫助。腹部X線斜位片見(jiàn)含氣的腸襻位于腹腔之外，甚至達(dá)皮下層[1]。腹部CT檢查是最可靠的診斷依據(jù)[4]，可證實(shí)缺損大小、部位，區(qū)分腹壁肌肉各層解剖，很好地顯示腹腔外含氣腸管、腹腔積液等。由于創(chuàng)傷性腹壁疝少見(jiàn)，是否需急診剖腹探查仍有爭(zhēng)議。如懷疑或明確合并有腹腔內(nèi)臟器損傷，應(yīng)急診手術(shù)。手術(shù)中要仔細(xì)探查腹腔內(nèi)有無(wú)臟器損傷，尤其要注意有無(wú)系膜韌帶撕裂、膈疝和內(nèi)疝的存在，避免遺漏腹內(nèi)損傷造成嚴(yán)重后果。修補(bǔ)缺損時(shí)要清除肌肉血腫、壞死組織，清楚顯露腹壁各層，按解剖分層對(duì)位縫合，爭(zhēng)取做到對(duì)位縫合無(wú)張力，這是修補(bǔ)成功的關(guān)鍵。對(duì)于腹壁肌肉組織缺損大者，可使用轉(zhuǎn)移肌皮瓣或人工合成補(bǔ)片修補(bǔ)缺損[5]，而創(chuàng)面有污染的腹壁疝，是否行一期修補(bǔ)有不同的意見(jiàn)，有文獻(xiàn)報(bào)道[6]認(rèn)為只要患者情況穩(wěn)定，沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥，即使創(chuàng)面污染也應(yīng)考慮一期修復(fù)，盡早恢復(fù)腹壁屏障功能。

參考文獻(xiàn)：

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[6] 劉力嘉，陳思?jí)?，胡?創(chuàng)傷性腹壁疝巨大缺損一期修復(fù)1例[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008,28(12):1084-1085.

(本文編輯： 郭衛(wèi))

文章編號(hào)：1009-4237(2016)03-0187-01

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 641; R 656.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

(收稿日期：2015-02-24； 修回日期： 2015-03-24)