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        兩種麻醉方法對(duì)老年創(chuàng)傷患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響

        2016-11-28 07:26:23蔣潤年詹如富陳飛
        中外醫(yī)學(xué)研究 2016年28期

        蔣潤年 詹如富 陳飛

        【摘要】 目的:觀察兩種麻醉方法對(duì)老年創(chuàng)傷患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。方法:選擇ASA評(píng)分Ⅰ~Ⅱ級(jí),接受股骨PFNA手術(shù)治療的老年創(chuàng)傷患者80例,隨機(jī)分成腰硬聯(lián)合組(CSEA)和氣管插管全身麻醉組(GA)。兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛方法均為持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛48 h。通過MMSE量表評(píng)分比較兩種麻醉方法對(duì)老年創(chuàng)傷患者術(shù)前及術(shù)后6、12、24、48 h的早期認(rèn)知功能影響。結(jié)果:CSEA組患者術(shù)后6、12 h的MMSE量表評(píng)分均高于GA組患者,CSEA組在術(shù)后6、12 h的POCD發(fā)生率均明顯低于GA組,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年創(chuàng)傷手術(shù)治療患者術(shù)后早期認(rèn)知功能產(chǎn)生的影響較小,可作為老年患者首先考慮的麻醉方法。

        【關(guān)鍵詞】 老年患者; 創(chuàng)傷; 麻醉; 術(shù)后早期認(rèn)知功能

        中圖分類號(hào) R614 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805(2016)28-0042-03

        doi:10.14033/j.cnki.cfmr.2016.28.023

        術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是指患者在麻醉或手術(shù)后出現(xiàn)精神活動(dòng)、人格、社交及認(rèn)知能力等功能的變化,表現(xiàn)為記憶力、注意力及語言理解能力等的損害和社交能力的降低,常見于接受大手術(shù)、急診手術(shù)后的老年患者[1],是接受手術(shù)治療的老年患者術(shù)后常見并發(fā)癥之一。多數(shù)臨床研究已證實(shí),老年手術(shù)治療患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與麻醉方法存在相關(guān)性。為此,本次研究選取接受手術(shù)治療的80例老年創(chuàng)傷患者作為研究對(duì)象,針對(duì)不同麻醉方法對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響進(jìn)行了分析,現(xiàn)就研究過程和結(jié)果報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本次研究選擇筆者所在醫(yī)院2014年9月-2015年10月收治的股骨粗隆間骨折擇期行PFNA內(nèi)固定手術(shù)的老年創(chuàng)傷患者80例,ASA評(píng)分I~Ⅱ級(jí),年齡≥65歲,體重44~77 kg,致傷原因:摔傷42例,交通事故致傷28例,擠壓傷10例。隨機(jī)將80例患者分成兩組,CSEA組:腰硬聯(lián)合麻醉組;GA組:氣管插管全麻組,每組40例。兩組患者的性別、年齡、體重、致傷原因比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。所有患者術(shù)前均無精神性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或服用相應(yīng)藥物史;無聽力及語言障礙;能正常交流;術(shù)前無認(rèn)知障礙。

        1.2 方法

        患者術(shù)前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉100 mg、長托寧0.5 mg。入室后常規(guī)監(jiān)測BP、ECG、HR、SpO2、呼吸頻率等,開放靜脈通路,麻醉前輸入乳酸林格氏液8 ml/kg,麻醉前均給予咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg靜注鎮(zhèn)靜。CSEA組在患者L3~4椎間隙穿刺,硬膜外穿刺成功后,置入腰穿針,見腦脊液流出后,在15~20 s內(nèi)向蛛網(wǎng)膜下腔推注0.5%羅哌卡因(商品名:耐樂品)10 mg,并留置硬膜外導(dǎo)管,麻醉平面控制在T8~10以下,術(shù)中維持麻醉使用1%利多卡因+0.375%羅哌卡因。GA組患者依次緩慢靜注舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),3 min后行氣管內(nèi)插管,接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣,潮氣量8~12 ml/kg,調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)于30~40 mm Hg;全麻維持:丙泊酚3~8 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.05~0.20 μg/(kg·min)持續(xù)泵入;適時(shí)間斷靜注順阿曲庫銨0.1 mg/kg維持肌松。兩組術(shù)中均維持HR和BP的波動(dòng)幅度小于25%,必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物或抗膽堿藥。手術(shù)結(jié)束后,兩組患者均連接一次性靜脈鎮(zhèn)痛泵(舒芬太尼2 μg/kg+氟比絡(luò)酚200 mg+昂丹司瓊16 mg+0.9%氯化鈉溶液至100 ml)進(jìn)行鎮(zhèn)痛,設(shè)置持續(xù)輸注量為2 ml/h,PCA 2 ml,鎖定時(shí)間為15 min,術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。

        1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

        觀察兩組患者術(shù)前術(shù)后6、12、24、48 h的MMSE量表(簡易智能精神狀態(tài)檢查量表)評(píng)分和術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS(疼痛視覺模擬量表)評(píng)分。MMSE量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):該量表中共包括7個(gè)評(píng)價(jià)維度,分別為即刻記憶、時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、延遲記憶、注意力及計(jì)算力、語言和視覺空間,總分值為30分,評(píng)分為0~9分表示患者為重度認(rèn)知功能障礙,評(píng)分為10~20分表示患者為中度認(rèn)知功能障礙,評(píng)分21~27分表示患者為輕度認(rèn)知功能障礙,評(píng)分大于27分表示患者無認(rèn)知功能障礙。記錄術(shù)中情況:手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、輸液量、出血量、尿量。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)本次研究相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析,計(jì)量資料以(x±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用字2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

        兩組患者術(shù)中情況比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

        2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的MMSE量表評(píng)分比較

        CSEA組術(shù)后6、12 h時(shí)間點(diǎn)的MMSE評(píng)分均高于GA組患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組術(shù)前、術(shù)后24、48 h MMSE評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

        2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分比較

        兩組患者術(shù)后6、12、24、48 h的VAS評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

        2.4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的POCD發(fā)生情況比較

        CSEA組在術(shù)后6、12 h的POCD發(fā)生率均明顯低于GA組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

        3 討論

        術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)最早在接受全身麻醉的老年患者中發(fā)現(xiàn),指在術(shù)后患者出現(xiàn)的一系列急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,臨床突出表現(xiàn)為患者認(rèn)知能力下降,思維、意識(shí)、認(rèn)知、定向、記憶及睡眠等方面的功能紊亂及功能障礙狀態(tài)[2]。老年患者產(chǎn)生POCD是多因素綜合引起的,但年齡是POCD發(fā)生的重要因素,也是目前爭議較少的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,年齡越大,POCD的發(fā)生率越高,老年患者同時(shí)多合并有心腦血管疾病、血糖異常、呼吸功能異常等合并癥,另外老年患者創(chuàng)傷多為意外的傷害,這突如其來的創(chuàng)傷更易造成患者心理因素方面障礙,加之圍麻醉期老年人體內(nèi)對(duì)麻醉藥物代謝緩慢,使這些藥物使用后可繼續(xù)在腦細(xì)胞膜干擾和抑制腦功能,所以老年人是POCD的好發(fā)人群。

        Roman[3]認(rèn)為低血壓與低灌注會(huì)導(dǎo)致海馬、前腦室白質(zhì)及基底神經(jīng)節(jié)等敏感性區(qū)域的損害,是老年人POCD發(fā)生的主要原因,且較明確麻醉藥物會(huì)影響患者的認(rèn)知功能。高華敏[4]的研究發(fā)現(xiàn),不同麻醉方法、鎮(zhèn)痛方法對(duì)患者腦血流、腦代謝產(chǎn)生的影響存在一定程度的差異,故推測麻醉方法和鎮(zhèn)痛方法可對(duì)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能產(chǎn)生影響。

        為了更明確不同麻醉方法對(duì)老年創(chuàng)傷患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響,盡量排除多因素干擾,本研究通過選擇相同手術(shù)病例,使用相同的鎮(zhèn)痛方式來觀察不同麻醉方法對(duì)老年創(chuàng)傷患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響??紤]老年患者合并癥多及生理代謝特點(diǎn),在麻醉過程中選用對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小的依托咪酯來誘導(dǎo),選擇短效、蓄積少的瑞芬太尼和丙泊酚來維持,以及腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)控制平面在T8~10以下,主要目的均是減少麻醉過程中低血壓與低灌注的發(fā)生;舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著,不僅可以有效緩解患者術(shù)后疼痛,還可有效控制患者血壓波動(dòng),降低患者嗜睡、惡心等并發(fā)癥的發(fā)生。

        本次研究顯示腰硬聯(lián)合組(CSEA組)術(shù)后6、12 h時(shí)間點(diǎn)的MMSE評(píng)分均高于全麻組(GA組)患者(P<0.05),而POCD發(fā)生率低于全麻組患者(P<0.05)。兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛效果比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明老年創(chuàng)傷患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與麻醉方法存在相關(guān)性,全身麻醉對(duì)POCD產(chǎn)生的影響比腰硬聯(lián)合麻醉更大。分析全身麻醉對(duì)老年患者認(rèn)知功能產(chǎn)生影響的原因可能為該種麻醉方法的麻醉用藥劑量較腰硬聯(lián)合麻醉大,藥物易在患者體內(nèi)殘留,術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間長,因此易對(duì)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的功能產(chǎn)生影響。腰硬聯(lián)合麻醉組也有部分出現(xiàn)POCD,可能與術(shù)中麻醉引起的低氧和低灌注等因素有關(guān)。

        綜上所述,老年創(chuàng)傷患者手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉均可讓患者產(chǎn)生術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙,但腰硬聯(lián)合麻醉相對(duì)影響更小,麻醉效果好,血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定,可作為老年創(chuàng)傷患者理想的麻醉方式。

        參考文獻(xiàn)

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        [2]薛張綱,朱彪.術(shù)后認(rèn)知障礙研究新進(jìn)展[J].上海醫(yī)學(xué),2010,33(6):507-508.

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        [4]高華敏.兩種不同的麻醉和鎮(zhèn)痛方法對(duì)老年患者非心臟手術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].河北醫(yī)學(xué),2015,21(12):1970-1972.

        (收稿日期:2016-06-04)

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