蔣潤年　詹如富　陳飛

【摘要】 目的：觀察兩種麻醉方法對(duì)老年創(chuàng)傷患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。方法：選擇ASA評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)，接受股骨PFNA手術(shù)治療的老年創(chuàng)傷患者80例，隨機(jī)分成腰硬聯(lián)合組（CSEA）和氣管插管全身麻醉組（GA）。兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛方法均為持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛48 h。通過MMSE量表評(píng)分比較兩種麻醉方法對(duì)老年創(chuàng)傷患者術(shù)前及術(shù)后6、12、24、48 h的早期認(rèn)知功能影響。結(jié)果：CSEA組患者術(shù)后6、12 h的MMSE量表評(píng)分均高于GA組患者，CSEA組在術(shù)后6、12 h的POCD發(fā)生率均明顯低于GA組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年創(chuàng)傷手術(shù)治療患者術(shù)后早期認(rèn)知功能產(chǎn)生的影響較小，可作為老年患者首先考慮的麻醉方法。

【關(guān)鍵詞】 老年患者； 創(chuàng)傷； 麻醉； 術(shù)后早期認(rèn)知功能

中圖分類號(hào) R614 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）28-0042-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.28.023

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是指患者在麻醉或手術(shù)后出現(xiàn)精神活動(dòng)、人格、社交及認(rèn)知能力等功能的變化，表現(xiàn)為記憶力、注意力及語言理解能力等的損害和社交能力的降低，常見于接受大手術(shù)、急診手術(shù)后的老年患者[1]，是接受手術(shù)治療的老年患者術(shù)后常見并發(fā)癥之一。多數(shù)臨床研究已證實(shí)，老年手術(shù)治療患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與麻醉方法存在相關(guān)性。為此，本次研究選取接受手術(shù)治療的80例老年創(chuàng)傷患者作為研究對(duì)象，針對(duì)不同麻醉方法對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響進(jìn)行了分析，現(xiàn)就研究過程和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選擇筆者所在醫(yī)院2014年9月-2015年10月收治的股骨粗隆間骨折擇期行PFNA內(nèi)固定手術(shù)的老年創(chuàng)傷患者80例，ASA評(píng)分I～Ⅱ級(jí)，年齡≥65歲，體重44～77 kg，致傷原因：摔傷42例，交通事故致傷28例，擠壓傷10例。隨機(jī)將80例患者分成兩組，CSEA組：腰硬聯(lián)合麻醉組；GA組：氣管插管全麻組，每組40例。兩組患者的性別、年齡、體重、致傷原因比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。所有患者術(shù)前均無精神性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或服用相應(yīng)藥物史；無聽力及語言障礙；能正常交流；術(shù)前無認(rèn)知障礙。

1.2 方法

患者術(shù)前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉100 mg、長托寧0.5 mg。入室后常規(guī)監(jiān)測BP、ECG、HR、SpO2、呼吸頻率等，開放靜脈通路，麻醉前輸入乳酸林格氏液8 ml/kg，麻醉前均給予咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg靜注鎮(zhèn)靜。CSEA組在患者L3～4椎間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后，置入腰穿針，見腦脊液流出后，在15～20 s內(nèi)向蛛網(wǎng)膜下腔推注0.5%羅哌卡因（商品名：耐樂品）10 mg，并留置硬膜外導(dǎo)管，麻醉平面控制在T8～10以下，術(shù)中維持麻醉使用1%利多卡因+0.375%羅哌卡因。GA組患者依次緩慢靜注舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，3 min后行氣管內(nèi)插管，接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，潮氣量8～12 ml/kg，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）于30～40 mm Hg；全麻維持：丙泊酚3～8 mg/（kg·h）及瑞芬太尼0.05～0.20 μg/（kg·min）持續(xù)泵入；適時(shí)間斷靜注順阿曲庫銨0.1 mg/kg維持肌松。兩組術(shù)中均維持HR和BP的波動(dòng)幅度小于25%，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物或抗膽堿藥。手術(shù)結(jié)束后，兩組患者均連接一次性靜脈鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼2 μg/kg+氟比絡(luò)酚200 mg+昂丹司瓊16 mg+0.9%氯化鈉溶液至100 ml）進(jìn)行鎮(zhèn)痛，設(shè)置持續(xù)輸注量為2 ml/h，PCA 2 ml，鎖定時(shí)間為15 min，術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者術(shù)前術(shù)后6、12、24、48 h的MMSE量表（簡易智能精神狀態(tài)檢查量表）評(píng)分和術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS（疼痛視覺模擬量表）評(píng)分。MMSE量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：該量表中共包括7個(gè)評(píng)價(jià)維度，分別為即刻記憶、時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、延遲記憶、注意力及計(jì)算力、語言和視覺空間，總分值為30分，評(píng)分為0～9分表示患者為重度認(rèn)知功能障礙，評(píng)分為10～20分表示患者為中度認(rèn)知功能障礙，評(píng)分21～27分表示患者為輕度認(rèn)知功能障礙，評(píng)分大于27分表示患者無認(rèn)知功能障礙。記錄術(shù)中情況：手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、輸液量、出血量、尿量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)本次研究相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

兩組患者術(shù)中情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的MMSE量表評(píng)分比較

CSEA組術(shù)后6、12 h時(shí)間點(diǎn)的MMSE評(píng)分均高于GA組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)前、術(shù)后24、48 h MMSE評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后6、12、24、48 h的VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的POCD發(fā)生情況比較

CSEA組在術(shù)后6、12 h的POCD發(fā)生率均明顯低于GA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）最早在接受全身麻醉的老年患者中發(fā)現(xiàn)，指在術(shù)后患者出現(xiàn)的一系列急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，臨床突出表現(xiàn)為患者認(rèn)知能力下降，思維、意識(shí)、認(rèn)知、定向、記憶及睡眠等方面的功能紊亂及功能障礙狀態(tài)[2]。老年患者產(chǎn)生POCD是多因素綜合引起的，但年齡是POCD發(fā)生的重要因素，也是目前爭議較少的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡越大，POCD的發(fā)生率越高，老年患者同時(shí)多合并有心腦血管疾病、血糖異常、呼吸功能異常等合并癥，另外老年患者創(chuàng)傷多為意外的傷害，這突如其來的創(chuàng)傷更易造成患者心理因素方面障礙，加之圍麻醉期老年人體內(nèi)對(duì)麻醉藥物代謝緩慢，使這些藥物使用后可繼續(xù)在腦細(xì)胞膜干擾和抑制腦功能，所以老年人是POCD的好發(fā)人群。

Roman[3]認(rèn)為低血壓與低灌注會(huì)導(dǎo)致海馬、前腦室白質(zhì)及基底神經(jīng)節(jié)等敏感性區(qū)域的損害，是老年人POCD發(fā)生的主要原因，且較明確麻醉藥物會(huì)影響患者的認(rèn)知功能。高華敏[4]的研究發(fā)現(xiàn)，不同麻醉方法、鎮(zhèn)痛方法對(duì)患者腦血流、腦代謝產(chǎn)生的影響存在一定程度的差異，故推測麻醉方法和鎮(zhèn)痛方法可對(duì)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能產(chǎn)生影響。

為了更明確不同麻醉方法對(duì)老年創(chuàng)傷患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響，盡量排除多因素干擾，本研究通過選擇相同手術(shù)病例，使用相同的鎮(zhèn)痛方式來觀察不同麻醉方法對(duì)老年創(chuàng)傷患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響?？紤]老年患者合并癥多及生理代謝特點(diǎn)，在麻醉過程中選用對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小的依托咪酯來誘導(dǎo)，選擇短效、蓄積少的瑞芬太尼和丙泊酚來維持，以及腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)控制平面在T8～10以下，主要目的均是減少麻醉過程中低血壓與低灌注的發(fā)生；舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，不僅可以有效緩解患者術(shù)后疼痛，還可有效控制患者血壓波動(dòng)，降低患者嗜睡、惡心等并發(fā)癥的發(fā)生。

本次研究顯示腰硬聯(lián)合組（CSEA組）術(shù)后6、12 h時(shí)間點(diǎn)的MMSE評(píng)分均高于全麻組（GA組）患者（P<0.05），而POCD發(fā)生率低于全麻組患者（P<0.05）。兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛效果比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明老年創(chuàng)傷患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與麻醉方法存在相關(guān)性，全身麻醉對(duì)POCD產(chǎn)生的影響比腰硬聯(lián)合麻醉更大。分析全身麻醉對(duì)老年患者認(rèn)知功能產(chǎn)生影響的原因可能為該種麻醉方法的麻醉用藥劑量較腰硬聯(lián)合麻醉大，藥物易在患者體內(nèi)殘留，術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間長，因此易對(duì)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的功能產(chǎn)生影響。腰硬聯(lián)合麻醉組也有部分出現(xiàn)POCD，可能與術(shù)中麻醉引起的低氧和低灌注等因素有關(guān)。

綜上所述，老年創(chuàng)傷患者手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉均可讓患者產(chǎn)生術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙，但腰硬聯(lián)合麻醉相對(duì)影響更小，麻醉效果好，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，可作為老年創(chuàng)傷患者理想的麻醉方式。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2016-06-04）