張文靈，孫忠河，謝　紅（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院團委辦公室，江蘇　南京　210006，njmuzhangwenling@163.com）

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《醫(yī)患溝通學(xué)》課程中引入M lnl-CEX的實踐*

張文靈，孫忠河**，謝紅
（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院團委辦公室，江蘇南京210006，njmuzhangwenling@163.com）

〔摘要〕目的著重探討將Mini-CEX教學(xué)方法應(yīng)用到《醫(yī)患溝通學(xué)》教學(xué)中的可行性，為進一步推廣提供依據(jù)。方法將Mini-CEX教學(xué)方法引入醫(yī)患溝通學(xué)課程中，通過系列教學(xué)活動，對學(xué)生表現(xiàn)進行測評，并設(shè)計調(diào)查問卷，總結(jié)學(xué)生的反饋意見。結(jié)果第二次的模擬診療活動相對第一次而言，學(xué)生及教師測評分數(shù)沒有統(tǒng)計學(xué)差異；在健康宣教、與出院病人溝通過程中，學(xué)生及教師測評分數(shù)均存在統(tǒng)計學(xué)差異；同學(xué)們對于Mini-CEX主要評量項目，能達到清楚理解的人數(shù)均在85.7%以上，教學(xué)方式的改進對學(xué)生的學(xué)習(xí)有幫助，在推行Mini-CEX醫(yī)患溝通學(xué)考核量表的過程中，學(xué)生認為存在的最大問題是課時不足及考量尺度難以把握。結(jié)論將Mini-CEX教學(xué)方法引入《醫(yī)患溝通學(xué)》教學(xué)具有可行性，教師可客觀地評估學(xué)生溝通能力及教學(xué)效果，學(xué)生可以更好地掌握《醫(yī)患溝通學(xué)》相關(guān)知識，值得在教育改革及成果評估方面進一步研究和推廣。

〔關(guān)鍵詞〕Mini-CEX；醫(yī)患溝通學(xué)；課程教學(xué)；技能訓(xùn)練

**通信作者，E-mail：riverszh@163.com

1　背景

1.1Mini-CEX簡介

迷你臨床演練評量，簡稱Mini-CEX（Mini Clini_ cal Evaluation Exercise），是1995年美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會Norcini等［1］在傳統(tǒng)的CEX基礎(chǔ)上，發(fā)展出的一套測評工具。美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會（American Board of Internal Medicine，ABIM）于2001年修訂完成并建議在臨床教育上應(yīng)用。評量項目包括：醫(yī)療面談技能、體格檢查技能、專業(yè)態(tài)度、臨床判斷、溝通技能、組織效能、整體臨床勝任能力［2］。每1項目采取9級評量計分：1～3分為不符合要求，4～6分為達到要求，7～9分為優(yōu)秀，0分為未觀察到該項目。

Mini-CEX同時具備教學(xué)、評量與及時回饋的功能?？荚u手段具有操作簡便、考核內(nèi)容全面、重視人文關(guān)懷、利于以考促學(xué)等特點［3］?？梢耘c臨床例行工作同步進行，執(zhí)行一次大概需要20～30分鐘，不增加額外負擔，可行性高，而且住院醫(yī)師經(jīng)由不同的主治醫(yī)師測評，其信、效度皆較優(yōu)良［4］。目前已廣泛用于醫(yī)學(xué)生的臨床技能考核和住院醫(yī)師的臨床技能培訓(xùn)之中，學(xué)生印象深刻，教學(xué)效果好。

1.2醫(yī)患溝通教學(xué)現(xiàn)狀

醫(yī)患溝通（Doctor-Patient Communication），指在醫(yī)療衛(wèi)生和保健工作中，醫(yī)患雙方圍繞診療、服務(wù)、健康及心理和社會等相關(guān)因素，以患者為中心，以醫(yī)方為主導(dǎo)，將醫(yī)學(xué)與人文結(jié)合，通過醫(yī)患雙方各有特征的全方位信息的多途徑交流，使醫(yī)患雙方達成共識并建立信任合作關(guān)系，指引醫(yī)護人員為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，達到維護健康、促進醫(yī)學(xué)發(fā)展的目的［5］。醫(yī)患溝通是醫(yī)療衛(wèi)生過程的重要環(huán)節(jié)，《醫(yī)患溝通學(xué)》課程的學(xué)習(xí)，可以彌補我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的先天不足，促進醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)新模式的形成，提高臨床教師的人文素養(yǎng)［6］。

目前普遍采用的單純課堂講授的教學(xué)形式，雖有利于學(xué)生系統(tǒng)、全面地掌握溝通學(xué)框架，但是，溝通的本領(lǐng)只靠講授是學(xué)不到的。所以，醫(yī)患溝通教育必須依托醫(yī)療實踐，把實踐作為教育方法的核心［7］。

1.3Mini-CEX應(yīng)用于《醫(yī)患溝通學(xué)》的探索

教學(xué)實踐中發(fā)現(xiàn)，《醫(yī)患溝通學(xué)》的教學(xué)效果缺乏有效的評價指標和體系，課堂教學(xué)效果和學(xué)生的溝通水平無法客觀評定。針對這一問題，2013-2014年，將Mini-CEX教學(xué)方法引入醫(yī)患溝通學(xué)教學(xué)，課堂反饋良好，學(xué)生在課堂上注意力集中并充滿興趣，快速有效地提高了學(xué)生的醫(yī)患溝通能力；教師可正確評估學(xué)生對教學(xué)目標要求內(nèi)容掌握的程度，評估學(xué)生的溝通水平、教學(xué)效果。

2　資料與方法

2.1一般資料

選取南京醫(yī)科大學(xué)2010級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)31名同學(xué)，其中男性14名，女性17名，于2014年2-4月，在南京醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院進行《醫(yī)患溝通學(xué)》課程的學(xué)習(xí)。

2.2方法

由于《醫(yī)患溝通學(xué)》注重醫(yī)患之間的交流，以溝通技能的培養(yǎng)為核心，據(jù)此將原Mini-CEX 7大方面的考核調(diào)整為醫(yī)療面談、職業(yè)形象、專業(yè)態(tài)度、臨床判斷、溝通技能、咨商衛(wèi)教、組織效能7個項目，設(shè)計了“醫(yī)患溝通學(xué)Mini-CEX評價量表”。

授課教師首先介紹Mini-CEX這種新的教學(xué)模式在醫(yī)患溝通學(xué)課堂中的應(yīng)用，通過分析Mini-CEX的條目，重點從專業(yè)態(tài)度、溝通技能和醫(yī)療面談技能這三個方面向?qū)W生講授醫(yī)患溝通的技巧。

2.2.1Mini-CEX在標準化病人中的應(yīng)用。

引進標準化病人的教學(xué)模式，介紹病人的病情及就醫(yī)情況，讓病人來到課堂上，采用單純隨機抽樣的方法選擇兩名學(xué)生作為第一組，扮演相關(guān)科室醫(yī)生模擬病人當初就醫(yī)的過程，未參與的同學(xué)及授課老師需對該組同學(xué)的表現(xiàn)進行測評，之后由老師就該組同學(xué)的表現(xiàn)進行點評，并同樣采用隨機抽樣的方法另選兩位同學(xué)作為第二組，再次進行模擬診療并測評。

2.2.2Mini-CEX在健康宣教中的應(yīng)用。

學(xué)生在活動前準備慢性阻塞性肺病（COPD）穩(wěn)定期及高血壓病治療的相關(guān)知識并進行隨機分組（每組2～3人），由老師帶領(lǐng)進入病房。每組同學(xué)需針對隨機選擇的病人，即COPD或高血壓患者進行健康宣教，其他學(xué)生及老師進行測評，以此類推，每位學(xué)生都會作為測評者和被測評者參與其中，之后回到教室由老師針對每組學(xué)生分別進行點評。

2.2.3Mini-CEX在出院溝通中的應(yīng)用。

教師帶學(xué)生來到病人床邊，與病人交流，并隨機選擇兩名學(xué)生就出院宣教主題與病人溝通，考察同學(xué)的醫(yī)患溝通能力，老師、其他學(xué)生在一旁觀摩并測評。觀摩完畢大家討論同學(xué)的優(yōu)點及不足之處，老師評估學(xué)生的溝通水平。并設(shè)置相應(yīng)的調(diào)查問卷，進一步探索Mini-CEX應(yīng)用于《醫(yī)患溝通學(xué)》的可行性，由學(xué)生填寫反饋，供研究使用，最后對結(jié)果進行統(tǒng)計分析。

2.3數(shù)據(jù)的錄入與分析

將所有針對同一組學(xué)生或同一學(xué)生的測評分數(shù)取平均值后錄入作為實驗組，教師的測評分數(shù)直接錄入作為對照組，用stata10軟件對所得到的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

3　結(jié)果

3.1Mini-CEX在標準化病人中的應(yīng)用

在第一次的模擬診療活動中，學(xué)生（實驗組A）和老師（對照組A）針對被測試組學(xué)生的評分有統(tǒng)計學(xué)差異，教師的測評分數(shù)相對學(xué)生要低。在第二次的模擬診療活動中，學(xué)生（實驗組B）和老師（對照組B）針對被測試組學(xué)生的評分沒有統(tǒng)計學(xué)差異。具體見表1。在前后兩次模擬診療的過程中，老師針對被測試組學(xué)生的評分有統(tǒng)計學(xué)差異，第二次的評分要高于第一次。具體見表2。

表1　兩組同學(xué)及教師測評結(jié)果

表2　第一組和二組教師測評的比較

3.2Mini-CEX在健康宣教中的應(yīng)用

在健康宣教過程中，由于被測學(xué)生占了班級學(xué)生的絕大多數(shù)，取所有被測評學(xué)生各單項分數(shù)的平均值來近似反映班級整體水平。學(xué)生（實驗組）針對被測試者的評分均在8.3分以上，教師（對照組）的評分均在7.5分以下（見表3），二者存在統(tǒng)計學(xué)差異。

表3　健康宣教中同學(xué)測評及教師測評結(jié)果

3.3Mini-CEX在出院溝通中的應(yīng)用

關(guān)于第一位學(xué)生與出院病人的溝通測評，學(xué)生（實驗組1）給出的測評分數(shù)明顯高于教師（對照組1）的測評分數(shù)，且二者存在統(tǒng)計學(xué)差異。關(guān)于第二位學(xué)生與出院病人的溝通測評，同學(xué)（實驗組2）給出的測評分數(shù)明顯高于教師（對照組2）的測評分數(shù)，且兩者存在統(tǒng)計學(xué)差異，具體見表4；在教師測評分數(shù)上，第二位學(xué)生要高于第一位學(xué)生（見表5），且兩者存在統(tǒng)計學(xué)差異。

表4　兩組第一位同學(xué)測評結(jié)果

表5　第一位和第二位同學(xué)教師測評的結(jié)果

3.4Mini-CEX在《醫(yī)患溝通學(xué)》中的應(yīng)用反饋

3.4.1學(xué)生對主要評量項目的理解比例。

學(xué)生對于Mini-CEX主要評量項目的能達到清楚理解的人數(shù)均在85.7%以上，其中醫(yī)療面談、職業(yè)形象、專業(yè)態(tài)度達100.0%，臨床判斷和溝通技能為96.4%，咨商衛(wèi)教占89.3%，組織效能為85.7%。

3.4.2教學(xué)方式改進對學(xué)生學(xué)習(xí)的幫助。

教學(xué)方式的改進對學(xué)生的學(xué)習(xí)均有幫助，其中認為模擬診療活動非常有幫助的人數(shù)占82.1%，認為帶教老師點評非常有幫助的占71.4%，認為Mini-CEX簡介非常有幫助的占50.0%，認為同學(xué)互評及討論非常有幫助的占42.9%。

3.4.3課時不足及考量尺度難以把握。

在推行Mini-CEX醫(yī)患溝通學(xué)考核量表的過程中，根據(jù)23份有效回答，認為課時不足及考量尺度難以一時把握是存在的最大問題的各有9人，認為是人文各層面認識不夠支持不足的有5人，沒有同學(xué)認為師資力量不足、量表不夠科學(xué)或教學(xué)效果不佳是可能遇到最大的問題。

4　討論

此次將Mini-CEX應(yīng)用于醫(yī)患溝通學(xué)的教學(xué)中，教學(xué)方式新穎獨特，學(xué)生的注意力集中并充滿興趣，課堂反應(yīng)很好。通過對學(xué)生及教師測評結(jié)果的分析，可以初步得出以下結(jié)論。

4.1溝通效果與測評結(jié)果的一致性

通過對每個參與測評的同學(xué)表現(xiàn)的觀察，可以看出，那些表現(xiàn)積極、語言流暢、思路清晰的學(xué)生與病人的溝通反饋較好，更容易得到病人的認同與信任。在學(xué)生與教師的測評中評分也相對較高。

4.2學(xué)生測評與教師測評的差異性

Mini-CEX在第一次標準化病人的應(yīng)用、健康宣教及出院病人的溝通中，教師的測評結(jié)果與學(xué)生的測評結(jié)果存在統(tǒng)計學(xué)的差異，學(xué)生測評分數(shù)普遍要比教師的測評分數(shù)高。教師關(guān)于Mini-CEX的介紹雖然對學(xué)生具有一定的幫助性，但是對于讓學(xué)生確實掌握評分標準仍然不夠，還需要進一步的培訓(xùn)及反復(fù)的活動實踐。

4.3點評反饋對溝通水平的提高性

Mini-CEX在標準化病人中的應(yīng)用及在出院溝通的應(yīng)用中，第一組兩位學(xué)生在溝通結(jié)束后，教師對于觀察到的結(jié)果及測評及時反饋給參加的學(xué)生，并在班級中公開點評學(xué)生的表現(xiàn)，分析存在的問題，提出改進的意見，第二組兩位學(xué)生在進行溝通時，表現(xiàn)明顯提高，前后兩次的測評結(jié)果存在統(tǒng)計學(xué)差別，且第二組分數(shù)要高于第一組。

4.4溝通能力與教學(xué)考核的客觀性

醫(yī)患溝通能力作為一種個人能力缺乏一個客觀的評估標準，這使醫(yī)患溝通學(xué)的教學(xué)效果長期缺乏實際的考核標準，不利于學(xué)生能力的培養(yǎng)及課程教學(xué)的改進。Mini-CEX每1項目采取9級評量計分，通過對學(xué)生溝通的測評，每位同學(xué)在每個項目上都會獲得一個分數(shù)，使該學(xué)生的溝通水平得到一個相對客觀的劃分，有助于學(xué)生的學(xué)習(xí)與提高。

同時，通過分析此次的教學(xué)實踐活動的反饋，可以看出班級85.7%以上的學(xué)生對于Mini-CEX主要評量項目能達到清楚理解的程度；Mini-CEX簡介、模擬醫(yī)患溝通、同學(xué)互評及討論、帶教老師點評對于學(xué)生醫(yī)患溝通能力的提高具有不同程度的幫助性；課時不足及考量尺度難以一時把握是推行Mini-CEX醫(yī)患溝通學(xué)考核量表面臨的主要問題。

總體來說，將Mini-CEX應(yīng)用于《醫(yī)患溝通學(xué)》，強調(diào)了學(xué)生在教學(xué)中的主體地位，使學(xué)生積極參與到教學(xué)活動中來。使同學(xué)們抽象的溝通水平有了一個客觀的考核指標，并且能使學(xué)生得到及時的教學(xué)反饋。激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，提高了學(xué)生思維能力和溝通能力，培養(yǎng)了學(xué)生主動學(xué)習(xí)的能力，提高了《醫(yī)患溝通學(xué)》的教學(xué)效果。但是，Mini-CEX在《醫(yī)患溝通學(xué)》中的應(yīng)用目前仍存在問題，臨床教師及同學(xué)評估標準可能在客觀上不一致，每個“考官”的評判尺度差別比較大，主觀性較強。這也是下一步研究和實踐需要解決的問題。

〔參考文獻〕

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〔修回日期2015-12-21〕

〔編輯吉鵬程〕

APPllcatlon of M lnl-CEX ln Teachlng about Doctor-patient Communication Science

ZHANGWenling，SUN Zhonghe，XIE Hong
（League Committee office，Nanjing HosPital Affiliated to Nanjing Medical University/The1st Nanjing HosPital，Nanjing 210006，China，E-mail：njmuzhangwenling@163.com）

Abstract：Objective：This article exPlored the feasibility of aPPlying Mini-CEX teachingmethod in Doctor-Patient Communication Science，whichmight Provide a basis for further generalization.Method：The Present study introduced the Mini-CEX teachingmethod into the teaching Process of Doctor-Patient Communication Science，evaluated students'Performance through a series of teaching activities，and designed questionnaire to summarize the feedback.Results：ComPared with the first simulated diagnosis and treatment activity，the second test showed no significant difference in testing scores.While it showed significant differences both in health education and commu_ nication with discharged Patients between teachers and students.In average，more than 85.7%of the studentswere able to clearly understand the evaluating Parameters in Mini-CEX，and the imProvement in teachingmethod was beneficial to students'learning.In the Process of imPlementing the Mini-CEX evaluation form，the students thought that the biggest Problems were the lack of class hours and the difficulty in grasPing consideration scale. Conclusion：The aPPlication of Mini-CEX teachingmethod is feasible in teaching Doctor-Patient Communica_ tion.The teachers can objectively evaluate students'communication skills and teaching effectiveness and the students can bettermaster the relevant knowledge of“doctor-Patient communication science“.It isworthy of PoP_ ularizing and researching in education reform and achievement assessment.

Key words：Mini-CEX；Doctor-Patient Communication；Course Teaching；Skill Training

〔收稿日期2015-07-25〕

*基金項目：南京醫(yī)科大學(xué)“十二五”教育研究課題（南醫(yī)大教［2013］7號）；南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展資金資助（QRX11312）

〔中圖分類號〕R192

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1001-8565（2016）01-0049-04