任宏梅　從慶華

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病案質(zhì)量監(jiān)控與干預(yù)在環(huán)節(jié)控制中的應(yīng)用分析

任宏梅1從慶華2

【摘要】目的 探討如何提高醫(yī)院病安的管理質(zhì)量。方法 對(duì)某醫(yī)院2013年1～10月入院治療的34 627名各類患者的34 627份病例進(jìn)行了研究與分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院病案質(zhì)量管理中存在的問題，提出改進(jìn)的辦法。結(jié)果 在34 627份病例的檢查中發(fā)現(xiàn)了3 134項(xiàng)問題條目并采取了有效的干預(yù)辦法。使問題條目的數(shù)量逐月下降。結(jié)論 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)規(guī)范病案書寫，建立完善的病案管理制度、加強(qiáng)病案質(zhì)量監(jiān)督、做好患者身份的核實(shí)，是提高病案管理質(zhì)量的有效辦法。

【關(guān)鍵詞】病案；質(zhì)量監(jiān)控；干預(yù)；應(yīng)用

2 130012長(zhǎng)春，吉林省腫瘤醫(yī)院

病案是醫(yī)院關(guān)于患者病情的記錄，也是醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)療水平高低的一個(gè)有力證明。病案管理是否規(guī)范更是一個(gè)醫(yī)院管理水平高低的表現(xiàn)［1］。完整而科學(xué)的病案還是醫(yī)務(wù)人員教學(xué)與科研的寶貴資料。同時(shí)也是公正的處理各類醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故的有力證據(jù)。為此文章對(duì)某醫(yī)院保存的34 627份病例的整理與回收種出現(xiàn)的問題進(jìn)行了分析與整理，為提高醫(yī)院的病案管理質(zhì)量提供了有益的探索。

1　資料和方法

在2013年1～4月進(jìn)入某醫(yī)院就診的患者34 627人的34 627份病例進(jìn)行了整理與分析對(duì)其中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行了歸類、針對(duì)出現(xiàn)問題的原因進(jìn)行深入細(xì)致的分析，對(duì)出現(xiàn)的問題提出了有效的解決辦法。研究中所獲得的數(shù)據(jù)用Excel表進(jìn)行了整理、歸納、分析。

2　結(jié)果

2.1病案檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問題

按照《病例資料管理規(guī)定》以及《病歷書寫規(guī)定》的要求對(duì)保存的34 627份病例進(jìn)行了整理與檢查檢查的內(nèi)容主要包括以下幾項(xiàng)：手術(shù)記錄、病案第一頁上三級(jí)醫(yī)師的簽字、病案的書寫格式是否正確、是否簽署了知情同意書、患者的入院記錄中是否有最后診斷等。在34 627份病例的檢查中發(fā)現(xiàn)了3 134項(xiàng)問題條目，如表1。

2.2缺陷病案發(fā)生率高的科室

根據(jù)調(diào)查的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我院病例出現(xiàn)缺陷即率較高的科室主要有6個(gè)，他們分別是耳鼻咽喉科、婦產(chǎn)科、呼吸科以及肝膽、神經(jīng)、泌尿外科。這些科室病例缺陷居高不下的只要原因在于外科手術(shù)所遇到的情況通常比較復(fù)雜，因而需要記錄的項(xiàng)目也比較多，所以出現(xiàn)缺陷的概率也比較大。

3　討論

3.1病案質(zhì)量問題分析

3.1.1資料不全面由于某些患者的病情較輕，住院治療的時(shí)間也就比較短，導(dǎo)致患者出院時(shí)某些檢查的結(jié)果如特殊檢查報(bào)告單、病例報(bào)告單等還沒有出來，所以反映在病案上，就會(huì)顯示病案資料不夠完整。造成病案資料不夠完整的另外一個(gè)原因是醫(yī)師責(zé)任心的缺乏，沒有將檢查報(bào)告單放入患者的檔案中，結(jié)果造成占問題條目總量12.6%的患者病案資料歸檔不全。從而對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)關(guān)、公檢法機(jī)關(guān)以及患者對(duì)病案的使用。也增加了醫(yī)患糾紛發(fā)生率，降低了醫(yī)院的社會(huì)聲譽(yù)［2］。

表1　問題條目的數(shù)量及所占比例［n（%）］

3.1.2缺乏必要的法律意識(shí)表1中的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示知情同意書的缺陷率高達(dá)23.04%，除此以外在入院記錄以及手術(shù)記錄中業(yè)出現(xiàn)了一些問題，在這部分記錄中缺少了主治醫(yī)師以及手術(shù)者的簽名。這類問題的出現(xiàn)率為12.41%。出現(xiàn)以上問題的原因是多方面，既有上級(jí)醫(yī)師對(duì)病案質(zhì)量監(jiān)控松懈所引起的，也有個(gè)別醫(yī)生缺乏必要的責(zé)任感所造成的。無論哪種原因最終都導(dǎo)致了病案不能及時(shí)歸檔，同時(shí)也是引發(fā)醫(yī)患糾紛的一個(gè)內(nèi)在原因。醫(yī)生原因所引起的病案缺陷不僅反映了醫(yī)務(wù)人員缺乏必要的責(zé)任感，同時(shí)也表現(xiàn)出了醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)的缺失。

3.2干預(yù)措施

3.2.1規(guī)范病案的書寫首先應(yīng)使醫(yī)務(wù)人員從思想上認(rèn)識(shí)到規(guī)范書寫病案的重要性，為此應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)關(guān)于病案書寫的法律法規(guī)，使醫(yī)務(wù)人員從法律的角度認(rèn)識(shí)規(guī)范書寫病案的重要作用。如知情同意書的規(guī)范書寫就關(guān)系著法律依據(jù)的有效性，使醫(yī)務(wù)人員不僅能夠從思想上認(rèn)識(shí)到規(guī)范書寫病案的重要性而且還要落實(shí)到行動(dòng)上［3］。

3.2.2建立完善的病案管理制度將病案的規(guī)范書寫落實(shí)到制度上，明確病案書寫各個(gè)環(huán)節(jié)的責(zé)任，并且將責(zé)任落實(shí)具體的人身上，如果出現(xiàn)了問題對(duì)相關(guān)責(zé)任人要進(jìn)行追究，使醫(yī)務(wù)人員提高責(zé)任意識(shí)，從而避免病案書寫缺陷。

3.2.3加強(qiáng)病案質(zhì)量監(jiān)督加強(qiáng)對(duì)病案質(zhì)量的監(jiān)督是提高醫(yī)院病案質(zhì)量的一個(gè)有效的辦法。可以采取報(bào)表的形式對(duì)病案首頁、病案質(zhì)量檢查、以及病案歸檔情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，這種形式的統(tǒng)計(jì)分析每月都要進(jìn)行，而且要將最終的結(jié)果以簡(jiǎn)報(bào)的形式通報(bào)全院，在院周會(huì)定期對(duì)病案質(zhì)量情況進(jìn)行分析與講評(píng)。最后將每月的統(tǒng)計(jì)結(jié)果與科室的績(jī)效工資、以及年終考評(píng)掛鉤，以鼓勵(lì)、督促醫(yī)務(wù)人員提高病案的質(zhì)量。采取了以上措施后出院病案缺陷條目呈總體下降趨勢(shì)其具體數(shù)字為1月份為836項(xiàng)；2月份為819項(xiàng)；3月份為792項(xiàng)；4月份為687項(xiàng)。

3.2.4做好患者身份的核實(shí)隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的普及在辦理入院手續(xù)的過程中，患者信息的真實(shí)性也越來越重要。相關(guān)人員要嚴(yán)格按照規(guī)定的要求為患者辦理入院手續(xù)，避免錯(cuò)誤的發(fā)生，使患者能夠順利的取得醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)賠償。同時(shí)也避免冒名頂替他人姓名騙取醫(yī)療保險(xiǎn)的事件發(fā)生。

4　結(jié)束語

病案往往使患者維護(hù)自身權(quán)益的重要依據(jù)，如果病案缺陷問題嚴(yán)重，就有可能會(huì)損害患者的切身利益，使患者維權(quán)或者是理賠保險(xiǎn)等行為受到不良影響，同時(shí)也是引發(fā)醫(yī)患糾紛的根源，所以醫(yī)院應(yīng)高度重視病案質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，通過完善制度、規(guī)范病案書寫、加強(qiáng)患者身份核實(shí)的措施使醫(yī)院的病案管理治療得到有效的提高，維護(hù)、樹立醫(yī)院在患者心目中的良好聲譽(yù)。

參考文獻(xiàn)

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Analysis of Medical Record Quality Control and Intervention in Link Control

REN Hongmei1CONG Qinghua21 People's Hospital of Jilin Province，Changchun 130021，China，2 Cancer Hospital of Jilin Province，Changchun 130021，China

【Abstract】

Objective To explore how to improve the management quality of hospital disease． Methods 34 627 patients were studied and analyzed in the hospital from January to October 2013，and the problems existed in the quality management of medical records were found． Results 3 134 of the 34 627 cases were found in the examination and the effective intervention measures were found． The number of problems a monthly decline． Conclusion It is an effective way to improve the quality of medical record management by strengthening the training of medical personnel and establishing a sound system of medical record management，strengthening the quality supervision of medical records，and the verification of the identity of patients．

【Key words】Medical record，Quality control，Intervention，Application

doi:10．3969/j．issn．1674-9316．2016．01．013

【中圖分類號(hào)】R19

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9316（2016）01-0020-02

作者單位：1 130021 長(zhǎng)春，吉林省人民醫(yī)院