嚴(yán)家來(lái)　方安寧　張發(fā)蘇　汪洪杰

摘 要： 衛(wèi)生職業(yè)資格檢驗(yàn)士（師）考試除了考查從業(yè)者的檢驗(yàn)基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能外，還考查臨床診斷思維。作者結(jié)合實(shí)例分析了臨床診斷思維在衛(wèi)生職業(yè)資格考試中的應(yīng)用。

關(guān)鍵詞： 衛(wèi)生職業(yè)資格考試 診斷思維 應(yīng)用

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)職業(yè)資格考試常將臨床診斷思維作為考查醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作者知識(shí)、技能和臨床水平的要求，但這恰恰是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)從業(yè)者的瓶頸[1]，許多醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)教育工作者做過(guò)不同的努力[2]-[6]。筆者收集整理了部分衛(wèi)生職業(yè)資格檢驗(yàn)士（師）考試的病例型考題供同行交流，旨在學(xué)習(xí)臨床知識(shí)、臨床意識(shí)和臨床思維，提高在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力。

大家在分析問(wèn)題時(shí)不妨抓住以下幾點(diǎn)，即讀懂題干、看清問(wèn)題、認(rèn)識(shí)選項(xiàng)和匹配題干：①充分挖掘有用的題干信息，去偽存真，如性別、年齡、職業(yè)、病史及臨床癥狀等在疾病發(fā)生中的規(guī)律；病因、病史、病程的陳述及尚未確定的因素等；②看清問(wèn)題的本質(zhì)，明確意圖，如“以下正確的是”、“錯(cuò)誤的是”、“不可能的是”、“最可能的是”、“不包括的是”等；③充分認(rèn)識(shí)選項(xiàng)的提示性作用及選項(xiàng)之間的區(qū)別；④尋找題干與選項(xiàng)之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，萬(wàn)不可拋開(kāi)題干做選項(xiàng)；⑤針對(duì)一個(gè)題干兩個(gè)甚至多個(gè)選項(xiàng)的問(wèn)題，更應(yīng)該重視幾個(gè)問(wèn)題之間的聯(lián)系，要相對(duì)應(yīng)，不能自相矛盾。例題后面附有解析參考，希望能起到拋磚引玉的作用。

一、例題

1.患者男，45歲。近3個(gè)月來(lái)口渴感加重，且明顯多飲多尿，經(jīng)查空腹尿常規(guī)血糖（++），其血糖水平可能是（ ）

A.低于3.6 mmol/L

B.介于3.6～6.0 mmol/L

C.介于6.1～7.0 mmol/L

D.介于7.1～7.9 mmol/L

E.大于11.1 mmol/L

2.患兒男，7歲。因經(jīng)常腹痛，到醫(yī)院就診。糞便中可見(jiàn)紡錘形、黃褐色、卵殼較厚、兩端各有一個(gè)透明的蓋塞形蟲(chóng)卵?？煽紤]（ ）

A.蟯蟲(chóng)感染

B.蛔蟲(chóng)感染

C.鉤蟲(chóng)感染

D.毛首鞭形線(xiàn)蟲(chóng)感染

E.姜片蟲(chóng)感染

3.患者女，28歲。就診時(shí)主訴今年來(lái)怕冷，乏力，嗜睡，行動(dòng)緩慢，思維遲鈍，記憶力差，頭發(fā)脫落明顯，手和下肢經(jīng)常浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見(jiàn)血清FT、FT降低，TSH升高。最可能的診斷是（ ）

A.甲狀腺癌

B.亞急性甲狀腺炎

C.垂體性甲狀腺功能低下

D.甲狀腺性甲狀腺功能低下

E.下丘腦甲狀腺功能低下

4.患兒男，3歲。一年來(lái)感到走路不方便，特別是最近有些左右搖擺，像鴨步，并且從床上起來(lái)感到困難。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如下：CK 5800 U/L，LD 2100 U/L，AST 124 U/L，CK-MB 345 U/L?？沙醪皆\斷為（ ）

A.心肌炎

B.肌肉損傷

C.重癥肌無(wú)力

D.多發(fā)性肌炎

E.肌營(yíng)養(yǎng)不良

5.患者女，25歲。平時(shí)無(wú)出血傾向，食欲良好。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)RBC 3×10/L，Hb 90g/L，WBC 8.0×10/L。血清總膽紅素82μmol/L，非結(jié)合膽紅素62μmol/L，ALT 20U/L，ALP 10U/L?；颊邔儆冢?）

A.溶血性黃疸

B.肝細(xì)胞性黃疸

C.肝外膽汁淤積性黃疸

D.肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸

E.藥物性膽汁淤積性黃疸

6.患兒女，12歲。急性化膿性骨髓炎患者。血常規(guī)：WBC 90×10/L，RBC 4.0×10/L，Hb 130g/L，PLT 150×10/L，血涂片檢查提示中晚幼粒細(xì)胞占12%，原始粒細(xì)胞及早幼粒細(xì)胞占1%，粒細(xì)胞胞質(zhì)中可見(jiàn)毒性顆粒及空泡，核左移，有毒性改變。下列敘述正確的是（ ）

A.高度懷疑為急性白血病，需要進(jìn)行化療

B.Ph染色體檢查可能為（+）

C.本病預(yù)后較差，多數(shù)患者會(huì)死亡

D.可能為慢性粒細(xì)胞白血病

E.感染引起的中性粒細(xì)胞型類(lèi)白血病反應(yīng)

7.患兒男，8歲。自幼有出血傾向。實(shí)驗(yàn)室檢查：PLT 150×10/L，BT 7分鐘，血小板功能正常，PT 12秒（正常11秒），APTT 48 秒（正常31秒），其兄弟也有類(lèi)似病史。最可能的診斷是（ ）

A.血友病

B.血管性血友病

C.遺傳性維生素K缺乏癥

D.遺傳性FXⅢ缺乏癥

E.原發(fā)性血小板減少性紫癜

8.患者，男，52歲。有酗酒史12年。2年來(lái)間斷上腹隱痛，腹脹乏力，雙下肢水腫，脾大，少量腹水。該患者可能診斷是（ ）

A.慢性胰腺炎

B.胰腺癌

C.酒精性肝硬化

D.肝癌

E.慢性膽囊炎

9.患者女，16歲。發(fā)熱，咽痛，食欲差2天。查體：38.5℃，咽充血，頸部淋巴結(jié)腫大。RBC 4.0×10/L，Hb 130g/L，WBC 5.5×10/L，Neu 38%，Lym 60%，Eos 2%，PLT 210×10/L。

問(wèn)題一：此患者最可能的診斷是（ ）

A.流感

B.肺炎

C.肺結(jié)核

D.急性扁桃體炎

E.傳染性單核細(xì)胞增多癥

問(wèn)題二：血涂片檢查最有可能出現(xiàn)（ ）

A.中毒顆粒

B.核變性

C.衛(wèi)星核淋巴細(xì)胞

D.空泡

E.異型淋巴細(xì)胞

10.患者女，30歲。疲乏無(wú)力、血尿4天就診。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿液外觀(guān)紅色，蛋白質(zhì)（++）、紅細(xì)胞滿(mǎn)視野、白細(xì)胞5～10個(gè)/LPF，粗顆粒管型0～1個(gè)/LPF，透明管型0～2個(gè)/LPF、紅細(xì)胞管型2～3個(gè)/LPF。

問(wèn)題一：該患者最可能的診斷是（ ）

A.急性腎小球腎炎

B.腎腫瘤

C.膀胱癌

D.腎盂腎炎

E.腎結(jié)核

問(wèn)題二：該患尿中典型的變化是（ ）

A.紅細(xì)胞管型

B.閃光細(xì)胞

C.白細(xì)胞增多

D.透明管型

E.上皮細(xì)胞

二、解析

1.本題考查要點(diǎn)是糖尿病血糖水平。判斷依據(jù)是：①中年男性；②糖尿病表現(xiàn)；③空腹糖尿（++）；④糖尿病患者空腹血糖水平大于7.8 mmol/L。參考答案是D。

2.本題考查要點(diǎn)是毛首鞭形線(xiàn)蟲(chóng)的蟲(chóng)卵形態(tài)。判斷依據(jù)是：①蟲(chóng)卵的形態(tài)特點(diǎn)；②腸道感染；③兒童感染；④毛首鞭形線(xiàn)蟲(chóng)簡(jiǎn)稱(chēng)鞭蟲(chóng)，人是唯一的宿主，人（尤其是兒童）吃了污染的泥土而受染，成蟲(chóng)主要寄生于人盲腸內(nèi)，嚴(yán)重感染者可見(jiàn)于結(jié)腸、直腸甚至回腸下端等處。參考答案是D。

3.本題考查要點(diǎn)：原發(fā)性和繼發(fā)性甲減。判斷依據(jù)是：①中年女性，好發(fā)甲狀腺疾?。虎诩诇p表現(xiàn)；③血清FT、FT降低，TSH升高系FT、FT原發(fā)性降低，TSH反饋性增高。參考答案是D。

4.本題考查要點(diǎn)是肌無(wú)力的生化特點(diǎn)。判斷依據(jù)是：①男性?xún)和?；②肌無(wú)力表現(xiàn)；③骨骼肌損傷生化特點(diǎn)。參考答案是C。

5.本題考查要點(diǎn)：黃疸的分類(lèi)。判斷依據(jù)是：①年輕女性，分非出血、非營(yíng)養(yǎng)性貧血；②總膽紅素增高，以非結(jié)合型為主；③肝臟酶學(xué)正常；④非阻塞性、非肝細(xì)胞性黃疸，E是無(wú)關(guān)選項(xiàng)。參考答案是A。

6.本題考查知識(shí)點(diǎn)是白血病與類(lèi)白血病的區(qū)別。判斷依據(jù)是：①青少年，患化膿性骨髓炎；②血象檢查示W(wǎng)BC非常高，而其他大致正常；③細(xì)胞形態(tài)中性粒細(xì)胞中毒改變與病因相符，而原始幼稚細(xì)胞高于正常人，但達(dá)不到白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)。參考答案是E。

7.本題考查要點(diǎn)是血友病的實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)。判斷依據(jù)是：①男性青少年，自幼出血傾向，且其兄弟有類(lèi)似病史；②BT、PT、APTT延長(zhǎng)，但血小板數(shù)量和功能正常；③C和D不會(huì)導(dǎo)致BT延長(zhǎng)。參考答案是A。

8.本題考查要點(diǎn)是酒精性肝硬化的成因及表現(xiàn)。判斷依據(jù)：①中年男性，酗酒史；②2年慢性發(fā)作，肝區(qū)疼痛，肝硬化腹水表現(xiàn)；③其他選項(xiàng)與題干沒(méi)有關(guān)聯(lián)，如D選項(xiàng)肝癌，題干中根本未提及，可能是肝癌，但目前缺乏證據(jù)。參考答案是C。

9.本題考查要點(diǎn)是白細(xì)胞分類(lèi)的價(jià)值。判斷依據(jù)是：①年輕女孩，患病毒性上呼吸道感染；②血常規(guī)參數(shù)粒、紅、巨三系大致正常；③白細(xì)胞分類(lèi)異常：淋巴細(xì)胞比例高；④此類(lèi)連選題選擇一是選項(xiàng)與題干呼應(yīng)，二是前后要呼應(yīng)，所以肺結(jié)核、衛(wèi)星核淋巴細(xì)胞的選項(xiàng)不用考慮，與題干信息毫不相干。參考答案是E和E。

10.本題考查要點(diǎn)是尿中紅細(xì)胞和紅細(xì)胞管型的意義。判斷依據(jù)是：①中年女性；②血尿、蛋白尿、管型尿；③腎腫瘤、膀胱癌和腎結(jié)核是無(wú)關(guān)干擾項(xiàng)；④需鑒別急性腎小球腎炎和腎盂腎炎，前者以血尿?yàn)橹?，后者以膿尿?yàn)橹?；⑤由于滿(mǎn)視野紅細(xì)胞，加之蛋白尿，造成出現(xiàn)紅細(xì)胞管型。參考答案是A和A。

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