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硬膜外麻醉與靜吸復(fù)合麻醉對老年腔隙性梗死患者術(shù)后認知功能的影響

丁慶民

河北保定市第二中心醫(yī)院麻醉科保定072750

【關(guān)鍵詞】腔隙性梗死；老年；硬膜外麻醉；靜吸復(fù)合麻醉；認知功能

認知功能障礙(post-operative cognitive dysfunction，POCD)是術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，老年患者多發(fā)，多表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮、人格改變以及記憶受損等[1]。術(shù)后早期出現(xiàn)此類并發(fā)癥一般統(tǒng)稱為譫妄，若持續(xù)時間較長則稱POCD。POCD在老年患者中非常常見，且持續(xù)時間通常較長，可持續(xù)數(shù)月、數(shù)年乃至出現(xiàn)永久性O(shè)OCD，對患者的術(shù)后生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。本研究選擇86例老年腔隙性梗死患者，分析硬膜外麻醉、靜吸復(fù)合麻醉兩種麻醉方式對患者術(shù)后認知功能的影響?，F(xiàn)報告如下。

1資料和方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合《各類腦血管疾病診斷要點》中關(guān)于腔隙性梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)年齡≥60周歲；(3)無腎、肝、膽、胃腸道等疾病及其他內(nèi)科疾病；(4)知情同意并簽署知情同意書；(5)醫(yī)院倫理會研究同意。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)既往有精神疾病史、服用抗精神病藥物史及合并阿爾茨海默病、帕金森病患者；(2)合并腫瘤、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等患者；(3)嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全者。

1.3一般資料采用前瞻性隨機雙盲對照研究方法，選擇我院2013-06—2014-08收治的86例老年腔隙性梗死患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表進行分層隨機抽樣，分為硬膜外麻醉組(n=43)和靜吸復(fù)合麻醉組(n=43)。硬膜外麻醉組男28例，女15例；年齡60～78歲，平均(70.5±5.7)歲；美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級29例，Ⅲ級6例。靜吸復(fù)合麻醉組男30例，女13例；年齡60～77歲，平均(71.4±5.2)歲；ASA分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級28例，Ⅲ級5例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.4麻醉方法硬膜外麻醉組患者均給予面罩吸氧，于L2-3椎間隙進針，以穿刺有落空感為穿刺成功，緩慢推進4 mL 2.0%利多卡因，觀察是否有腰麻征，注射0.5%羅哌卡因注射液，根據(jù)麻醉平面調(diào)整用量。

靜吸復(fù)合麻醉組患者給予0.1 mg/kg咪達唑侖+1.5 mg/kg丙泊酚+4 μg/kg芬太尼+0.1 mg/kg維庫溴銨進行麻醉誘導(dǎo)，氣管插后給予1%～3%異氟醚持續(xù)吸入，潮氣量設(shè)定為8～10 mL/kg，呼吸頻率設(shè)定為10～12次/min，術(shù)中根據(jù)患者麻醉深淺程度、濕度追加芬太尼及維庫溴銨維持麻醉。

1.5觀察指標(biāo)觀察2組術(shù)后1、3 d的認知功能障礙(POCD)發(fā)生率，以簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)與中文版蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評價2組患者的術(shù)后短期認知功能，并比較2組手術(shù)前和術(shù)后3 d的評分。MMSE總分0～30分，27～30分正常，<27分為認知功能障礙(21～26分為輕度智障，10～20分為中度智障，0～9分為重度智障)。MoCA總分0～30分，≥26分為正常。

2結(jié)果

2.1POCD發(fā)生率硬膜外麻醉組術(shù)后POCD的發(fā)生率顯著低于靜吸復(fù)合麻醉組(P<0.05)。見表1。

表1　2組術(shù)后POCD發(fā)生率比較　[n(%)]

2.2MMSE和MoCA評分2組術(shù)后MMSE和MoCA評分均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，但硬膜外麻醉組的改善程度優(yōu)于靜吸復(fù)合麻醉組(P<0.05)。見表2。

，分)

注：與術(shù)前比較，①P<0.05；②P<0.05；與靜吸復(fù)合麻醉組術(shù)后3 d比較，③P<0.05

3討論

腔隙性梗死多發(fā)于中老年群體，尤以老年群體多發(fā)，男多于女[3]。一項針對≥60周歲的老年腔隙性梗死患者的研究[4]表明，肥胖、血脂代謝紊亂、糖尿病、高血壓、高齡是誘發(fā)腔隙性梗死的重要因素。腔隙性梗死對患者的認知能力有很大影響，常表現(xiàn)為近期記憶力下降、控制能力減弱、邏輯思維能力混亂、執(zhí)行能力降低[5]。腔隙性梗死患者異常的腦組織局部代謝是影響患者認知能力的重要因素。

研究[6]表明，手術(shù)和麻醉是導(dǎo)致POCD的重要危險因素。本研究中2組術(shù)后MMSE和MoCA評分均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，表明手術(shù)和麻醉對患者的認知功能有較大影響。患者吸入麻醉藥物后會出現(xiàn)明顯認知功能下降，主要因麻醉藥物的作用靶器官是大腦。吸入麻醉藥物后，藥物作用會降低患者腦組織的血流量，對腦組織的正常代謝產(chǎn)生影響；藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)并使其受到侵害時，患者在麻醉消退后的記憶能力、學(xué)習(xí)能力均會受到較大程度影響；另有研究[7]表明，全麻藥物在神經(jīng)細胞白質(zhì)表達降低、神經(jīng)細胞凋亡等病理過程中可能發(fā)揮了較大作用，進而影響患者麻醉后的認知功能。

靜吸復(fù)合麻醉和硬膜外麻醉是臨床的常用麻醉方法，安全性均較高。但靜吸復(fù)合麻醉所需要的麻醉藥物劑量較大，給予大劑量麻醉藥物可能是導(dǎo)致患者術(shù)后POCD的重要因素之一。動物實驗[8]顯示，大鼠在大量吸入麻醉藥物后，其記憶能力和學(xué)習(xí)能力均受到較大損害，這可能與海馬神經(jīng)元突觸可塑性變化相關(guān)。硬膜外麻醉不僅所需麻醉藥物相對較少，且發(fā)生術(shù)后栓塞、手術(shù)出血、手術(shù)應(yīng)激等并發(fā)癥的幾率也更低[9]。本研究中，硬膜外麻醉組術(shù)后POCD的發(fā)生率顯著低于靜吸復(fù)合麻醉組(P<0.05)，且術(shù)后MMSE和MoCA評分的改善程度也優(yōu)于靜吸復(fù)合麻醉組(P<0.05)。這也在一定程度上證實了上述論斷。

4參考文獻

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(收稿2014-12-12)

【中圖分類號】R743.33

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)03-0110-02