劉楓，徐穎重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院麻醉科，重慶　400014

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仿真模擬人在麻醉醫(yī)生技能訓(xùn)練中的應(yīng)用

劉楓，徐穎
重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院麻醉科，重慶400014

［摘要］仿真模擬人教學作為一種新的教學模式，在麻醉技能訓(xùn)練中顯得尤為重要。醫(yī)學生可以在仿真模擬人模型上進行麻醉技能訓(xùn)練，在提高教學質(zhì)量的同時，還能有效地規(guī)避麻醉風險。該研究對仿真模擬人教學的優(yōu)勢與作用進行闡述，分類介紹麻醉教學中常用的模擬系統(tǒng)，探討仿真模擬人教學在麻醉技能訓(xùn)練中的局限性及應(yīng)用前景。

［關(guān)鍵詞］仿真模擬人；麻醉學；技能訓(xùn)練

麻醉學是一門研究臨床麻醉，生命機能調(diào)控，重癥監(jiān)測治療和疼痛診療的科學，具有很強的實踐性和應(yīng)用性。麻醉醫(yī)師需要具備高度的警覺性、敏銳的洞察力，快速判斷病情變化并及時作出處理。一個合格的麻醉醫(yī)師在進入臨床之前需要全面掌握麻醉藥物、搶救藥物的作用機理以及臨床實踐操作技能，如心肺復(fù)蘇、氣管插管，熟練應(yīng)用心電監(jiān)護、呼吸機等設(shè)備。但隨著患者自我保護意識的提高，出于臨床安全性的角度考慮，醫(yī)學生及住院醫(yī)生的臨床實踐機會越來越少，這對于培養(yǎng)高水平的臨床醫(yī)生產(chǎn)生了嚴重影響。仿真模擬人模擬教學具有操作安全、可控性高、教學方式多樣化等特點，可在麻醉教學中有效地避免麻醉風險，使醫(yī)學生在進入臨床工作之前能將理論與實踐充分結(jié)合，對于提高麻醉教學質(zhì)量以及培養(yǎng)高水平臨床醫(yī)生有積極作用。

1　仿真模擬人教學的概念及優(yōu)勢

仿真模擬人教學是利用計算機系統(tǒng)及相應(yīng)的全尺寸人體模型模擬病人及臨床情景，代替真實病人進行臨床教學的一種教學方法。模擬教學不是簡單的模型教學，而是遵循醫(yī)學教育規(guī)律，以崗位勝任力為導(dǎo)向、從實訓(xùn)角度出發(fā)，系統(tǒng)全面地培養(yǎng)學生的操作技能、診斷思維及相關(guān)專業(yè)素養(yǎng)。通過模擬讓學生了解知識不等于能力，讓學生有機會能提前感受實際的臨床問題和面臨壓力環(huán)境，并能讓學生從中發(fā)現(xiàn)自己的不足。醫(yī)療模擬訓(xùn)練可以提供安全環(huán)境來犯錯以增強臨床能力，增進病人安全［1］。因此，模擬訓(xùn)練是培訓(xùn)專業(yè)素養(yǎng)的好工具。

2　麻醉教學中常用的模擬系統(tǒng)

麻醉學集內(nèi)外科、急救醫(yī)學知識于一體，是一門實踐性與應(yīng)用性很強的臨床醫(yī)學學科。雖然麻醉本身無治療作用，但麻醉過程危險，具有特殊性。要想成為一名合格的麻醉醫(yī)生不僅需要有扎實豐富的理論基礎(chǔ)，還必須具有過硬的臨床實踐操作技能。因此臨床實踐訓(xùn)練在麻醉學教學中占有舉足輕重的地位。大多數(shù)麻醉學訓(xùn)練方式還是主要采用學徒式訓(xùn)練方法。然而這種方法缺乏對團隊組織能力、交流能力和領(lǐng)導(dǎo)才能等的訓(xùn)練。在學習階段，受試者往往只能抽象的理解和想象臨床問題，導(dǎo)致理論學習與在病人身上的實踐操作存在明顯的脫節(jié)，當面臨臨床問題時，學生們往往感覺茫然不知所措，無法在壓力情況下作出正確判斷和有效的處理。傳統(tǒng)的臨床培訓(xùn)模式已經(jīng)不能滿足新形勢麻醉學訓(xùn)練需要，麻醉師認識到可以制作醫(yī)學模型來加強專業(yè)訓(xùn)練，加速受訓(xùn)者的成長，培養(yǎng)他們的信心［2］。同時也可以減少病人風險。因此，麻醉師引領(lǐng)了整個世界的醫(yī)學模擬發(fā)展。早在20世紀50年代，麻醉醫(yī)師就開始關(guān)注患者安全以及進行模擬訓(xùn)練的問題，目前世界上公認麻醉的模擬教學處于領(lǐng)導(dǎo)地位。目前麻醉教學中常用的模擬系統(tǒng)有：實物模擬系統(tǒng)、視覺模擬系統(tǒng)、真人模擬系統(tǒng)、虛擬模擬系統(tǒng)。

2.1實物模擬系統(tǒng)

實物模擬系統(tǒng)是運用時間最長的模擬系統(tǒng)。麻醉教學中運用到的實物模擬系統(tǒng)有：椎管內(nèi)麻醉解剖層次以及穿刺方法培訓(xùn)的脊柱模型、用于深靜脈穿刺置管的模型以及氣管插管的口腔-聲門-氣管模型［2］。

2.2視覺模擬系統(tǒng)

視覺模擬系統(tǒng)是計算機模擬人體生理或藥理變化，或模擬所擔當?shù)墓ぷ骱铜h(huán)境，并通過電腦屏幕演示出來。麻醉教學中所涉及的視覺模擬系統(tǒng)有：GASMAN模擬系統(tǒng)，該系統(tǒng)用于吸入麻醉藥藥理學作用的學習；麻醉機工作原理相關(guān)的The Virtual Anesthesia Machine模擬系統(tǒng)，RELAX模擬系統(tǒng)模擬肌松藥在臨床上的使用等。

2.3高仿真模擬系統(tǒng)

高訪真模擬系統(tǒng)結(jié)合了視屏模擬和實物模擬的優(yōu)點，它采用真人尺寸大小的模型，在實物上模擬正常人體的解剖結(jié)構(gòu)，在生理反應(yīng)和藥理反應(yīng)上則由計算機控制。目前世界上主要有兩種模擬系統(tǒng)，即MedSim及METI系統(tǒng)。其可以模擬人體在麻醉過程中所產(chǎn)生的多種生理現(xiàn)象，仿真度較高，但是價格比較昂貴。高仿真模擬人能夠用于訓(xùn)練處置罕見病例時的重要臨床技能，如果團隊成員成功訓(xùn)練，這對病人的搶救成功至關(guān)重。例如，已經(jīng)開發(fā)了一些模擬人，用于測試高風險患者使用某些藥物的罕見并發(fā)癥。通過訓(xùn)練，團隊成員可以試圖尋找方法避免使用這些藥物和了解如何處理并發(fā)癥。

2.4虛擬模擬系統(tǒng)

虛擬模擬系統(tǒng)與真人模擬系統(tǒng)不同的是雖然沒有采用真人模型，但通過計算機可以從視覺和觸覺兩方面模擬出正常人能感知到的物體或環(huán)境，因而其自由度更大。如用于靜脈穿刺教育的CathSim模擬系統(tǒng)。

3　仿真模擬人教學在麻醉專業(yè)技能教學中的應(yīng)用

由于麻醉學的高風險性，各種創(chuàng)傷性操作，如氣管插管、動靜脈穿刺、椎管內(nèi)穿刺等都需要反復(fù)操作練習才能提高。但對于毫無臨床基礎(chǔ)的麻醉學生而言，直接在病人身上進行有創(chuàng)操作，其風險性大大提高，嚴重的還會威脅患者生命。運用模擬人來培訓(xùn)這些臨床技能就可以有效的避免對患者的傷害。臨床技能學習應(yīng)該盡可能地遠離病人，這是對病人的尊重。仿真模擬人教學具有可重復(fù)性、針對性、合理性等特點。醫(yī)學生可以在仿真模擬人模型上進行重復(fù)操作，避免因病人資源不足造成的訓(xùn)練機會減少。仿真模擬教學能為我們的醫(yī)學生和住院醫(yī)生提供大量的低壓力實踐，以使他們獲得足夠的技能與信心。

仿真模擬人可以模擬常見的麻醉處理過程，將麻醉場景進行還原，模擬出病人的病理生理特征，比如舌體腫脹、喉痙攣、呼吸參數(shù)及心血管參數(shù)等。同時進行多種干預(yù)治療，如面罩通氣、氣管插管、動靜脈置管等，并作出相應(yīng)反應(yīng)［3］。醫(yī)學生在掌握理論知識后，通過臨床操作的反復(fù)練習，獨立判斷病情并處理，然后通過計算機系統(tǒng)的記錄情況糾正不規(guī)范操作及錯誤判斷。通過反復(fù)的訓(xùn)練，學生們也會對各種復(fù)雜病情變化不再恐懼，提高了他們的心理素質(zhì)和臨床素養(yǎng)。

仿真模擬人在臨床麻醉教學中的優(yōu)勢還體現(xiàn)在可以模擬罕見麻醉急癥的情形，從而鍛煉醫(yī)學生及住院醫(yī)生的急癥處理能力。比如惡性高熱，有的麻醉醫(yī)生可能一生也不會遇到這樣一個病人，但我們必須掌握處理這個疾病的能力，仿真模擬人則可以幫助醫(yī)學生學習這些罕見麻醉急癥的處理。同時，對于這類急重癥病例的場景模擬及團隊演練，可使學生們身臨其境，模擬相似的臨床場景，感受到壓力情況下的生死搏擊，訓(xùn)練學生們的組織能力、交流能力和領(lǐng)導(dǎo)能力。模擬為我們提供了在一個沒有或低風險的情況下，練習新的技能或?qū)W習應(yīng)對罕見危重事件。

仿真模擬人還可以應(yīng)用于麻醉醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束的技能考核以及臨床能力的評估。受試者通過模擬人產(chǎn)生的生理指標及病情，進行圍術(shù)期管理，模擬人配套系統(tǒng)自動記錄各種操作并進行評分。此外，帶教老師還可以通過看視頻回放，對受試者進行進一步考評。

目前仿真模擬人在國內(nèi)麻醉學教學中主要應(yīng)用于氣管插管、椎管內(nèi)穿刺、動靜脈置管等局部操作練習，而具有高級生理驅(qū)動模擬人的應(yīng)用還不夠廣泛。其原因除了完善模擬教學配套設(shè)施費用昂貴之外，進行仿真模擬人教學，還要求帶教老師具有一定的計算機操作基礎(chǔ)，善于設(shè)計訓(xùn)練模式。同時，帶教老師要熟悉模型的使用及構(gòu)造，懂得如何確立學習目標、制定教學流程、設(shè)定模擬場景、準備教學設(shè)備、完成評估反饋等部分的操作技巧和運行經(jīng)驗，做到理論與實踐結(jié)合，最好能夠準備典型病例，結(jié)合仿真模擬人和理論知識進行發(fā)散教學。

4　仿真模擬人教學的局限性和展望

“仿真是技術(shù)，而不是技術(shù)水平”，盡管高保真模擬可以通過諸如工具、設(shè)備、場所和團隊等使場景看起來更為真實，受訓(xùn)者也可以通過一個特定程序中編程的生理反應(yīng)，進行響應(yīng)和干預(yù)，但是仍然無法取代或完全復(fù)制我們通過實際臨床工作獲得的真實病人的經(jīng)驗。首先，在實際工作中，麻醉醫(yī)生需要與病人進行良好的交流，從而了解病情，保證麻醉的安全性及有效性。而模擬人沒有思維，麻醉醫(yī)生不能與之進行交流，不能觀察到病人對于操作的反應(yīng)情況，不利于培訓(xùn)醫(yī)學生詢問病史及醫(yī)患溝通能力。其次，雖然仿真模擬人的各種參數(shù)越來越接近真實病人的生理活動，但模擬系統(tǒng)基本上是針對一些典型病例來設(shè)計，實際的臨床病人的病情千變?nèi)f化，無法在模擬人身上得到充分的體現(xiàn)。具體到每一個病人，麻醉處理的方案都不盡相同，遇到危急情況的應(yīng)變能力也不能一概而論。最后，因為人體的復(fù)雜性和多變性，需要臨床醫(yī)生結(jié)合各方面的條件進行準確的判斷和操作，而不是墨守成規(guī)的按固定的模式來。在實際操作的過程中，面對真實的病人，還需要更多的耐心與細心，才能做好臨床工作。因此，仿真模擬人只能作為一個輔助手段出現(xiàn)于麻醉教學中。

模擬人教學改變了抽象的傳統(tǒng)教學模式，使醫(yī)學生進入臨床之前，得到更多的臨床技能和臨床應(yīng)變能力訓(xùn)練，為培養(yǎng)優(yōu)秀麻醉醫(yī)師提供了一個新方向。這種全新的教學模式受到了越來越多人的青睞，它不僅能夠提升醫(yī)生的臨床技能，還能積累豐富的臨床經(jīng)驗。隨著模擬教學的發(fā)展，仿真模擬人會更加廣泛地應(yīng)用到臨床麻醉教學中，但只有將傳統(tǒng)學習、模擬教學和臨床病人治療相結(jié)合，才能有效地保證教學質(zhì)量，培養(yǎng)出更優(yōu)秀的麻醉醫(yī)生。

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Application of High-fidelity Human Patient Simulator in Training Anesthesia Skills

LIU Feng，XU Ying
Department of Anesthesiology，Children’s Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing，400014 China

［Abstract］High-fidelity human patient simulator，as a new model of teaching，plays a really important role in training anesthesia skills. Medical students can perform training of anesthesia skills on the model of high-fidelity human patient simulator，which can help to improve the teaching quality and avoid the anesthesia risks as well. The article is aimed to elaborate the advantages and effects of high-fidelity human patient simulator teaching method and to introduce the commonly used simulation systems in anesthesiology teaching respectively，to discuss the limitations and the potential application prospect of high-fidelity human patient simulator teaching method in training anesthesia.

［Key words］High-fidelity human patient simulator；Anesthesiology；Skills training

［中圖分類號］R-4

［文獻標識碼］A

［文章編號］1672-5654（2016）02（a）-0131-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.04.131

［基金項目］重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院教改課題。

［作者簡介］劉楓（1974.6-），男，重慶人，博士，主治醫(yī)生，研究方向：醫(yī)學模擬教學與實踐。

［通訊作者］徐穎（1974.7-），女，浙江蕭山人，博士，副主任醫(yī)師、副教授，研究方向：麻醉住院醫(yī)師培訓(xùn)，Email：xuyingxy 3066@126.com。

收稿日期：（2015-11-04）