周海燕于 玲魏顯蘋侯繼秋*（ 公主嶺市中心醫(yī)院藥劑科，吉林 公主嶺 3600； 吉林大學(xué)第二醫(yī)院藥品管理部，吉林 長春 3004）

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探討肺性腦病患者精神出現(xiàn)異常癥狀的關(guān)聯(lián)性評價

周海燕1于 玲2魏顯蘋2侯繼秋2*
（1 公主嶺市中心醫(yī)院藥劑科，吉林 公主嶺 136100；2 吉林大學(xué)第二醫(yī)院藥品管理部，吉林 長春 130041）

【摘要】目的 對肺性腦病患者出現(xiàn)精神異常癥狀進行關(guān)聯(lián)性評價。方法 對臨床實踐中發(fā)現(xiàn)的1例肺性腦病患者出現(xiàn)精神異常癥狀后進行原因分析。結(jié)果 經(jīng)過關(guān)聯(lián)性評價，排除自身疾病的影響，基本確定為患者應(yīng)用亞胺培南西司他丁導(dǎo)致的精神癥狀。結(jié)論 臨床藥師可以從不良反應(yīng)的關(guān)聯(lián)性評價為切入點開展藥學(xué)服務(wù)。

【關(guān)鍵詞】臨床藥師；不良反應(yīng)；關(guān)聯(lián)性評價

臨床藥師深入開展藥學(xué)服務(wù)已成為藥學(xué)界的共識，但臨床藥師如何在臨床開展常規(guī)化工作，其模式尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。臨床藥師嘗試在臨床實踐中尋找藥學(xué)服務(wù)的切入點。本文就筆者在臨床實踐中遇到的一位肺性腦病患者出現(xiàn)精神異常癥狀并進行原因分析，來探討臨床藥師參與不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評價的分析思路，以便為同行處理類似問題提供參考。

1 臨床資料

患者女性，73歲，主因“氣短、肢體無力3 d，意識模糊6 h”于2012年11月13日入神經(jīng)內(nèi)科?；颊呷朐呵? d自覺逐漸出現(xiàn)氣短，活動后明顯加重，同時伴有逐漸加重的肢體無力癥狀，未在意。入院前6 h睡醒后發(fā)現(xiàn)雙下肢無力加重，不能獨自行走，右下肢無力癥狀較左側(cè)重，伴有意識模糊，問話不答，顏面發(fā)紺。入我院急診吸氧后意識模糊癥狀減輕，可簡單回答問話，但仍有肢體無力、氣喘癥狀，對發(fā)病當(dāng)時的情況無法記憶，整個病程3 d。入院后根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)不除外肺性腦病，給予急檢血氣分析，請呼吸科醫(yī)師會診建議轉(zhuǎn)入呼吸科治療，且考慮患者一般狀態(tài)差，暫不適合行頭部MRI檢查，患者家屬表示同意，于2012年11月13日轉(zhuǎn)入呼吸科。既往：肺心病病史20余年，否認(rèn)高血壓病、腦血管病、糖尿病病史。診斷為：慢性阻塞性肺疾?。á艏墸┘毙约又仄?、肺性腦病、肺源性心臟病、心功能Ⅳ級、2型呼吸衰竭、低蛋白血癥。

入院查體：血壓150/95 mm Hg，一般狀態(tài)差，顏面發(fā)紺，球結(jié)膜略水腫。心率100次/分，節(jié)律尚規(guī)則。雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛干啰音，腹部查體大致正常。意識清楚，言語欠清晰，查體欠配合。概測記憶力、定向力及計算力均差。腦神經(jīng)查體大致正常。四肢肌張力略低，雙上肢肌力4級，左下肢肌力4級，右下肢肌力3級。共濟檢查、昂白征、姿勢步態(tài)檢查欠配合。雙側(cè)病理反射陽性。入院后檢查：心電圖：竇性心動過速，心率105次/分。急檢動脈血氣分析結(jié)果回報：二氧化碳分壓96 mm Hg，氧分壓106 mm Hg，BE值16.1 mmol/L，HCO3-48.3 mol/L；總蛋白55.1 g/L，白蛋白33.9 g/L，B型鈉尿肽（BNP）238.0 pg/mL。

治療經(jīng)過：入呼吸科后給予患者抗感染（亞胺培南西司他丁1.0 g ，3次/天靜點11.13～11.15）、平喘（多索茶堿11.13～11.21）、化痰（氨溴索11.13～11.21）、保護胃黏膜（泮托拉唑11.13～11.21）、利尿劑（氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯11.13～11.21）、改善循環(huán)（大株紅景天11.13～11.21）等進行治療。轉(zhuǎn)科第2日（2012年11月15日）早查房時，患者家屬述患者精神亢進，夜不眠，且出現(xiàn)胡言亂語癥狀，同時伴上肢肌肉輕度震顫。

2 臨床事件分析

患者精神亢進，夜不眠，且出現(xiàn)胡言亂語癥狀，同時伴上肢肌肉輕度震顫是疾病所致，還是藥物所致，臨床藥師進行了以下分析：

2.1 肺性腦?。悍涡阅X病［1］是由慢性胸肺疾病伴呼吸衰竭，出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留引起的精神障礙神經(jīng)癥候的綜合征，患者多數(shù)為老年人，常合并腦動脈硬化、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)以及感染中毒性腦病。一項臨床觀察［2］顯示肺性腦病患者早期可出現(xiàn)不同程度的精神神經(jīng)癥狀，如語無倫次（多言、胡言亂語、吐詞不清）、興奮不安、神經(jīng)恍惚等，其原因可能為體內(nèi)二氧化碳潴留嚴(yán)重時（PCO2＞80 mm Hg），二氧化碳通過血腦脊液屏障進入腦組織，氧化碳麻醉，引起二氧化碳綜合征或肺氣腫腦病，這時使腦血管充血，腦內(nèi)循環(huán)障礙，毛細(xì)血管通透性增加，從而發(fā)生腦水腫，出現(xiàn)一系列精神神經(jīng)癥狀，同時還可能伴有肌肉抽搐、撲翼樣震顫等不自主運動，該患者表現(xiàn)較為符合，給予吸氧、呼吸興奮劑治療后16日狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，無上述臨床表現(xiàn)，11 月16日持續(xù)中流量吸氧（3 mL/h）狀態(tài)下檢血氣分析：PH7.41，PCO265 mm Hg，PO258 mm Hg，HCO3-41.2 mmol、LBE 12.9 mmol/L，故考慮肺性腦病可能為引起患者精神癥狀的因素之一。

2.2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。涸摶颊呷朐簳r，以氣短、肢體無力3 d，意識模糊6 h為主訴，腦血管梗死、急性腦病綜合征等亦可出現(xiàn)肢體無力，意識障礙等表現(xiàn)，但一般起病急，不經(jīng)治療較難恢復(fù)，患者經(jīng)吸氧后意識障礙有所好轉(zhuǎn)，考慮該病變引起上述癥狀可能性較小。

2.3 藥物所致：患者應(yīng)用亞胺培南西司他?。ㄌ┠埽┑?天（14日）出現(xiàn)以上癥狀，具有時間關(guān)聯(lián)性，且查看泰能說明書提示其可產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，如肌肉陣攣、精神錯亂或癲癇發(fā)作。亦有相關(guān)回顧性調(diào)查分析［5］發(fā)現(xiàn)在亞胺培南西司他丁引起的不良反應(yīng)中，最常見的ADR為神經(jīng)系統(tǒng)損害占37.25%，發(fā)生率較高。且該患者在15日換用美羅培南后上述精神亢進、胡言亂語、肌肉震顫癥狀消失，故考慮亞胺培南西司他丁為發(fā)生上述癥狀的最可能誘因之一。研究［3］發(fā)現(xiàn)神經(jīng)毒性的發(fā)生機制為碳青霉烯類抗生素阻止γ氨基丁酸（γ-GABA）與受體的結(jié)合，從而干擾γ-GABA的神經(jīng)抑制作用，導(dǎo)致癲癇等神經(jīng)毒性發(fā)生，但由于亞胺培南與美羅培南相比，其結(jié)構(gòu)2號位碳原子側(cè)鏈上氨基酸的堿性強度較大，因此亞胺培南與γ-GABA受體的結(jié)合力更強，神經(jīng)毒性更大。

臨床亦有老年患者應(yīng)用多索茶堿后，出現(xiàn)精神亢奮、譫妄、胡言亂語、夜不眠的報道［6］，多索茶堿是一種新型的甲基黃嘌呤衍生物，它通過抑制平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度從而松弛支氣管平滑肌，但黃嘌呤衍生物臨床應(yīng)用不良反應(yīng)比較多，可引起惡心、嘔吐、上腹部疼痛、頭痛、失眠、易怒、心動過速、期前收縮、呼吸急促等。同時，由于茶堿可直接刺激內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放，從而產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，出現(xiàn)精神亢奮、胡言亂語等癥狀，但該患者的精神亢進，夜不眠，胡言亂語癥狀并未伴隨多索茶堿的一直應(yīng)用而持續(xù)存在，考慮相關(guān)性不大。

3 討 論

綜合分析，考慮該患者治療過程中出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，可能為肺性腦病與亞胺培南西司他丁共同作用所致，臨床藥師提醒：亞胺培南西司他丁為碳青霉烯類抗生素，該類藥物可阻止γ氨基丁酸（γ-GABA）與受體的結(jié)合，從而干擾γ-GABA的神經(jīng)抑制作用，導(dǎo)致癲癇等神經(jīng)毒性發(fā)生，尤其對于如老年、兒童、既往中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及腎功能異常的高?；颊?，需高度警惕，一旦出現(xiàn)癲癇發(fā)作應(yīng)立即停藥，必要時可選用地西泮或丙戊酸鈉治療。

通過此病例，我們認(rèn)識到：為保障藥物在臨床使用過程中安全、合理、有效，臨床藥師不僅要扎實掌握藥學(xué)專業(yè)知識，還需要在實踐中積累經(jīng)驗，建立臨床思路，全面而整體的分析問題、解決問題。

參考文獻

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［5］李琦恒，倪鴻昌.亞胺培南/西司他丁不良反應(yīng)回顧性調(diào)查分析［J］.中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2010，7（4）:223.

［6］邱淑佳，丁惠昌.多索茶堿引起精神錯亂3例［J］.臨床肺科雜志，2010，15（5）:744.

中圖分類號：R747.9

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）13-0204-02

*通訊作者