喬國莉

摘要：目的 通過參與1例結(jié)核性胸膜炎患者的藥物治療實踐，探討臨床藥師參與抗結(jié)核治療與開展藥學監(jiān)護的方法。 方法 通過回顧性分析1例結(jié)核性胸膜炎患者住院期間治療藥物的合理性，探尋臨床藥師如何對結(jié)核病患者開展臨床藥學監(jiān)護的工作切入點提供參考。結(jié)果 患者治療15 d后好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 臨床藥師通過深入臨床，參與臨床治療，并結(jié)合患者的實際情況，發(fā)揮自身優(yōu)勢，協(xié)同臨床優(yōu)化給藥方案，通過實施藥學監(jiān)護，可明顯提高結(jié)核性胸膜炎患者用藥的安全性、有效性和經(jīng)濟性。

關(guān)鍵詞：臨床藥師；結(jié)核性胸膜炎；用藥分析；藥學監(jiān)護

當肺部結(jié)核炎癥累及胸膜時引起的胸膜炎癥稱為結(jié)核性胸膜炎（Tuberculous pleur isy，TP）。其炎癥位于胸膜腔的壁層和臟層，容易形成積液，加之結(jié)核病患者遲發(fā)性超敏反應高而自身免疫力又低下，常常導致炎癥范圍不斷增大，胸膜腔廣泛的充血水腫，炎性物質(zhì)滲出而導致大量的胸腔積液[1]。而且由于結(jié)核性胸腔積液中蛋白的含量高，即使在胸水得以治療并吸收后，任然會產(chǎn)生不同程度的胸膜粘連及肥厚，所以盡早的消除積液可以減少患者肺功能的損害。因此，在治療過程中，合理的選擇治療方案，早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合的用藥，可以盡快、盡早的使胸腔積液吸收和排出，這在治療結(jié)核性胸膜炎過程中極為重要。

1 臨床資料

患者，男，21歲，體重50 kg，因"咳嗽、發(fā)熱10 d，伴胸痛3 d"入院?；颊咦栽V于10 d前因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳嗽呈陣發(fā)性，痰少，疲乏無力明顯，夜間盜汗明顯，發(fā)熱，尤以午后明顯，最高體溫38.3℃，漸感右側(cè)胸痛，尤以活動后明顯，食欲差，無寒戰(zhàn)，無全身酸痛，無心慌等不適，就診于當?shù)厣鐓^(qū)診所，診斷為"感冒"，予以輸液治療（具體不詳），3 d后，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，遂就診于本院門診，行胸部X線片示：右側(cè)胸腔積液，右肺下葉高密度影。發(fā)病以來，神情，精神差，飲食差，夜間休息差，二便正常，體重未見明顯減輕。入院查體：T 38.6℃，P：105次/min，R：22次/min，BP：96/52 mmHg。入院診斷：右側(cè)結(jié)核性胸膜炎，主要治療經(jīng)過如下。

藥品名稱用法用量起止時間：左氧氟沙星注射液 0.3givqd 3.29～4.8；氨溴索60mgivqd 3.29～4.8；0.9%NS 100ml；參麥注射液 40mlivqd 4.1～4.8；5%GS 250ml；利福平膠囊 450mgpoqn 4.1～4.8；異煙肼片 300mgpoqd 4.1～4.8；鹽酸乙胺丁醇膠囊 750mgpoqd 4.1～4.8；吡嗪酰胺膠囊 0.5gpotid 4.1～4.8；葡醛內(nèi)酯片 200mgpotid 4.1～4.8；潑尼松片 20mgpoqd 4.3～4.8。

2 用藥分析及藥學監(jiān)護

住院后患者接受了抗結(jié)核、輔助抗結(jié)核、化痰及補液、營養(yǎng)、利尿等對癥支持治療，期間依據(jù)輔助檢查結(jié)果調(diào)整了治療方案，入院11 d后，患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。

2.1抗結(jié)核治療 抗結(jié)核治療原則可總結(jié)為：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。該患者尚未開始抗結(jié)核治療，為初治的患者，初治治療方案為強化期2個月/鞏固期4個月，常用的方案有2S（E）HRZ/4HR；2S（E）HRZ/4H3R3；2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3；2S（E）HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFATER（S-鏈霉素，H-異煙肼，R-利福平，Z-吡嗪酰胺，E-乙胺丁醇；藥名前數(shù)字表示用藥月數(shù)，藥名右下方數(shù)字表示每周用藥次數(shù)）。該患者給予利福平膠囊（450mg po qn）、異煙肼片（300mg po qd）、鹽酸乙胺丁醇膠囊（750mg po qd）、吡嗪酰胺膠囊（0.5g po tid）四聯(lián)抗結(jié)核治療。

2.2輔助抗結(jié)核治療

2.2.1左氧氟沙星喹諾酮類藥物中的一種，為氧氟沙星的左旋體，其體外抗菌活性約為氧氟沙星的2倍。其作用機制是通過抑制細菌DNA解旋酶的活性，阻止細菌DNA的合成和復制而導致細菌死亡， 并且與其他抗結(jié)核藥物同時使用時產(chǎn)生相加作用， 而且本品與血漿蛋白結(jié)合率低， 可以廣泛分布在體內(nèi)的組織中， 從而產(chǎn)生強大的殺滅結(jié)核桿菌的作用。此次研究發(fā)現(xiàn)[2]：左氧氟沙星聯(lián)合傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物治療結(jié)核性胸膜炎時，胸膜粘連包裹及增厚情況發(fā)生率低，胸腔積液吸收快，臨床治愈率高，縮短了病程， 提高了患者用藥依從性， 用藥安全性明顯增強。所以使用左氧氟沙星聯(lián)合傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物比單純使用四聯(lián)抗結(jié)核藥物，對治療結(jié)核性胸膜炎更有效。

2.2.2糖皮質(zhì)激素，又名"腎上腺皮質(zhì)激素"，是由腎上腺皮質(zhì)分泌的一類甾體激素，稱其為"糖皮質(zhì)激素"是因為其調(diào)節(jié)糖類代謝的活性最早為人們所認識。但后來又發(fā)現(xiàn)其具有調(diào)節(jié)糖、脂肪、蛋白質(zhì)的合成和代謝及抗炎作用，可用于一般的抗生素或消炎藥所不及的病癥。本例中該患者在抗結(jié)核治療2d，患者無過敏反應，且治療有效（咳嗽、咳痰，胸痛、乏力、食欲不振等癥狀較前明顯緩解）情況下聯(lián)合潑尼松片（20mg po qd），治療前B超示（4.1） 右側(cè)胸腔積液，最大前后徑約13.7cm；治療后B超示（4.7） 右側(cè)胸腔積液，右側(cè)胸腔探及液性暗區(qū)，深約2.8 cm，胸腔積液明顯吸收。

結(jié)核性胸膜炎最常見并發(fā)癥就是胸腔積液，治療該并發(fā)癥的主要方式是在抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上進行多次抽液治療。并且有文獻報道[5]，在有效的抗結(jié)核藥物治療基礎(chǔ)上配和使用腎上腺皮質(zhì)激素，可以明顯的抑制胸腔積液的持續(xù)滲出，促進積液的吸收，抑制胸膜增厚及粘連包裹，對最終的治療成功起到重要的作用。

而告知患者上午8時一次服藥，是因為上午8 時，正好是人體糖皮質(zhì)激素分泌的高峰時期，此時服藥可使血漿中的激素有效濃度迅速達到峰值， 并且可以避免因服藥時間不當而導致的下丘腦-垂體-腎上腺軸的負反饋抑制，從而提高藥效、降低停藥后的后遺效應。

3 討論

藥學監(jiān)護已經(jīng)成為醫(yī)院藥學研究的發(fā)展趨勢， 其主要內(nèi)容就包括藥物咨詢、患者合理用藥指導等， 所以有效的開展上述工作就可以在指導患者和醫(yī)務(wù)工作者有效、安全、經(jīng)濟、合理地使用藥物方面發(fā)揮重要的作用。臨床藥物治療具有高度的?？苹?，所以藥師想要參與臨床用藥，不僅要掌握豐富的藥學知識，還應該掌握臨床基礎(chǔ)理論及疾病治療的新知識、新理念[6]。并且只有體驗一線臨床工作，多與患者交流及觀察，才能適時的發(fā)現(xiàn)臨床治療用藥過程中的用藥問題，才能及早參與并協(xié)助臨床醫(yī)師調(diào)整個體化治療的方案、與護理人員溝通配伍及用藥注意事項、與患者面對面實施用藥健康教育，如此才能提高藥物治療水平、促進合理使用藥物，提高用藥安全性及患者的生活質(zhì)量。

參考文獻：

[1]張驊.糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎的探討[J].臨床肺科雜志，2011，16（6）：925-926.

[2]岳剛.左氧氟沙星聯(lián)合治療結(jié)核性胸膜炎療效分析[J].臨床合理用藥，2009，2（21）：48-49.

[3]丁德云，馬力，馬玉楠，等.中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南[M].重慶出版集團，2009：55-58.

[4]謝惠安，陽國太，林善祥.現(xiàn)代結(jié)核病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：68-70.

[5]陳永浩，陳志成，徐建輝，等.糖皮質(zhì)激素對結(jié)核性胸膜炎胸液吸收及防止胸膜肥厚的影響[J].熱帶醫(yī)學雜志，2012，12（7）：867-896.

[6]張俊忠.對老年患者藥學監(jiān)護的實踐與體會[J].中國醫(yī)院藥學雜志， 2008， 28（ 9）：755.

編輯/蔡睿琳