毛洪賓
[摘要]目的了解應用抗組胺藥治療慢性蕁麻疹情況,為臨床合理用藥提供參考。方法收集我院2015年治療慢性蕁麻疹處方,統(tǒng)計抗組胺藥物品種、使用頻度(DDDs)、日均費用(DDDc)及不同用藥方法處方數(shù),進行回顧性分析。結(jié)果在624張治療慢性蕁麻疹處方中,非鎮(zhèn)靜類抗組胺藥物DDDs占99.66%,應用抗組胺藥物DDDs排序前3位的依次是地氯雷他定、左西替利嗪、非索非那定,聯(lián)合應用抗組胺藥物占81.73%。結(jié)論抗組胺藥物應用基本合理,但存在聯(lián)合應用抗組胺藥物不規(guī)范現(xiàn)象。
[關(guān)鍵詞]抗組胺藥;用藥分析;用藥頻度;聯(lián)合用藥
慢性蕁麻疹是臨床常見的一種反復發(fā)作的過敏性疾病,多數(shù)病因不明,病程長且治療困難。慢性蕁麻疹的臨床表現(xiàn)主要為風團和紅斑,伴隨瘙癢或疼痛,風團持續(xù)通常大于6周??菇M織胺藥物是治療慢性蕁麻疹的主要治療藥物,近年來,國內(nèi)、外慢性蕁麻疹的診療指南均推薦第二代非鎮(zhèn)靜類抗組織胺藥物為首選用藥,臨床治療方法分為非鎮(zhèn)靜類抗組織胺藥物單一治療及聯(lián)合治療,本研究旨在了解我院應用抗組胺藥物治療慢性蕁麻疹情況,探討應用抗組胺藥物的合理性,為臨床合理應用抗組胺藥物提供參考。
1資料與方法
1.1一般資料
在我院HISS系統(tǒng)中選取我院2015年所有應用抗組胺藥物治療慢性蕁麻疹處方共624張,年齡1~85歲,平均年齡32.7歲,其中男232例,女392例。
1.2方法
統(tǒng)計624張慢性蕁麻疹處方單用抗組胺藥物處方數(shù),聯(lián)合應用抗組胺藥物處方數(shù)及用藥頻度、日均費用。
1.2.1分類抗組胺藥按照藥理學特點分為鎮(zhèn)靜類抗組胺藥物和非鎮(zhèn)靜類抗組胺藥物,按化學結(jié)構(gòu)不同分為吩噻嗪類、烷基胺類、哌嗪類、哌啶類等。統(tǒng)計分析624張慢性蕁麻疹處方抗組胺藥物用藥情況。
1.2.2限定日劑量(DDD值)的確定
藥物的限定日劑量(DDD值)是依據(jù)《中華人民共和國藥典》(2010年版)和《新編藥物學》(第17版),用其主要適應癥劑量,并結(jié)合臨床用藥習慣及說明書而定。
1.2.3用藥頻度分析用藥頻度(DDDs)=年應用數(shù)量(片)x規(guī)格/DDD值,DDDs越大,說明此種藥物的使用頻率越高。
1.2.4日均費用DDDc=該藥年銷售總金額(元)/該藥的DDDs值,DDDc代表藥品的總價格水平,表示患者應用該藥的平均日費用。DDDc越大,表示患者的經(jīng)濟負擔越重。
2結(jié)果
2.1應用不同抗組胺藥物構(gòu)成比
624張慢性蕁麻疹處方中非鎮(zhèn)靜類抗組胺藥物DDDs排序占據(jù)前6位,合計27034,占99.66%,鎮(zhèn)靜類抗組胺藥物DDDs共計93,僅占0.34%。見表1。
2.2單獨應用抗組胺藥物處方構(gòu)成比
624張慢性蕁麻疹處方中,單獨應用抗組胺藥物處方114張,占處方總數(shù)的18.27%,見表2。2.3聯(lián)合應用抗組胺藥物處方構(gòu)成比
624張慢性蕁麻疹處方中,聯(lián)合應用抗組胺藥物處方510張,占處方總數(shù)的81.73%,其中聯(lián)合應用兩種抗組胺藥物處方494張,三聯(lián)應用抗組胺藥物處方16張,見表3。
3討論
慢性蕁麻疹是一種多數(shù)病因不明、病程長且治療困難的皮膚病,其中慢性特發(fā)性蕁麻疹(CIU)是一種嚴重影響生活質(zhì)量的類型,在美國和歐洲患病率為0.1%~3%,40歲以上病人超過6個月仍有風團,更有長達10年者,病程遷延,經(jīng)常持續(xù)數(shù)年甚至數(shù)十年不愈,由于CIU易診難治,需長期服藥,因此,規(guī)范治療方案尤為重要。蕁麻疹首選治療為第2代無鎮(zhèn)靜作用的H1抗組胺藥(non-sedatingH1-antihistamines,nsAH)。
3.1抗組織胺藥物作用特點
由表1可見,我院治療慢性蕁麻疹應用非鎮(zhèn)靜類抗組胺藥物DDDs合計為27112,占99.66%,幾乎不再使用鎮(zhèn)靜類抗組胺藥物,與鎮(zhèn)靜類抗組胺藥物相比,非鎮(zhèn)靜類抗組胺藥物脂溶性低,不易透過血腦屏障,幾乎無鎮(zhèn)靜及抗膽堿作用,而且作用時間較長,可以一日一次服用,患者用藥依從性好,與紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物及酮康唑相互作用少。非鎮(zhèn)靜類抗組胺藥物已成為我院治療慢性蕁麻疹的首選藥物,這與畢小婷等報道相一致。
2015年我院治療慢性蕁麻疹應用抗組胺藥物按DDDs排序,居前兩位的分別是地氯雷他定和左西替利嗪,分別占39.92%和35.34%。地氯雷他定和左西替利嗪都屬于非鎮(zhèn)靜類抗組胺藥物,按照抗組胺藥物的發(fā)展可將抗組胺藥物分為第一代抗組胺藥物和第二代抗組胺藥物,也可稱為鎮(zhèn)靜類抗組胺藥物和非鎮(zhèn)靜類抗組胺藥物。第一代抗組胺藥物代表藥物有氯苯那敏、賽庚啶、苯海拉明、桂利嗪等。第二代抗組胺藥物代表藥物有氯雷他定、依巴斯汀、西替利嗪、地氯雷他定、左西替利嗪、非索非那定等。國內(nèi)一些專家把地氯雷他定、左西替利嗪和非索非那定稱為第三代抗組胺藥物,由于地氯雷他定是氯雷他定的活性代謝產(chǎn)物,非索非那定是特非那定的活性代謝產(chǎn)物,它們的抗組胺效果比母體強很多倍,副作用比母體小,左西替利嗪只是西替利嗪的左旋異構(gòu)體罷了,并沒有達到成為新一代藥物的標準,沒有得到國際認可。
地氯雷他定與氯雷他定比較,具有可選擇性阻斷外周H1受體,易耐受,無心臟毒性,無嗜睡等CNS方面不良反應。體外實驗顯示對由豚鼠腦和肺組織制備的膜標本中的H1受體的親和力比氯雷他定強14~17倍。本藥的半衰期長達27h,可一日一次給藥,口服后30 min內(nèi)可從血漿中測得其血漿濃度,起效快、副作用小。已成為我院治療慢性蕁麻疹的主要藥物。左西替利嗪鹽酸左西替利嗪是鹽酸西替利嗪的R-異構(gòu)體,它保留了鹽酸西咎利嗪的主要藥效學特征,為高效、高選擇性外周H1受體拮抗劑,與中樞親和力極低,不易透過血腦屏障,中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用較低。同時有研究表明,左西替利嗪不僅有拮抗組胺的作用。還能抑制組胺和變態(tài)反應相關(guān)的多種炎癥遞質(zhì)的釋放,從而具有較廣泛的抗炎作用。在治療慢性蕁麻疹中左西替利嗪使用頻度占第二位。非索非那定是特非那定的酸性活性代謝產(chǎn)物,為高選擇性的新型哌啶類H1受體拮抗劑,無明顯抗膽堿和抗5一羥色胺的作用,它的效率高、起效快、作用強、無心臟毒性。據(jù)Tanizaki H等報道:蕁麻疹患者在服用非索非那定3~6h后,可顯著抑制組胺引起的潮紅、風團、瘙癢等癥狀。目前我院治療慢性蕁麻疹使用用非索非那定頻度占15.64%。位居第三位。枸地氯雷他定是最新一代的抗組胺藥物,它是地氯雷他定與吡啶枸櫞酸二鈉鹽結(jié)合形成,水溶性提高,在體內(nèi)快速代謝轉(zhuǎn)化為地氯雷他定,起效更快,生物利用度優(yōu)于地氯雷他定,但由于價格昂貴影響了醫(yī)師臨床使用,在治療慢性蕁麻疹中使用頻度僅占2.74%,位居第五位。
3.2抗組織胺藥物聯(lián)合應用情況
研究發(fā)現(xiàn),治療慢性蕁麻疹應用抗組胺藥物中,聯(lián)合應用抗組胺藥物占處方總數(shù)的81.73%,單獨應用抗組胺藥物僅占處方總數(shù)的18.27%。由于慢性蕁麻疹多數(shù)病因不明,病程長且易復發(fā),當今對慢性蕁麻疹的治療仍是以對癥治療為主,治療目標是迅速、持久緩解癥狀。唐鴻珊等報導,390例門診觀察的蕁麻疹患者,44%對H1受體拮抗劑有良效,15%癥狀部分減輕。所以癥狀性慢性蕁麻疹必須提供至少兩種非鎮(zhèn)靜或輕度鎮(zhèn)靜的抗組胺藥。對某些非鎮(zhèn)靜類抗組胺藥物單一用藥及聯(lián)合其他抗組胺藥物治療慢性蕁麻疹的療效比較,國內(nèi)有研究結(jié)果顯示聯(lián)合治療組有效率、治愈率均高于單一治療組。我院治療慢性蕁麻疹,以聯(lián)合應用抗組胺藥物為主有一定合理性,但是否多數(shù)需要聯(lián)合應用抗組胺藥物,值得商榷。
雖然有報導顯示聯(lián)合應用抗組胺藥物療效優(yōu)于單一應用抗組胺藥物,如何確定聯(lián)合應用抗組胺藥物治療方案有不同的表述,陳新謙等在新編藥物學17版中認為聯(lián)合使用兩種結(jié)構(gòu)類型不同的抗組胺藥可增強療效。而中國蕁麻疹診療指南(2014版)提倡同類結(jié)構(gòu)的藥物聯(lián)合使用如氯雷他定與地氯雷他定聯(lián)合,以提高抗炎作用。表3顯示,我院不同類型結(jié)構(gòu)二聯(lián)應用抗組胺藥物占處方數(shù)的57.84%,同類結(jié)構(gòu)二聯(lián)應用抗組胺藥物占處方數(shù)的37.25%,印證了上述說法。在16例三聯(lián)應用抗過敏藥物處方中,有4例在應用兩種抗組胺藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)用白三烯受體拮抗藥孟魯司特,有實驗顯示白三烯抗體拮抗劑治療寒冷性蕁麻疹、壓力性蕁麻疹及皮膚劃痕癥有效。有12張?zhí)幏铰?lián)合應用三種抗組胺藥物,不符合治療蕁麻疹指南原則,可視為不合理用藥。
在治療慢性蕁麻疹應用抗組胺藥物處方中有8張?zhí)幏铰?lián)合應用非鎮(zhèn)靜類抗組胺藥物和鎮(zhèn)靜類抗組胺藥物,因為瘙癢而無法睡眠的蕁麻疹患者,口服鎮(zhèn)靜類抗組胺藥物后可以提高工作效率。鎮(zhèn)靜類抗組胺藥物考慮其副作用的同時,其更
廣泛的藥理作用包括抗腎上腺素能、抗5-羥色胺、抗嗜堿性粒細胞脫顆粒以及針對H4受體的作用(H4受體與瘙癢等關(guān)系密切),是發(fā)揮控制蕁麻疹癥狀發(fā)作的重要基礎(chǔ)。而且鎮(zhèn)靜類抗組胺藥物價格低廉,可以成為聯(lián)合抗組胺藥物治療慢性蕁麻疹優(yōu)先選擇。
3.3兒童用藥
研究發(fā)現(xiàn),有1例1歲以下兒童患者,應用地氯雷他定治療慢性蕁麻疹。由于非鎮(zhèn)靜作用的H1受體拮抗劑藥物仍然是兒童蕁麻疹治療的一線選擇。不同的藥物其年齡限制和使用劑量有顯著的差別,但多數(shù)抗組胺藥物說明書規(guī)定應用在12歲以上患者,1歲以下的兒童僅可以使用氯苯他敏和羥嗪。但也有報導提出地氯雷他定、非索非那定可以用于6個月以上的兒童。
綜上所述,我院應用抗組胺藥物治療慢性蕁麻疹基本合理,但也有不妥之處,主要在于聯(lián)合應用抗組胺藥物的規(guī)范性上,應重新認識鎮(zhèn)靜類抗組胺藥物的臨床價值,兒童用藥也應更謹慎。由于結(jié)構(gòu)類型不同的抗組胺藥物聯(lián)合使用與同類結(jié)構(gòu)的抗組胺藥物聯(lián)合使用療效對比缺乏大規(guī)模臨床研究,臨床醫(yī)生還需積累經(jīng)驗,以期取得更好的治療效果。