李炳權(quán)+羅麗花+張婉儀+羅楓

[摘要]通過1例血管大B細(xì)胞淋巴瘤的病例中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，探討血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤的診斷及治療的v現(xiàn)狀。分析我科室1例血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤病例，并結(jié)合相關(guān)資料總結(jié)目前存在的問題和解決的辦法。患者在獲取病理學(xué)檢查報(bào)告后，未及時(shí)進(jìn)行治療，半月內(nèi)在家中死亡。血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤臨床上較為罕見，發(fā)病隱匿，病情進(jìn)展較快，需要加強(qiáng)重視，提高該病的診療水平，局部組織活檢可以做出準(zhǔn)確診斷，及時(shí)治療改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤；病理學(xué)；治療；診斷

血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤是一種臨床上罕見的疾病，屬于結(jié)外彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的亞型，主要病變累及的部位主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)及皮膚系統(tǒng)，主要的表現(xiàn)形式是瘤細(xì)胞只是在小血管內(nèi)形成，尤其是毛細(xì)血管內(nèi)存在，由于疾病在皮膚表現(xiàn)的局限性，有臨床研究證實(shí)其治療效果較好，又稱為“皮膚變異型”。該病的發(fā)生在早期由于臨床罕見且癥狀較為隱匿或很難與其他疾病相鑒別，很少能做出及時(shí)正確的診斷，多在尸檢中發(fā)現(xiàn)。近年來大量的臨床報(bào)道發(fā)現(xiàn)該病同時(shí)也涉及到肝、脾、腎以及前列腺等器官，幾乎在所有報(bào)道的病例中都出現(xiàn)了骨髓及外周血的噬血現(xiàn)象。隨著病例報(bào)道的不斷出現(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)也在各國相應(yīng)的出臺，根據(jù)病理特點(diǎn)，日本對該病提出了“亞洲變異型”的概念，制定了相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本文對我院近期發(fā)現(xiàn)的1例血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤患者的臨床資料及病理并結(jié)合近年來該病的研究進(jìn)展進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

患者女性，49歲。因左下肢腫痛1月余，2011年12月26日入院。體格檢查（?？魄闆r）：左側(cè)大腿下端內(nèi)側(cè)、左側(cè)膝部內(nèi)側(cè)小腿上段內(nèi)見局部紅腫，表面皮膚未見潰爛，皮溫升高，壓痛明顯，未觸及明顯腫物。左大腿內(nèi)側(cè)皮膚粗糙，較硬。左下肢輕度浮腫。患者8年前因左側(cè)頸部淋巴結(jié)結(jié)核在我院行手術(shù)治療。曾有雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)炎病史，藥物治療后緩解。CT：左大腿下段軟組織感染。雙側(cè)腎上腺橢圓形實(shí)性占位，考慮轉(zhuǎn)移瘤與結(jié)核鑒別，不排除無功能性原發(fā)瘤。肝臟左右葉多發(fā)血管瘤。X-ray：左下肺炎。臨床診斷：左下肢軟組織感染。隨訪：患者于2012年1月28日死亡。

病理檢查大體所見：送檢帶梭形皮膚組織3塊，總體大小5cmx5cmx2cm，切面灰白、灰黃，局部暗褐色，質(zhì)中，局部油膩（圖1）。鏡下觀察（圖2）：真皮層及皮下多個大小不等的血管腔內(nèi)見淋巴細(xì)胞樣腫瘤細(xì)胞，部分血管周圍脂肪組織及纖維組織內(nèi)亦可見腫瘤細(xì)胞，瘤細(xì)胞中等大小，核分裂像多見。免疫組化（圖2）：瘤細(xì)胞LCA、CD20、CD79a、PAX-5、Bcl-6（+）；CD43、Bcl-2、CD5部分（+）；CD3、CD45RO、CD10、CD30、CD56、CD117、CD138、MPO、TdT、TIA、CK、EMA、Vimentin、CD31、CD34、P53、CyclinD1、NSE、Syn、ChrA均（一），Ki-67約80%+）。病理診斷：左下肢：血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤。

治療：患者進(jìn)行病理取樣，但未采取及時(shí)及具體的治療，堅(jiān)持出院。

2結(jié)果

本研究診斷為血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤，已告知患者該病的發(fā)生、發(fā)展及其嚴(yán)重性，但患者對本病未引起足夠重視，堅(jiān)持回家過年，結(jié)果疾病進(jìn)展迅速，不到1個月死亡。

3討論

血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤屬于一種彌漫性的大B細(xì)胞淋巴瘤罕見的亞型，其腫瘤侵犯的主要是各個器官的小血管或是毛細(xì)血管，主要的臨床表現(xiàn)也是多種多樣的非特異性的，很多患者很難在早期發(fā)現(xiàn)以及確診。由于患者不存在淋巴結(jié)腫大的臨床表現(xiàn)，所以大部分的病例早期并不會存在外周血象的異常表現(xiàn)，骨髓檢查也很少有異常表現(xiàn)，因此早期診斷非常困難，由于疾病的發(fā)展迅速，短期內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)率極高，多數(shù)都是在尸檢后得以確診。通過臨床報(bào)道及血液學(xué)分析，對比歐美和亞洲的發(fā)病特點(diǎn)，初步表現(xiàn)為歐美患者以中樞及皮膚受累為主，而亞洲以嗜血細(xì)胞綜合征及骨髓受累為主，也常常表現(xiàn)為重大器官的受累，如肺、深、胃腸道、前列腺、腎上腺等組織，很少累及到淋巴結(jié)。研究報(bào)道大多數(shù)的血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤主要發(fā)病年齡為40～80歲，其中80%的發(fā)病人群以60歲這一年齡段為主，男性多于女性，尚未出現(xiàn)顯著的流行病學(xué)的特征。主要的臨床表現(xiàn)為皮膚的損害，出現(xiàn)皮膚的斑塊或者結(jié)節(jié)增生，主要出現(xiàn)的部位為四肢及軀干，斑塊成紅色或者紫色，可以伴有破潰局部發(fā)熱等，可以引發(fā)內(nèi)臟的損害出現(xiàn)內(nèi)臟器官的出血，反復(fù)的發(fā)作可導(dǎo)致死亡。嚴(yán)重者出現(xiàn)多器官的損害，可以出現(xiàn)血細(xì)胞減少癥、腎病綜合征等嚴(yán)重的并發(fā)癥，本病例患者只是在左側(cè)大腿下端內(nèi)側(cè)、左側(cè)膝部內(nèi)側(cè)小腿上段內(nèi)見局部紅腫，皮膚未見潰爛，皮溫升高。左下肢輕度浮腫，就診時(shí)未見嚴(yán)重的并發(fā)癥。我們診斷為血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤，已告知患者該病的發(fā)生、發(fā)展及其嚴(yán)重性，但患者對本病未引起足夠重視，堅(jiān)持回家過年，結(jié)果疾病進(jìn)展迅速，不到1個月死亡。

縱觀現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道，少有大規(guī)模的臨床報(bào)道，多以散在的病例報(bào)道為主，收集了24例資料較為全面的病例報(bào)道資料，以期從中挖掘出了一些臨床診療線索，平均年齡集中在50歲上下，男女比例為2：1。發(fā)熱作為最為常見的臨床表現(xiàn)，有13例患者就診時(shí)出現(xiàn)了發(fā)熱現(xiàn)象，其中有5例是間歇性的發(fā)熱，體溫以中低溫為主，只有1/4的患者出現(xiàn)了高熱現(xiàn)象，24例患者中有7例出現(xiàn)了神經(jīng)系統(tǒng)的問題，表現(xiàn)為偏癱、肌力下降、意識出現(xiàn)了障礙等；皮膚的癥狀有4例患者，其中包括本例報(bào)道在內(nèi)的有2例患者以皮疹首發(fā)，足以說明皮疹為首發(fā)癥狀的臨床表現(xiàn)較為罕見，這也是本病例的一大特點(diǎn)。有1例出現(xiàn)了惡性的貧血，4例出現(xiàn)了肝脾的腫大；本例患者可見C反應(yīng)蛋白升高，血沉輕微的升高，提示患者存在炎癥反應(yīng)，同時(shí)患者低密度蛋白升高明顯，其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。由于該病的首發(fā)癥狀的隱秘多樣，很難在首次就診時(shí)確診，臨床上診斷主要集中在炎癥反應(yīng)、血液疾病、心肺腎等疾病等，需要引起高度的重視，及早的進(jìn)行鑒別診斷以確診，特別是遇到患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、肺部表現(xiàn)如氣喘等、神經(jīng)、皮膚等異常且出現(xiàn)低密度脂蛋白升高的時(shí)候，提示醫(yī)護(hù)工作者需要引起高度的重視。

病理診斷的相互鑒別也要求我們病理工作者有足夠的經(jīng)驗(yàn)，在鑒別診斷中需要與以下幾種腫瘤相鑒別：（1）血管內(nèi)轉(zhuǎn)移的惡性上皮腫瘤或是惡性黑色素瘤，臨床上通常能夠找到原發(fā)病灶，鏡下腫瘤細(xì)胞的黏附性較強(qiáng)，免疫組化檢查可以對兩者進(jìn)行鑒別開來；（2）彌漫性肺大B細(xì)胞淋巴瘤，可以在肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)包塊的形成，鏡下見細(xì)胞核比吞噬細(xì)胞或者正常細(xì)胞大2倍或以上，核仁非常明顯，可以出現(xiàn)特異性的核分裂，細(xì)胞質(zhì)比較多，多呈現(xiàn)雙色性，很少出現(xiàn)毛細(xì)血管的侵犯；（3）血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤，主要的發(fā)病器官和組織為頭面部、乳腺和軟組織，在電鏡下可以看到腫瘤出現(xiàn)鏈接生長，有中流行的新生血管形成，免疫組化表現(xiàn)CD31強(qiáng)陽性；（4）反應(yīng)性血管內(nèi)皮瘤，主要引起心內(nèi)膜炎和超敏反應(yīng)，累及的主要組織器官為皮膚和胃腸道，常?？梢宰孕芯徑?，電鏡下的表現(xiàn)為真皮毛細(xì)血管的數(shù)量明顯增加，真皮的小血管出現(xiàn)松散樣的連接，無核分裂的表現(xiàn)，CD31強(qiáng)陽性，周圍組織有明顯的外皮細(xì)胞包繞形成；（5）急性髓性白血病或者是髓性單核細(xì)胞性白血病，該病主要累及的是肺組織，臨床表現(xiàn)比較容易鑒別開，其病理特點(diǎn)是發(fā)病的早期電鏡觀察病變組織出現(xiàn)大量的異性細(xì)胞核骨髓的侵犯，通過骨髓穿刺可以鑒別開來，組化表現(xiàn)為MPO抗體的強(qiáng)陽性；（6）血管內(nèi)乳頭狀血管內(nèi)皮瘤，是主要發(fā)生在嬰幼兒，但是也是屬于嬰幼兒的罕見疾病，臨床表現(xiàn)為出現(xiàn)皮膚血管性的腫瘤，有血管壁變薄的表現(xiàn)，與海綿狀淋巴管劉較為相似，血管腔內(nèi)瘤細(xì)胞可以伴有透明樣的乳頭，器官養(yǎng)的結(jié)構(gòu)比血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤明顯。

近年來隨著該病的發(fā)生率的上升，也有根據(jù)血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤的發(fā)病病理特點(diǎn)，日本科學(xué)家提出了“亞洲變異型”的概念，制定了相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中主要包括臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)非骨髓性系細(xì)胞減少，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少或者是血紅戴白定量、血小板計(jì)數(shù)減少作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，該病長累及紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系；（2）肝脾進(jìn)行性腫大，但沒有淋巴結(jié)腫大，沒有實(shí)行腫塊的形成；組織學(xué)病理標(biāo)準(zhǔn)包括以下3條：（1）骨髓或者是外周的涂片可以發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象存在；（2）免疫組化的腫瘤細(xì)胞主要為B細(xì)胞；（3）腫瘤細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)部位為毛細(xì)血管或者是小血管。本例報(bào)道的病例較符合“皮膚變異型”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤是一種診斷較為困難，發(fā)病迅速，預(yù)后不佳的疾病，大多數(shù)報(bào)道常為尸檢的診斷結(jié)果，隨著病例報(bào)道的不斷增加，對該病認(rèn)識的不斷深入，將會有更多的特異性指標(biāo)的發(fā)現(xiàn)，但我們?nèi)蕴幵趯υ摬≌J(rèn)識的初期階段，在目前的條件下為了進(jìn)一步提高檢出率，開展多中心的聯(lián)合研究具有重大的意義，由于對該病的預(yù)后仍較差，對該病的治療研究顯得尤為的關(guān)鍵。