范艷

【摘 要】 本文通過回顧臨床藥師參與的2例介入術后支架內(nèi)血栓形成的個體化藥物治療的案例，臨床藥師應用基因檢測技術分析血栓形成的原因，并為臨床疾病的治療提供個體化調(diào)整方案，使得患者在藥物治療中獲益?；驒z測技術為臨床合理用藥提供了技術支持，也成為臨床藥師參與臨床診療工作重要的切入點。

【關鍵詞】 支架內(nèi)血栓 氯吡格雷 抗血小板 基因多態(tài)性 臨床藥師

腦血管介入技術是治療缺血性腦卒中有效治療手段。然而，這類患者術后往往需要接受長期的抗血小板治療。氯吡格雷和阿司匹林是經(jīng)循證醫(yī)學證實常規(guī)應用有效的抗血小板藥物。然而，臨床實踐發(fā)現(xiàn)，部分患者規(guī)律服用氯吡格雷或阿司匹林，甚至接受雙聯(lián)抗血小板治療，仍可出現(xiàn)療效減弱或無效，從而導致心血管缺血事件的發(fā)生。目前較多的觀點認為氯吡格雷抵抗是導致患者出現(xiàn)心血管不良事件的主要原因，且大量循證醫(yī)學證實，患者的細胞色素P4502C19（CYP2C19）、三磷酸腺苷黏合轉(zhuǎn)運體B1（ABCB1）和對氧磷酶1（PON1）基因多態(tài)性與氯吡格雷成關聯(lián)性[1-3]。本文通過回顧臨床藥師參與2例患者介入術后支架內(nèi)血栓形成的案例，分析血栓形成的原因，并解析基因多態(tài)性對氯吡格雷療效的影響。

1 案例資料

1.1 案例一

患者，男，59歲，因突發(fā)右上肢無力伴口齒不清5天于2014年4月27日入院。近2月來患者感頭暈不適，有惡心感但無嘔吐，每于行走過程中感左右搖晃，似有漂浮感，近2～4天病情加重?；颊呒韧心X梗死和高血壓病史，一直服用左旋氨氯地平2.5mg、1次/d和卡托普利25mg、3次/d，自訴血壓控制一般，2013年10月行左側(cè)頸動脈支架置入術，術后一直規(guī)律服用阿司匹林0.1g、1次/d，氯吡格雷75mg、1次/d。否認食物、藥物及其他過敏史。吸煙30年，1包/天。偶有飲酒。入院檢查：體溫36.2℃，脈搏80次/min，呼吸19次/min，血壓132/88mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神志清楚，精神一般，言語不暢，口齒不清，記憶力、計算力、定向力及理解判斷力未見異常，雙側(cè)額紋對稱，雙側(cè)鼻唇溝對稱，示齒口角無歪斜，雙側(cè)軟腭上抬對稱，懸雍垂居中，伸舌居中。左側(cè)膝關節(jié)以下針刺感覺減退。雙側(cè)深感覺檢查未見異常，四肢肌力肌張未見明顯異常，未見肢體不自主運動。病理征陰性，頸軟，心率80次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。頭顱CT檢查：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠區(qū)腔隙性腦梗塞。頸部血管超聲：左側(cè)頸總動脈段人工血管支架內(nèi)血栓形成。

臨床診斷：（1）腦梗死；（2）高血壓；（3）左側(cè)頸動脈支架置入術后。

治療經(jīng)過：患者入院后給予口服阿托伐他汀鈣20mg，1次/d、阿司匹林0.1g，1次/d、氫氯吡格雷75mg，1次/d、卡托普利25mg，3次/d、左旋氨氯地平2.5mg，1次/d。臨床藥師從藥物治療角度分析認為，該患者支架置入術后規(guī)律地接受阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，目前出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，可能與患者發(fā)生氯吡格雷抵抗導致抗血小板治療不充分有關，遂建議進行氯吡格雷相關基因檢測。醫(yī)囑采納。基因檢測結果：CYP2C19*2（GA）、CYP2C19*3（GA）、CYP2C19*17（CC）、ABCB1-3435CT和PON1（AA）。臨床藥師認為，患者攜帶功能缺陷基因，CYP2C19酶和PON1酶活性均減弱，對氯吡格雷反應性低，應調(diào)整抗血小板治療方案，建議①采用氯吡格雷75mg/d、阿司匹林0.1g/d和西洛他唑100mg，2次/d三聯(lián)抗血小板治療；②采用替格瑞洛，首劑量180mg，維持劑量90mg，2次/d；③采用氯吡格雷150～225mg/d和阿司匹林0.1g/d。醫(yī)囑采納臨床藥師建議，將氯吡格雷劑量調(diào)整至150mg/d，其余治療藥物不變?；颊哌B續(xù)治療10天，癥狀較前改善，給予出院。出院后隨訪1個月，未出現(xiàn)不適癥狀，遂維持治療方案。

1.2 案例二

患者，男，82歲，因突發(fā)右側(cè)肢體無力于2015年6月3日入院?；颊呷朐呵皟尚r，無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，站立不穩(wěn)，伴言語不清及口角歪斜，無頭痛、頭暈、無惡心、嘔吐、無視物模糊，無肢體抽搐，無肢體感覺障礙?；颊呒韧懈哐獕?、糖尿病以及腦梗死病史，一直服用左旋氨氯地平2.5mg、1次/d和卡托普利25mg、3次/d，自訴血壓控制一般，未口服降糖藥治療，2013年于我院行左側(cè)頸動脈支架植入術，術后一直服用阿司匹林0.1g、1次/d，氯吡格雷75mg、1次/d。否認藥物、食物及其他過敏史。

入院檢查：體溫36.2℃， 脈搏68次/min，呼吸20次/min，血壓140/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神志清楚，精神一般，言語不清，記憶力、計算力、定向力及理解判斷力未見異常。雙側(cè)額紋對稱，雙側(cè)鼻唇溝對稱，示齒口角向左側(cè)歪斜，雙側(cè)聽力粗測下降，雙側(cè)軟腭上抬對稱，懸雍垂居中，伸舌右偏。右側(cè)肌體肌力3級，肌張力未見異常，其與肢體肌力肌張力未見異常，未見肢體不自主運動，指鼻試驗、跟膝脛試驗不能配合。雙側(cè)深、淺感覺檢查未見異常。雙側(cè)橈骨膜反射、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝反射和跟腱反射減退。病理征陰性，頸軟，心率68次/min，律齊。頭顱CT檢查：腦梗死。頸部血管超聲顯示：左側(cè)頸總動脈至頸內(nèi)動脈起始段人工血管支架內(nèi)血栓形成。

臨床診斷：（1）腦梗死；（2）高血壓??；（3）2型糖尿??；（4）左側(cè)頸動脈支架置入術后。

治療經(jīng)過：患者入院后給予銀杏達莫25ml，1次/d靜脈滴注，并給予口服瑞舒伐他汀鈣10mg，1次/d、阿司匹林0.1g，1次/d、氯吡格雷75mg，1次/d、卡托普利25mg，3次/d、左旋氨氯地平2.5mg，1次/d。為明確患者發(fā)生支架內(nèi)血栓的原因，臨床藥師建議檢測氯吡格雷相關基因。醫(yī)囑采納。基因檢測結果：CYP2C19*2（GA）、CYP2C19*3（GA）、CYP2C19*17（CC）、ABCB1-3435 TT和PON1（GG）。臨床藥師分析，患者同時攜帶影響氯吡格雷吸收、生物轉(zhuǎn)化的功能缺陷基因，氯吡格雷無法發(fā)揮良好療效，故建議替代使用替格瑞洛或采用阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑三聯(lián)治療。醫(yī)囑采納，并給予患者阿司匹林0.1g、氯吡格雷75mg/d和西洛他唑100mg，2次/d。患者連續(xù)治療15天，癥狀較前有所改善，給予出院。出院后隨訪2個月，未出現(xiàn)不良事件，繼續(xù)維持治療方案。

2 討論

2.1 基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗

氯吡格雷為無活性的前體藥物，為腸道轉(zhuǎn)運體P-糖蛋白的底物，其在腸道中轉(zhuǎn)運受到ABCB1調(diào)控，氯吡格雷吸收進入體循環(huán)后約85%通過羧酸酯酶水解為無活性羧酸衍生物，其余約15%在肝臟中通過兩步氧化反應轉(zhuǎn)變成有活性的代謝產(chǎn)物，其中CYP2C19和PON1在氯吡格雷生物轉(zhuǎn)化過程中起關鍵作用，這些酶的基因多態(tài)性都會影響氯吡格雷的生物轉(zhuǎn)化，導致血漿活性代謝物濃度水平的變化，進而導致不同個體氯吡格雷的抗血小板效應不同。已有多項研究證明CYP2C19、ABCB1、PON1單核苷酸多態(tài)性與個體氯吡格雷的療效差異存在著密切關系。

CYP2C19基因涉及多個位點，其中對氯吡格雷影響較大的主要是功能缺陷基因CYP2C19*2、*3以及功能增強基因CYP2C19*17。CYP2C19*2和*3在亞洲人群中突變頻率較西方人群高，分別為30%～50%和5%～10%，且攜帶CYP2C19*2和*3等位基因者為CYP2C19慢代謝型，氯吡格雷體內(nèi)活化速率降低、活性代謝產(chǎn)物減少，抗血小板活性降低，發(fā)生不良臨床事件（如發(fā)生支架內(nèi)血栓）的危險性增加42%[4]。CYP2C19*17在中國人群中突變頻率為1.2%～3%，其等位基因攜帶者與氯吡格雷反應增強及出血危險性有關[5]。美國食品與藥品管理局于2010年3月發(fā)出警告并在氯吡格雷藥品說明書上添加黑框警示，強調(diào)攜帶CYP2C19*2和CYP2C19*3對氯吡格雷代謝有著重要影響，CYP2C19慢代謝者服用氯吡格雷具有潛在的因療效減弱而增加心血管事件的風險。

與ABCB1 3435CC或CT型患者比較，TT型患者服用氯吡格雷后，藥物在腸道轉(zhuǎn)運明顯減少，導致氯吡格雷生物利用度明顯降低，致使常規(guī)劑量氯吡格雷可能無法有效轉(zhuǎn)化為其活性產(chǎn)物，容易出現(xiàn)氯吡格雷抵抗，血栓形成風險明顯增加。Mega等[2]研究發(fā)現(xiàn)在高加索人群中，ABCB1 3435C>T多態(tài)性與冠心病患者PCI術后的死亡、心肌梗死、卒中等心血管事件密切相關，攜帶ABCB1 3435TT型的個體較攜帶CT/CC型個體死亡、心肌梗死、卒中發(fā)生的風險增加了72%，并認為CYP2C19的功能缺陷基因攜帶者和ABCB1 3435TT型患者為氯吡格雷抵抗事件發(fā)生的直接人群。

國外已有多項研究[6-8]發(fā)現(xiàn)，PON1 192Q（576A）等位基因攜帶患者血漿中的氯吡格雷活性代謝物濃度較低，對血小板的抑制作用降低。

上述2例案例中，患者均攜帶功能缺陷基因，其中案例一主要表現(xiàn)在氯吡格雷生物轉(zhuǎn)化的酶活性表達減弱，而案例二則反映患者藥物吸收和代謝酶均存在異常，因此使用常規(guī)劑量氯吡格雷或標準治療方案后，患者無法從中獲益，這在一定程度上解釋了患者出現(xiàn)支架內(nèi)血栓的原因，也為后續(xù)的藥物治療方案的調(diào)整提供了依據(jù)。

2.2 氯吡格雷抵抗的治療策略

Serebruanyd等[9]研究PCI術后患者發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷低反應的患者血栓事件的風險增加，高反應患者出血的風險增加，那么抗血小板治療的個體化調(diào)整尤為重要。OASIS-7試驗顯示，與標準劑量75mg/d氯吡格雷組比較，高劑量（150mg/d）組支架內(nèi)血栓發(fā)生率降低了30%，心肌梗死發(fā)生率降低了22%，且不增加患者出血風險[10]。對于CYP2C19慢代謝型患者，輔助使用西洛他唑100mg，比氯吡格雷高劑量（150mg/d），可更有效地抑制血小板，并降低治療中血小板高反應性 [11、12]。ONSET/OFFSET研究證明[13]，替格瑞洛（負荷劑量180mg，維持劑量90mg，2次/d）較氯吡格雷（負荷劑量600mg，維持劑量75mg，1次/d）起效更快，作用更強，且停藥后，藥物效應終止也較快，其心血管事件再發(fā)率不受CYP2C19和ABCB1基因多態(tài)性的影響，解決了部分因氯吡格雷抵抗而無法達到治療效果的患者。

正基于此，臨床藥師通過分析患者基因型提供了藥物治療調(diào)整方案，案例一患者最終采用了阿司匹林0.1g/d和氯吡格雷150mg/d，案例二患者采用阿司匹林0.1g/d、氯吡格雷75mg/d和西洛他唑100mg，2次/d。雖然兩例患者發(fā)生了相同的不良事情，但由于患者基因型不同，其最終治療方案也略有不同，臨床藥師針對患者基因差異，實施個體化藥物治療方案，從而使有限的醫(yī)療資源應用到合適的患者，以最小的醫(yī)療成本，使患者獲得最佳的醫(yī)療效益，真正實現(xiàn)精準化用藥。

3 小結

隨著基因檢測技術的普及，以基因為導向的個體化用藥已逐步應用于臨床，也為臨床藥師參與臨床藥物治療提供了重要的技術手段。臨床藥師應用成熟的技術手段和研究成果，融入到醫(yī)療團隊中，更好的發(fā)揮作用，成為臨床藥師參與臨床工作很好的切入點。

參考文獻

[1] Giusi B， Gori AM， Marcucci R et al.Relation of cytochrome P450 2C19 loss-of-function polymorphism to occurrence of durg-eluting coronary stent thrombosis [J].Am J Cardiol，2013，103（6）：806-11.

[2] Mega JL，Close SL，Wiviott SD，et al. Genetic variants in ABCB1 and CYP2C19 and cardiovascular outcomes after treatment with clopidogrel and prasugrel in the TRITON-TIMI 38 trial：a pharmacogenetic analysis[J].Lancet，2010，376（9749）：1312-1319.

[3] Duconge J，Escalera O，Korchela M，et al. Clinical Implications of Genetic Admixture in Hispanic Puerto Ricans： Impact on the Pharmacogenetics of CYP2C19 and PON1[J]. Clinical Applications of Pharmacogenetics，2012，12（3）：1412.

[4] Mega JL，Close SL，Hockett RD，et al. Cytochrome P-450 polymorphisms and response to clopidogrel[J].N Engl J Med，2009，360：354-362.

[5] 謝婧，楊利萍，劉瑤，等. CYP2C19*17基因?qū)β冗粮窭着R床療效影響的Meta分析[J].中國藥房，2012，23（28）：2618-2621.

[6] Park KW，Park JJ，Kang J，et al. Paraoxonase 1 gene polymorphism does not affect clopidogrel response variability but is associated with clinical outcome after PCI[J]. PloS One， 2013，8（2）：e52 779.

[7] Duconge J，Escalera O，Korchela M，et al. Clinical Implications of Genetic Admixture in Hispanic Puerto Ricans： Impact on the Pharmacogenetics of CYP2C19 and PON1[J]. Clinical Applications of Pharmacogenetics，2012，12（3）：1412.

[8] Hassan MA，A1-Attas OS，Hussain T，et al. The Q192R polymorphism of the paraoxonase 1 gene is a risk factor for coronary artery disease in Saudi subjects[J]. Mol Cell Biochem，2013，380（1/2）：121.

[9] Geisler T， Langer H， Wydymus M， et al. Low response to clopidogrel is associated with cardiovascular outcome after coronary stent implantation[J]. Eur Heart J. 2012，27（20）：2420-2425.

[10] CURRENT-OASIS 7 Investigators，Mehta SR，Bassand JP，et al. Dose comparisions of clopidogrel and asprin in acute coronary syndromes[J].N Engl J Med，2010，363（10）：930-942.

[11] Kim IS，Jeong YH，Park Y，et al. Platelet inhibition by adjunctive cilostazol versus high maintenance-dose clopidogrel in patients with acute myocardial infarction according to cytochrome P4502C19 genotype[J].JACC Cardiovasc Interv，2011，4（4）：381-391.

[12] Kim IS，Jeong YH，Park Y，et al. Interaction analysis between genetic polymorphisms and pharmacodynamic effect in patients treated with adjunctive cilostazol to dual antiplatelet therapy： results of the ACCEL-TRIPLE （Accelerated Platelet Inhibition by Triple Antiplatelet Therapy According to Gene Polymorphism） study[J].Br J Clin Pharmacol，2012，73（4）：629-640.

[13] Gurbel PA，Bliden KP，Butler K，et al. Randomized doubleblind assessment of the ONSET and OFFSET of the antiplatelet effects of ticagrelor versus clopidogrel in patients with stable coronary artery disease：the ONSET/OFFSET study[J].Circulation，2009，120（25）：2577-2585.