緱元沖　牛曉波　段賀春　張曉陽　李曉楠

【摘要】 目的 探討小劑量尿激酶聯(lián)合氯吡格雷治療進展性腦梗死的療效及安全性。方法 96例進展性腦梗死患者， 隨機分為觀察組和對照組， 各48例。兩組均給予常規(guī)措施和氯吡格雷治療， 在此基礎(chǔ)上觀察組給予小劑量尿激酶。觀察兩組治療5、14 d后美國國立衛(wèi)生研究院初中量表（NIHSS）評分、14 d改良的Rakin量表（mRS）評分、凝血指標(biāo)變化情況及不良事件發(fā)生率。結(jié)果 治療前兩組NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 觀察組治療5、14 d 后NIHSS評分為（10.6±4.4）、（3.6±2.1）分， 對照組分別為（15.9±5.2）、（8.1±3.5）分， 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后5 d， 觀察組纖維蛋白原（Fib）含量降低明顯， 且低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組凝血酶原時間（PT）、部分凝血酶原時間（APTT）均延長， 但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組消化道出血、皮下瘀血斑、非癥狀性腦出血（出血性腦梗死）、癥狀性腦出血（腦實質(zhì)內(nèi)血腫）發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 小劑量尿激酶聯(lián)合氯吡格雷治療進展性腦梗死療效顯著， 無明顯不良反應(yīng)， 值得臨床借鑒。

【關(guān)鍵詞】 腦梗死；進展性；尿激酶；氯吡格雷； 療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.091

進展性腦梗死指發(fā)病6 h～7 d患者神經(jīng)功能缺失癥狀逐漸加重， 直至出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)功能障礙的一類缺血性腦血管病， 發(fā)病率占腦梗死的26～43%[1]。進展性腦梗死常規(guī)治療難以控制病情， 有很高的致殘率和致死率[2]。本院采用小劑量尿激酶聯(lián)合氯吡格雷治療進展性腦梗死， 取得良好臨床效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年9月～2015年3月本科收治的進展性腦梗死住院患者96例， 將患者隨機分為觀察組和對照組， 各48例。其中觀察組男26例， 女22例， 年齡42～75歲， 平均年齡（58.26±11.57）歲；對照組男27例， 女21例， 年齡44～78歲， 平均年齡（58.54±11.32）歲。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 診斷及納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 采用全國第4屆腦血管病會議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]， 并符合以下條件[4]：發(fā)病6～72 h內(nèi)就診；發(fā)病后6 h～7 d患者臨床癥狀進行性或階梯狀加重， 癱瘓肢體肌力較入院時下降2級或2級以上， 或神經(jīng)功能缺損（SSS）評分增加9分及以上， 或SSS評分較入院時增加18%；無嚴重的肝腎疾病， 凝血四項正常， 除外心源性栓塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：未能控制的嚴重高血壓；出血性腦梗死或其他血管發(fā)生的新的腦梗死；嚴重感染、高熱；血小板減少癥， 活動性潰瘍或近期內(nèi)臟出血；嚴重的心肝腎功能不全或惡性腫瘤。

1. 3 治療方法 觀察組采用小劑量尿激酶聯(lián)合氯吡格雷治療：尿激酶（南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司， 國藥準(zhǔn)字 H10920040，

10萬U/瓶）30萬U﹢0.9%氯化鈉100 ml 30 min內(nèi)靜脈滴注完， 連用5 d；氯吡格雷（杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司， 國藥準(zhǔn)字J20130083）首劑300 mg， 繼以75 mg/d；同時給予低分子右旋糖苷、胞二磷膽堿、阿托伐他丁等藥物， 并予調(diào)整血壓、血糖、降顱內(nèi)壓、保護胃黏膜等治療。對照組除不應(yīng)用尿激酶外， 其他治療同觀察組。

1. 4 觀察指標(biāo) 根據(jù)NIHSS評分標(biāo)準(zhǔn)， 對治療前、治療后5、14 d進行神經(jīng)功能缺損評分；治療后14 d進行mRS評定生活質(zhì)量， mRS≤2為恢復(fù)良好， mRS=3為中度殘疾， 4≤mRS≤5為重度殘疾；治療前、治療后14 d進行頭顱CT或MRI掃描， 了解顱內(nèi)是否有出血并發(fā)癥。治療前、治療后5 d檢查PT、APTT、Fib含量， 同時觀察皮膚黏膜有無出血點。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組治療前和治療后5、14 d NIHSS評分比較 治療前兩組NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 觀察組治療5、14 d 后NIHSS評分為（10.6±4.4）、（3.6±2.1）分， 對照組分別為（15.9±5.2）、（8.1±3.5）分， 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組溶栓治療14 d后進行mRS評分比較 觀察組恢復(fù)良好例數(shù)多于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組生化指標(biāo)比較 兩組治療前凝血指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后5 d， 觀察組Fib含量降低明顯， 且低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組PT、APTT均延長， 但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2. 4 兩組安全性評價比較 兩組消化道出血、皮下瘀血斑、非癥狀性腦出血（出血性腦梗死）、癥狀性腦出血（腦實質(zhì)內(nèi)血腫）發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

進展性腦梗死是指局限性腦缺血發(fā)生后6 h后， 經(jīng)常規(guī)治療其神經(jīng)功能缺損癥狀仍進行性或階梯式加重， 是一種難治的腦血管病， 致死率和致殘率較高。進展性腦梗死發(fā)病機制復(fù)雜， 可能發(fā)病機制如下[5， 6]：①原發(fā)部位血栓蔓延使原本狹窄的血管閉塞；②在動脈粥樣硬化嚴重一側(cè)血小板聚集， 同時激活凝血機制， 進而阻塞血管；③局部腦水腫擴散損傷神經(jīng)功能；④患者自身感染、心肺功能差、電解質(zhì)紊亂等干擾腦代謝， 導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損加重。病理學(xué)研究顯示， 急性腦梗死由中心壞死區(qū)和周圍缺血半暗帶組成， 缺血半暗帶仍存在有大量可存活的神經(jīng)元。如果缺血半暗帶迅速恢復(fù)有效血流， 損傷的神經(jīng)元可以逆轉(zhuǎn)并恢復(fù)其功能[7]。因此， 在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上溶解血栓， 阻止新血栓形成， 盡早恢復(fù)缺血半暗帶供血， 是治療進展性腦梗死的關(guān)鍵措施之一。