劉燕飛　曾筠

摘要：目的：了解我院臨床藥學(xué)室參與會診感染病例的實(shí)際情況，為臨床藥師更好地參與臨床會診提供參考依據(jù)。方法：采用回顧性的方法，對我院臨床藥學(xué)室2012～2014年會診登記本中記錄的385例感染病例進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果：385例病例中，申請科室最多的是ICU，其次是呼吸內(nèi)科；感染部位以肺部感染多見；其癥狀主要以高熱、咳嗽、咳痰、氣緊多見；共檢出病原菌346例次，檢出率為89.87%；會診意見以調(diào)整治療方案最多；會診結(jié)果為痊愈109例，好轉(zhuǎn)143例，家屬放棄治療36例。效果不明顯74例，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院2例，病死2例。結(jié)論：臨床藥師作為臨床治療中的重要組成部分，其理論知識和臨床實(shí)踐能力已逐漸被臨床醫(yī)生所接受，并在臨床治療中起到不可替代的作用，臨床藥師應(yīng)自覺提高自身的基礎(chǔ)知識和臨床各科的學(xué)習(xí)，以更好地為患者服務(wù)。

關(guān)鍵詞：臨床藥師；會診；感染；藥學(xué)服務(wù)

中圖分類號：R978 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1008—2409（2016）04—0122—05

隨著臨床抗感染藥物的廣泛使用，越來越多的難治性耐藥菌的產(chǎn)生，給臨床醫(yī)生的感染用藥帶來了極大的困惑，也給患者的治療帶來了嚴(yán)重的困擾和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，面對如此棘手的問題，臨床藥師以其完善的、專業(yè)的抗感染藥物使用水平服務(wù)于臨床醫(yī)生和廣大患者，為提高患者的治愈率、降低藥物的不良反應(yīng)、縮短患者的住院時間、降低醫(yī)療費(fèi)用等方面做出貢獻(xiàn)，筆者就臨床藥師參與臨床會診的385例感染病例治療進(jìn)行詳細(xì)分析。

1資料與方法

通過回顧性查閱我院臨床藥學(xué)室2012～2014年會診登記本記錄的385例感染性會診資料，按照設(shè)計好的EXCEL表格，根據(jù)住院號，應(yīng)用我院信息系統(tǒng)逐項(xiàng)填寫。

2結(jié)果

2.1患者基本信息及會診基本情況

385例病例中，男215例（55.84%），女170例（44.16%），男性多于女性；年齡1～18歲的25例（6.49%），19～44歲87例（22.6%），45～65歲124例（32.21%），66～100歲149例（38.70%），66～100歲年齡段所占比例最高，平均55.35歲，年齡最小11 d，最大100歲；其中，平診262例（68.06%），急診102例（26.49%），全院大會診21例（5.45%）；會診意見被完全采納的有308例（80%），部分采納的13例（3.38%），未被采納的64例（16.62%）。

2.2主要癥狀

參與會診的385例病例中，主要癥狀以高熱、咳嗽、咳痰、氣促多見，有175例，占45.19%。詳見表1。

2.3感染部位

在385例病例中，感染部位最多的是肺部，有117例（30.39%），其次是多部位感染104例（27.01%）。詳見表2。

2.4病原菌檢出情況

385例病例中，共檢出病原菌346例次；其中，大腸埃希菌69例，占19.94%；其次是念珠菌52例，占15.03%；有132例病例未檢出病原菌，占34.29%。詳見表3。

2.5會診科室

申請會診次數(shù)最多的科室是ICU，有56例（14.55%）；其次是呼吸內(nèi)科51例，占13.25%。詳見表4。

2.6會診原因

會診原因統(tǒng)計見表5。

2.7會診結(jié)果

385例會診病例中，會診結(jié)果為：痊愈109例（28.31%），好轉(zhuǎn)143例（37.14%），家屬放棄治療36例（9.35%），效果不明顯74例（19.22%），轉(zhuǎn)上級醫(yī)院2例（0.52%），死亡2例（0.52%）。

3.討論

3.1病例特點(diǎn)和感染基本情況

385例會診病歷中，男215例，女170例，男性多于女性；年齡最小11 d，最大100歲，平均55.4歲，其中66～100歲的老年患者共有149例，占30.39%。因?yàn)槔夏昊颊呋A(chǔ)疾病多，各種器官功能慢慢衰退，抵抗力弱，出現(xiàn)感染的概率較年輕人高。會診意見被全部或部分采納的占83.37%，與其他醫(yī)院報道的相似。這說明臨床藥師在臨床感染中的治療作用已被大多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)可，并在臨床治療中起到不容忽視的作用。由表1看出，感染的主要癥狀以高熱、咳嗽、咳痰、氣促為主，占45.19%。這與表2肺部感染的比例最高是相對應(yīng)的。

3.2病原菌檢查情況

385例病例中，共檢出病原菌346例次，檢出率為89.87%。明顯高于其他醫(yī)院。究其原因，是因?yàn)榕R床科室申請會診的病例大多是住院2周以上的，甚至1～2個月的病患，由于住院時間長，臨床藥師會診時要求臨床醫(yī)生多次培養(yǎng)，反復(fù)取樣品培養(yǎng)，明確病原菌以利用提高治療效果。由表3看出，培養(yǎng)結(jié)果以革蘭氏陰性菌多見，與報道的相似。檢出率最高的是大腸埃希菌，與本院微生物室檢測的結(jié)果相似，有些是產(chǎn)超廣譜b內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的菌株。大腸埃希菌是腸道內(nèi)的正常菌群，為條件致病菌，當(dāng)患者菌群失調(diào)或抵抗力弱時便會出現(xiàn)。對于明確感染部位和病原菌的病例，臨床藥師應(yīng)根據(jù)患者的臨床病理特點(diǎn)和抗菌藥物使用的原則及特點(diǎn)結(jié)合，靈活掌握并應(yīng)用于實(shí)踐，制定出個體化的給藥方案，以提高治愈率。常使用第三代頭孢菌素（或加酶抑制劑）和喹諾酮類藥物（或氨基糖苷類藥物）聯(lián)合使用，嚴(yán)重感染可使用碳青霉烯，適當(dāng)?shù)臅r候可加用微生態(tài)制劑以調(diào)節(jié)菌群。由于所處的環(huán)境不一樣，細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果也會不一樣，臨床藥師應(yīng)掌握各類抗菌藥物的理化性質(zhì)，抗菌譜，藥代動力學(xué)，不良反應(yīng)和用藥注意事項(xiàng)等。會診時根據(jù)患者自身的疾病特點(diǎn)、年齡、肝腎功能、各種影像學(xué)結(jié)果和藥敏結(jié)果及其變化趨勢，靈活選擇抗菌藥物，為患者制定科學(xué)、合理、有效的個體化的給藥方案，在面對復(fù)雜的，難治性的感染時要熟練掌握會診的思路與技巧。

3.3會診科室分布

由表4看出，申請科室最多的是ICU，而一些醫(yī)院報道外科居多。ICU患者基礎(chǔ)疾病多，用藥品種多，肝腎功能差，呼吸機(jī)和氣管導(dǎo)管的使用，各種輔助儀器的使用加大了其感染的概率，有時消毒不到位，更加加重患者的感染，容易使患者出現(xiàn)全耐藥或泛耐藥的現(xiàn)象。這些患者治療比較困難。臨床藥師與ICU醫(yī)生進(jìn)行了多年的合作，溝通與交流，相互之間建立了良好的相互信任和合作的關(guān)系，所以ICU申請次數(shù)最多是可以理解的。其次是呼吸內(nèi)科，呼吸內(nèi)科屬于感染性科室，醫(yī)生本身具有較高的抗感染治療水平，根據(jù)文件要求，三線抗菌藥物的使用要求臨床藥師會診治療，是該科會診申請?jiān)龆嗟脑颉Ｆ胀ㄍ饪?，心胸整形外科等外科系列，由于自身專業(yè)的特點(diǎn)，對各抗菌藥物的抗菌譜，抗菌特性等并不如內(nèi)科熟悉掌握，所以會診的例數(shù)也會增多。

3.4會診原因

關(guān)于感染的原因申請多因調(diào)整已有抗感染方案（31.37%）和療效欠佳（27.01%）。經(jīng)過2011年以來全國抗菌藥物專項(xiàng)整治活動，醫(yī)生的抗菌要求使用水平較之前明顯提高，然而在使用的過程中，仍有難治性、泛耐藥、高熱不退等患者需要臨床藥師制定個體化的給藥方案，這些病例一般是臨床醫(yī)生初步使用抗菌藥物治療后療效不明顯的或無效的病例，進(jìn)一步申請臨床藥師會診。

3.5會診結(jié)果

治療結(jié)果為痊愈或好轉(zhuǎn)的共252例，占65.45%。與一些醫(yī)院相比略低。是因?yàn)槲以焊髋R床科室申請的會診病例大都是本院的疑難，危重及復(fù)雜性病例，在臨床科室多次治療效果不明顯或無效后才想到要請臨床藥師會診，這也說明臨床藥師應(yīng)該多與本院的臨床科室多溝通交流，當(dāng)臨床醫(yī)師遇到感染治療過程中的問題時，首先應(yīng)該想到臨床藥師是否能解決如此棘手的問題，答案應(yīng)該是肯定的。

總之，感染病例遍及各臨床科室，2011年以來抗菌藥物的專項(xiàng)使用得到了衛(wèi)生部的高度重視，以此為契機(jī)，我院也嚴(yán)格按照衛(wèi)生部的各項(xiàng)要求嚴(yán)格執(zhí)行上級文件精神，在抗菌藥物的合理使用上取得的良好成績。臨床藥師作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要組成部分，在促進(jìn)合理用藥的問題上則不容帶。在今后的診療過程中，臨床藥師應(yīng)該深入至各臨床科室，與臨床醫(yī)生多溝通學(xué)習(xí)，不斷加強(qiáng)自身的基礎(chǔ)專業(yè)知識水平和臨床專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，多下臨床，提高實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，建立良好的合作關(guān)系，提高療效，為醫(yī)學(xué)事業(yè)貢獻(xiàn)應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)。