作者單位：529000 江門，江門市中心醫(yī)院胸外科(林志潮，黃文海，葉敏，盧珠明，伍碩允)，檢驗(yàn)科(伍金華)；518000 深圳，深圳市第二人民醫(yī)院胸外科(池惠良)

外周血LUNX mRNA與圍手術(shù)期肺癌微轉(zhuǎn)移相關(guān)性的臨床研究

林志潮池惠良伍金華黃文海葉敏盧珠明伍碩允

【摘要】目的分析非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者圍手術(shù)期外周血中肺組織特異性基因(LUNX)mRNA的表達(dá)與肺癌微轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，并探討肺癌根治術(shù)中肺血管結(jié)扎順序?qū)UNX mRNA表達(dá)的影響。方法120例臨床可行肺癌根治術(shù)的Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢA期(T3N1～2M0)NSCLC患者被納入實(shí)驗(yàn)組，所有患者術(shù)前檢查均明確無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。術(shù)前將患者隨機(jī)分為靜脈組(先結(jié)扎肺靜脈)及動(dòng)脈組(先結(jié)扎肺動(dòng)脈)各60例，分別于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后第7日抽取外周血，采用逆轉(zhuǎn)錄PCR(RT-PCR)檢測其外周血LUNX mRNA的表達(dá)情況。另選取60名健康體檢者及30例肺部良性疾病需行肺葉切除患者為對(duì)照組，同法檢測外周血LUNX mRNA的表達(dá)情況。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后LUNX mRNA表達(dá)陽性率分別為47%、61%及20%。靜脈組與動(dòng)脈組術(shù)前LUNX mRNA表達(dá)陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；動(dòng)脈組術(shù)中LUNX mRNA表達(dá)陽性率明顯較術(shù)前高(P=0.017)；術(shù)后2組LUNX mRNA表達(dá)陽性率均較術(shù)前低(P<0.001、P=0.022)。2組內(nèi)術(shù)前不同TNM分期之間LUNX mRNA表達(dá)陽性率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015、P=0.004)，LUNX mRNA表達(dá)陽性率均隨分期上升而升高。術(shù)前2組間不同TNM分期LUNX mRNA表達(dá)陽性率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)中動(dòng)脈組不同TNM分期的LUNX mRNA表達(dá)陽性率均高于靜脈組，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后，在Ⅰ、Ⅱ期肺癌患者中，2組LUNX mRNA表達(dá)陽性率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，而在ⅢA期患者中，動(dòng)脈組術(shù)后LUNX mRNA表達(dá)陽性率顯著高于靜脈組(P=0.011)。對(duì)照組均無LUNX mRNA表達(dá)陽性者。結(jié)論手術(shù)治療有助于抑制肺癌微轉(zhuǎn)移，但仍有部分患者有肺癌微轉(zhuǎn)移可能，仍存在術(shù)后癌灶復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)；肺癌根治術(shù)中應(yīng)采用先結(jié)扎肺靜脈的順序；LUNX mRNA的表達(dá)也與TNM分期有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】肺組織特異性基因；非小細(xì)胞肺癌；微轉(zhuǎn)移；肺血管結(jié)扎，順序

DOI:10.3969/g.issn.0253-9802.2015.02.006

基金項(xiàng)目：廣東省醫(yī)學(xué)科研基金(A2011662)

通訊作者，伍碩允，E-mail：wu666-666@163.com

收稿日期：(2014-09-28)

Relationship of LUNX mRNA level in peripheral blood and micro-metastasis of lung cancer during perioperative periodLinZhichao,ChiHuiliang,WuJinhua,HuangWenhai,YeMin,LuZhuming,WuShuoyun.DepartmentofThoracicSurgery,theCentralHospitalofJiangmenCity,Jiangmen529000,China

Correspondingauthor,WuShuoyun,E-mail:wu666-666@163.com

Abstract【】ObjectiveTo explore the relationship of lung-specific X protein (LUNX)evel in hip mRNA level in peripheral blood and micro-metastasis of lung cancer during perioperative period in patients with non-small cell lung cancer (NSCLC) and assess the influence of sequence of pulmonary vessel ligation upon LUNX mRNA expression during radical resection of pulmonary carcinoma. MethodsA total of 120 patients with TNM stage Ⅰ, Ⅱ and ⅢA(T3N1～2M0) NSCLC suitable for undergoing radical resection of pulmonary carcinoma were allocated into the experimental group. All patients had no distant metastasis confirmed by preoperative examination. Prior to surgery, all patients were randomly divided into the vein (they were first given pulmonary venous ligation, n=60) and artery groups (they were first given pulmonary arterial ligation, n=60). Peripheral blood sample was collected before, during and at 7 d after operation. The expression level of LUNX mRNA in peripheral blood was detected by RT-PCR. Another 60 healthy subjects and 30 individuals with benign lung diseases requiring lobectomy were allocated into the control group,the expression level of LUNX mRNA in peripheral blood was equally measured. ResultsThe positive rate of LUNX mRNA expression in the experimental group was 47%, 61% and 20% before, during and after surgery, respectively. Preoperative positive rate of LUNX mRNA expression did not significantly differ between the vein and artery groups (P>0.05). Intraoperative positive rate of LUNX mRNA expression was significantly higher compared with preoperative level in the artery group (P=0.017). Postoperative positive rate of LUNX mRNA expression was significantly lower than preoperative positive rate in both groups (P<0.001, P=0.022). In two groups, preoperative positive rates of LUNX mRNA expression significantly differed among different TNM stages (P=0.015, P=0.004). The positive rate of LUNX mRNA expression was elevated along with TNM stage. Preoperative positive rates of LUNX mRNA expression among different TNM stages did not significantly differ between two groups (all P>0.05). Intraoperative positive rates of LUNX mRNA expression among different TNM stages in the artery group was higher compared with that in the vein group with no statistical significance (all P>0.05). For patients diagnosed with stage Ⅰ and Ⅱ lung cancer, postoperative positive rates of LUNX mRNA expression did not significantly differ between two groups (both P>0.05), whereas postoperative positive rate of LUNX mRNA expression in the artery group was significantly higher than that in the vein group for those with TNM Sstage ⅢA lung cancer (P=0.011). No subjects in the control group expressed LUNX mRNA. ConclusionsSurgical treatment contributes to inhibiting micro-metastasis of lung cancer. However, partial patients still have the possibility of lung cancer micro-metastasis, lesion recurrence and metastasis still exists. Pulmonary vein should be ligated before pulmonary artery in radical resection of NSCLC. The expression of LUNX mRNA is equally correlated with TNM stage.

【Key words】Lung-specific X protein; Non-small cell lung cancer; Micro-metastasis;

Pulmonary vessel ligation，sequence

有報(bào)道示，肺癌已成為我國發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤[1]。非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)占肺癌的80%～85%，手術(shù)是治療Ⅰ～ⅢA期NSCLC患者主要的手段。但目前肺癌的治療效果尚不盡如人意，治療失敗的主要原因是術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。即使是早期發(fā)現(xiàn)并行肺癌根治術(shù)的Ⅰ期NSCLC患者，仍有25%～30%最終會(huì)發(fā)生局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2-3]。由于肺癌早期即可存在常規(guī)臨床方法檢測不到的全身微轉(zhuǎn)移，相同TNM分期的患者預(yù)后也不盡相同，對(duì)肺癌患者微轉(zhuǎn)移(mircrometastasis)的研究有助于我們更好地探討肺癌的分期、預(yù)后以及治療模式[4]。按照腫瘤外科手術(shù)原則，惡性腫瘤手術(shù)中應(yīng)先結(jié)扎腫瘤的輸出靜脈，以減少術(shù)中腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散，但在肺癌根治術(shù)的臨床實(shí)踐中，肺動(dòng)、靜脈的結(jié)扎順序尚無統(tǒng)一原則。手術(shù)操作是否會(huì)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞入血，尤其是肺葉切除時(shí)動(dòng)、靜脈的結(jié)扎順序是否影響腫瘤細(xì)胞的播散仍不清楚。

肺組織特異性基因(LUNX)是由Iwao等[5]發(fā)現(xiàn)的，對(duì)檢測肺癌的微轉(zhuǎn)移有重要意義。筆者通過逆轉(zhuǎn)錄PCR(RT-PCR)檢測NSCLC患者術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后外周血LUNX mRNA的表達(dá)來探討NSCLC的微轉(zhuǎn)移情況，也探討了手術(shù)操作是否會(huì)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞入血，手術(shù)治療是否可以降低肺癌患者術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，并通過對(duì)比先結(jié)扎肺靜脈與先結(jié)扎肺動(dòng)脈對(duì)LUNX mRNA表達(dá)的影響，探討手術(shù)過程中應(yīng)遵循的操作順序。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

按以下標(biāo)準(zhǔn)篩選2012年9月至2014年3月在江門市中心醫(yī)院胸外科住院的NSCLC患者：年齡≤70歲；無肺癌根治術(shù)的手術(shù)禁忌證；術(shù)前胸部CT提示為臨床可手術(shù)的TNM分期為Ⅰ、Ⅱ或ⅢA期(T3N1～2M0)的NSCLC；術(shù)前常規(guī)檢查包括電子支氣管鏡，腦部、胸部CT，肝、膽、脾、胰、腎上腺B超以及骨掃描等顯示無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的120例患者被納入實(shí)驗(yàn)組，其中男69例、女51例，年齡26～69歲、中位年齡53歲，病程5～180 d、中位病程45 d，吸煙者65例、非吸煙者55例，術(shù)前通過SAS軟件把實(shí)驗(yàn)組隨機(jī)分為靜脈組(先結(jié)扎肺靜脈)及動(dòng)脈組(先結(jié)扎肺動(dòng)脈)各60例，2組一般情況具可比性(表1)。2組術(shù)前均未行化學(xué)及放射治療，手術(shù)操作均由同一手術(shù)組及同一醫(yī)師主刀完成。所有NSCLC患者行肺癌根治術(shù)時(shí)均嚴(yán)格遵守外科無瘤原則，均經(jīng)病理學(xué)檢查明確NSCLC診斷。另將同期在我院行健康體檢的60名志愿者以及因肺部良性疾病需行肺葉切除的30例患者設(shè)為對(duì)照組，其中男53例、女37例，年齡25～66歲、中位年齡50歲；健康體檢者均無全身各部位腫瘤史，肺部良性疾病患者中支氣管擴(kuò)張11例、結(jié)核8例、炎性假瘤5例、中葉綜合征2例、肺隔離征1例、真菌感染1例。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的年齡、性別比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有入選本研究者均對(duì)研究知情同意。

表1　靜脈組及動(dòng)脈組NSCLC患者

二、方法

1. 試劑和引物設(shè)計(jì)

對(duì)所有入選者行RT-PCR法擴(kuò)增目的基因LUNX及內(nèi)參照基因β-actin。引物均由上海SANGON公司合成。參照Iwao等[5]設(shè)計(jì)的特異性引物序列，LUNX上游引物：5′-TCATTGTCTTCTACGGGCTGTT-3′；下游引物：5′-CTTGGAGCTTTATGCCGA-GAG-3′,擴(kuò)增片段長度為402 bp。根據(jù)β-actin基因序列設(shè)計(jì)內(nèi)參照上下游引物序列分別為，上游引物：5′-CTCATTGTCTTCTACGGGCTGTTAG-3′；下游引物：5′-CTTTATGCCGAGAGGGATGGT-3′，擴(kuò)增的cDNA片段長度為155 bp。Trizol試劑盒由Invitrogen公司提供，One Step RT-PCR試劑盒及DL1000 DNA Marker由Taraka公司提供。

2. 儀器和設(shè)備

離心機(jī)購自德國Eppendorf公司；PCR儀購自美國ABI公司；凝膠電泳儀及成像系統(tǒng)購自美國Bio-rad公司。

3. 實(shí)驗(yàn)方法

總RNA提取和鑒定：實(shí)驗(yàn)組分別于術(shù)前、術(shù)中(明確胸部切口縫合關(guān)胸后)、術(shù)后第7日抽取外周靜脈血5 ml，予乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝。按照Trizol試劑盒說明書提取外周血總RNA，行1%瓊脂糖凝膠電泳鑒定及紫外分光測定。1%瓊脂糖凝膠電泳可見清晰的28S和18S條帶,紫外分光光度儀測定總RNA的OD260/OD280在1.6～1.8之間。對(duì)照組中健康體檢者在體檢時(shí)常規(guī)抽取外周靜脈血，肺部良性疾病患者于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后第7日分別抽取外周靜脈血5 ml，提取、鑒定總RNA等操作與實(shí)驗(yàn)組相同。

一步法RT-PCR：每份標(biāo)本均擴(kuò)增LUNX及β-actin。按照PrimeScript One Step RT-PCR Kit說明書進(jìn)行?？偡磻?yīng)體系50 μl：PrimeScript One Step Enzyme Mix 2 μl，2×One Step Buffer 25 μl，LUNX及β-actin上、下游引物各1 μl，提取總RNA 10 μl，RNase Free dH20 9 μl。RT-PCR參數(shù)設(shè)定：50℃逆轉(zhuǎn)錄30 min，94℃逆轉(zhuǎn)錄酶滅活和預(yù)變性2 min。94℃變性30 s，60℃退火30 s，72℃延伸1 min，循環(huán)40次。最后得到循環(huán)產(chǎn)物進(jìn)行1%瓊脂糖凝膠電泳，觀察結(jié)果，若出現(xiàn)LUNX mRNA特異的402 bp條帶，則為LUNX mRNA表達(dá)陽性[6]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，其中組內(nèi)手術(shù)前、后比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，定量資料的比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、實(shí)驗(yàn)組中靜脈組與動(dòng)脈組手術(shù)情況比較

所有NSCLC患者均順利完成手術(shù)。靜脈組術(shù)中出血量為(86.47±0.94) ml，動(dòng)脈組為(90.72 ±1.16)ml，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.685、P=0.531)。2組均有1例術(shù)后發(fā)生肺不張，靜脈組2例、動(dòng)脈組1例于術(shù)后發(fā)生細(xì)支氣管胸膜瘺，均不超過1周，均經(jīng)留置胸腔閉式引流等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，其余病例未見明顯并發(fā)癥。120例均順利出院，無圍手術(shù)期死亡者，住院時(shí)間(11.5±1.6) d。

二、實(shí)驗(yàn)組LUNX mRNA表達(dá)情況

實(shí)驗(yàn)組術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后LUNX mRNA表達(dá)陽性例數(shù)分別為56、73及24例，陽性率分別為47%、61%及20%；各TNM分期陽性率如下，Ⅰ期：術(shù)前23%、術(shù)中43%、術(shù)后8%，Ⅱ期：術(shù)前46%、術(shù)中63%、術(shù)后20%，ⅢA期：術(shù)前72%、術(shù)中78%、術(shù)后33%。靜脈組與動(dòng)脈組具體情況如下。

1. 靜脈組與動(dòng)脈組LUNX mRNA表達(dá)陽性情況

靜脈組術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后LUNX mRNA表達(dá)陽性例數(shù)分別為29、33及9例，陽性率分別為48%、55%及15%；各TNM分期陽性率如下，Ⅰ期：術(shù)前24%、術(shù)中29%、術(shù)后6%，Ⅱ期：術(shù)前45%、術(shù)中50%、術(shù)后20%，ⅢA期：術(shù)前70%、術(shù)中74%、術(shù)后17%。動(dòng)脈組術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后LUNX mRNA表達(dá)陽性例數(shù)分別為27、40及15例，陽性率分別為45%、67%及25%；各TNM分期陽性率如下，Ⅰ期：術(shù)前22%、術(shù)中52%、術(shù)后10%，Ⅱ期：術(shù)前48%、術(shù)中76%、術(shù)后19%，ⅢA期：術(shù)前75%、術(shù)中94%、術(shù)后56%。

2. 靜脈組與動(dòng)脈組手術(shù)前、中、后LUNX mRNA表達(dá)陽性率的比較結(jié)果

2組術(shù)前LUNX mRNA表達(dá)陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.134，P=0.714)。2組術(shù)中LUNX mRNA表達(dá)陽性率均較術(shù)前升高，其中靜脈組術(shù)中LUNX mRNA表達(dá)陽性率雖然比術(shù)前升高，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.534，P=0.465) ，而動(dòng)脈組術(shù)中LUNX mRNA表達(dá)陽性率明顯比術(shù)前高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.711，P=0.017)。術(shù)后2組LUNX mRNA表達(dá)陽性率均較術(shù)前下降，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(靜脈組χ2=15.404、P<0.001，動(dòng)脈組χ2=5.275、P=0.022)。

3. 靜脈組與動(dòng)脈組不同TNM分期LUNX mRNA表達(dá)陽性率的比較結(jié)果

2組內(nèi)術(shù)前不同TNM分期之間LUNX mRNA表達(dá)陽性率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(靜脈組χ2=8.429、P=0.015，動(dòng)脈組χ2=10.904、P=0.004)，LUNX mRNA陽性率均隨分期上升而升高。

術(shù)前，2組間不同TNM分期LUNX mRNA表達(dá)陽性率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Ⅰ期Fisher確切概率法P=1.000，Ⅱ期χ2=0.028、P=0.867，ⅢA期Fisher確切概率法P=1.000)。術(shù)中，動(dòng)脈組不同TNM分期LUNX mRNA表達(dá)陽性率均高于靜脈組，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Ⅰ期χ2=2.072、P=0.150，Ⅱ期χ2=3.029、P=0.082，ⅢA期Fisher確切概率法P=0.206)。術(shù)后，在Ⅰ、Ⅱ期肺癌患者中，2組LUNX mRNA表達(dá)陽性率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher確切概率法均為P=1.000)；而在ⅢA期患者中，動(dòng)脈組LUNX mRNA表達(dá)陽性率顯著高于靜脈組(χ2=6.214，P=0.011)。

實(shí)驗(yàn)組的擴(kuò)增情況見圖1A、B。

三、對(duì)照組LUNX mRNA表達(dá)情況

對(duì)照組健康體檢者60例及肺部良性疾病需行肺葉切除者30例術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后第7日LUNX mRNA均為陰性。對(duì)照組的擴(kuò)增情況見圖1C。

圖1　實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組1%瓊脂糖凝膠電泳圖

A：實(shí)驗(yàn)組凝膠電泳圖示例1，M泳道為DNA marker，1、2、3泳道分別為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后外周血總RNA擴(kuò)增情況，均擴(kuò)增出β-actin，該患者術(shù)前、術(shù)中LUNX mRNA表達(dá)陽性(402 bp)，術(shù)后LUNX mRNA表達(dá)陰性；B：實(shí)驗(yàn)組凝膠電泳圖示例2，M泳道為DNA marker，1、2、3泳道分別為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后外周血總RNA擴(kuò)增情況，均擴(kuò)增出β-actin，該患者僅術(shù)中LUNX mRNA表達(dá)陽性(402 bp)，術(shù)前、術(shù)后LUNX mRNA表達(dá)均陰性；C:對(duì)照組中肺部良性疾病行肺葉切除者電泳圖，M泳道為DNA marker，1、2、3泳道分別為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后外周血總RNA擴(kuò)增情況，均擴(kuò)增出β-actin(155 bp)，但均未擴(kuò)增出LUNX mRNA(402 bp)

討論

腫瘤的微轉(zhuǎn)移是指惡性腫瘤在發(fā)展過程中，癌細(xì)胞播散并存活在外周血、淋巴結(jié)、骨髓或各組織器官中，但尚未形成顯性轉(zhuǎn)移灶，轉(zhuǎn)移部位也無任何臨床表現(xiàn)，采用影像學(xué)和常規(guī)病理學(xué)檢查方法難以檢測到的微量轉(zhuǎn)移，需要通過分子生物學(xué)的技術(shù)予以診斷[7]。腫瘤微轉(zhuǎn)移對(duì)腫瘤診斷、分期、治療及預(yù)后判斷有重要意義[8]。TNM分期法的主要依據(jù)是臨床影像學(xué)和臨床病理學(xué)資料，而未結(jié)合腫瘤微轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特征。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，對(duì)肺癌微轉(zhuǎn)移的研究不斷深入，肺癌的分子分期逐漸被重視。肺癌的分子分期是指采用多種先進(jìn)的分子生物學(xué)診斷技術(shù)檢測肺癌患者的外周血、淋巴結(jié)、骨髓及胸腔積液等組織，從中發(fā)現(xiàn)臨床影像學(xué)或常規(guī)病理學(xué)檢查無法檢測到的微轉(zhuǎn)移，進(jìn)而從基因或分子水平來診斷肺癌的轉(zhuǎn)移，并根據(jù)檢測到微轉(zhuǎn)移的部位和肺癌的國際分期標(biāo)準(zhǔn)，最終對(duì)肺癌患者重新進(jìn)行分期[9]。

LUNX mRNA自被發(fā)現(xiàn)以來，其在診斷肺癌微轉(zhuǎn)移中的意義越來越受人們關(guān)注。LUNX定位于20p11.1-q12，分子量為26.7 kDa，它能在所有的正常肺組織中特異性表達(dá)，并會(huì)在NSCLC中過度表達(dá)[6]。研究表明LUNX mRNA在NSCLC中的表達(dá)特異性增高，如果在肺癌患者循環(huán)血中檢測出LUNX mRNA，就預(yù)示著其有肺癌微轉(zhuǎn)移的可能[10-11]。LUNX mRNA的檢測對(duì)患者預(yù)后判斷亦有重要參考價(jià)值，諸多學(xué)者發(fā)現(xiàn)LUNX表達(dá)陽性是患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12-14]。

本研究中實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第7日LUNX mRNA的表達(dá)率比術(shù)前低，提示肺癌根治術(shù)是治療早期NSCLC的有效手段，腫瘤被切除后腫瘤負(fù)荷降低，手術(shù)可以降低肺癌患者術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。然而，Ⅱ期和ⅢA期患者術(shù)后第7日LUNX mRNA的陽性表達(dá)率為20%和33%，即使是Ⅰ期的患者，術(shù)后第7日仍有8% LUNX mRNA表達(dá)為陽性，提示其仍有術(shù)后癌灶復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于術(shù)后LUNX mRNA表達(dá)陽性的Ⅰ期患者，可考慮上調(diào)其臨床分期，對(duì)其進(jìn)行更積極的治療和干預(yù)。目前，術(shù)后是否需予Ⅰ期患者輔助治療的問題仍存在爭議，可通過檢測患者外周血中LUNX mRNA的表達(dá)，為患者提供個(gè)體化治療的依據(jù)；而術(shù)后LUNX mRNA表達(dá)轉(zhuǎn)陰的患者，亦可繼續(xù)檢測其外周血LUNX mRNA的表達(dá)來監(jiān)測腫瘤是否有微轉(zhuǎn)移[12-14]。

手術(shù)是早期肺癌最重要的治療手段，手術(shù)過程中減少對(duì)腫瘤組織的擠壓能減少腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液的機(jī)會(huì)[15]。無瘤原則中規(guī)定手術(shù)時(shí)需先結(jié)扎阻斷輸出靜脈，然后結(jié)扎處理動(dòng)脈。然而目前胸外科醫(yī)師在行肺葉切除時(shí)，肺動(dòng)、靜脈的結(jié)扎順序尚未完全統(tǒng)一，原因可能是較多胸外科醫(yī)師擔(dān)心若先結(jié)扎肺靜脈、后結(jié)扎肺動(dòng)脈，可能會(huì)造成肺淤血，導(dǎo)致術(shù)中出血增加，加大手術(shù)難度。張位星等[16]在肺癌根治術(shù)中按先結(jié)扎肺靜脈或先結(jié)扎肺動(dòng)脈將患者分為2組，通過輸血量初步估計(jì)患者術(shù)中失血情況，發(fā)現(xiàn)2組的輸血量相近。本研究中靜脈組與動(dòng)脈組失血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在手術(shù)過程中保持細(xì)致、謹(jǐn)慎和輕柔的操作是我們的經(jīng)驗(yàn)。肺血管結(jié)扎順序?qū)Ψ伟┪⑥D(zhuǎn)移有重要影響，Kurusu等[17]報(bào)道，肺葉切除時(shí)肺動(dòng)、靜脈結(jié)扎順序可能會(huì)影響癌細(xì)胞入血的數(shù)量。顧愷時(shí)[18]也指出，按照腫瘤外科的手術(shù)要求，處理肺門時(shí)應(yīng)先處理肺靜脈，以減少癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的可能性，但目前該觀點(diǎn)仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。亦有少數(shù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道肺癌手術(shù)中肺動(dòng)、靜脈結(jié)扎順序?qū)Ψ伟╊A(yù)后無影響[19]。本研究結(jié)果示，靜脈組與動(dòng)脈組術(shù)中LUNX mRNA表達(dá)的陽性率均高于術(shù)前，其中靜脈組術(shù)中與術(shù)前陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而動(dòng)脈的術(shù)中與術(shù)前陽性率比較差異則有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017)，這提示先結(jié)扎肺動(dòng)脈者術(shù)中腫瘤細(xì)胞脫落到外周血的機(jī)率較術(shù)前明顯升高，會(huì)增加肺癌微轉(zhuǎn)移發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而先結(jié)扎肺靜脈者術(shù)中微轉(zhuǎn)移機(jī)率未顯著升高，這與Song等[20]的研究結(jié)果一致。

對(duì)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行不同TNM分期的分層分析結(jié)果顯示，動(dòng)脈組術(shù)中不同TNM分期者LUNX mRNA表達(dá)陽性率均高于靜脈組，但比較差異尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測可能與樣本量不夠有關(guān)，可通過進(jìn)行大樣本的臨床試驗(yàn)來提供更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。靜脈組與動(dòng)脈組ⅢA期患者術(shù)后LUNX mRNA表達(dá)陽性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示先結(jié)扎動(dòng)脈比先結(jié)扎靜脈的微轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高，當(dāng)然，這需要長期的隨訪研究證實(shí)；而在Ⅰ、Ⅱ期患者中，2組術(shù)后LUNX mRNA表達(dá)陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能由于Ⅰ、Ⅱ期患者肺部原發(fā)腫瘤較小，無侵犯周圍組織，且手術(shù)操作時(shí)對(duì)腫瘤的擠壓較少，故肺動(dòng)、靜脈結(jié)扎順序?qū)δ[瘤細(xì)胞脫落入血的實(shí)質(zhì)性影響較小，這也需要行更多臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

本研究的結(jié)果表明，通過檢測敏感反映NSCLC微轉(zhuǎn)移的特異性指標(biāo)LUNX，可以明確肺癌根治術(shù)是治療早期肺癌的有效手段，有助于抑制肺癌微轉(zhuǎn)移，但仍有部分患者術(shù)后LUNX mRNA表達(dá)陽性，提示其有肺癌微轉(zhuǎn)移可能，仍存在術(shù)后癌灶復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。另外，肺癌根治術(shù)中應(yīng)采用先結(jié)扎肺靜脈的順序。TNM分期較低的患者術(shù)后LUNX mRNA的表達(dá)也較低，LUNX mRNA的表達(dá)也與TNM分期有關(guān)。

參考文獻(xiàn)

[1]Chen W, Zheng R, Zhang S, et al. The incidences and mortalities of major cancers in China, 2010. Chin J Cancer,2014,33:402-405.

[2]Hung JJ, Jeng WJ, Hsu WH, et al. Predictors of death, local recurrence, and distant metastasis in completely resected pathological stage-I nonsmall-cell lung cancer. J Thorac Oncol,2012,7:1115-1123.

[3]Jiang W, Chen X, Xi J, et al. Selective mediastinal lymphadenectomy without intraoperative frozen section examinations for clinical stage I non-small-cell lung cancer: retrospective study of 403 cases. World J Surg,2013,37:392-397.

[4]Nair A, Klusmann MJ, Jogeesvaran KH, et al. Rivision to the TNM staging of non-small cell lung cancer: rationale clinicoradiologic implications, and persistent limitations. Radiographics, 2011, 31:215-238.

[5]Iwao K,Watanabe T,Fuiiwara Y,et al. Isolation of a novel human lung-specific gene,LUNX,a potential molecular marker for detection of micrometastasis in non-small cell lung cancer.Int J Cancer,2001,91:433-437.

[6]余輝,黃秀英,胡袆，等. 檢測外周血Lunx mRNA 表達(dá)在診斷非小細(xì)胞肺癌微轉(zhuǎn)移中的臨床價(jià)值. 中國腫瘤臨床,2012,39:74-76.

[7]Josef C, Tomas B, Jiri K, et al. Detection of minimal residual disease in lung cancer. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub，2014, 158:189-193.

[8]Giamieri E, De Franceseo GP, Carico E, et al. Detection, characterization and clinical significance of circulating cancer cells in patients surgically treated for breast cancer. G Chir,2004,25:194-198.

[9]周清華,石應(yīng)康,陳軍，等. 基于“分子分期”的局部晚期非小細(xì)胞肺癌“個(gè)體化外科治療”的長期生存結(jié)果. 中國肺癌雜志,2011,14:86-106.

[10]Jeon CH, Shin KC, Choi EY, et al. Detection of rare cancer cells in the blood by RNA extraction of filtered mononuclear cells and reverse transcription-PCR. J Lab Med Qual Assur，2011, 33:111-118.

[11]Lv M, Wu MZ, Zhao YJ, et al.Expression and clinical significance of lung-specific X protein mRNA in bronchial brushing specimens from patients with or without lung cancer. Respirology, 2011,16:1076-1080.

[12]黃同海,王正,林少霖, 等.免疫磁珠聯(lián)合巢式PCR檢測非小細(xì)胞肺癌患者手術(shù)前后外周血微轉(zhuǎn)移的預(yù)后價(jià)值.醫(yī)藥前沿,2013,4:9-11.

[13]Jian L, Shun BS, Wei LS, et al. LUNX mRNA-positive cells at different time points predict prognosis in patients with surgically resected nonsmall cell lung cancer. Transl Res, 2014,163, 27-35.

[14]吉福志,朱衛(wèi)國,潘鵬,等.非小細(xì)胞肺癌患者外周血LUNX mRNA表達(dá)及臨床意義. 南通大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版,2011, 31: 169-172.

[15]Weitz J, Kienle P, Lacroix J, et al. Dissemination of tumor cells in patients undergoing surgery for colorectal cancer. Clin Cancer Res,2005,4:343-348.

[16]張位星, 王保祥. 肺血管處理順序?qū)Π┘?xì)胞入血的影響及臨床意義. 中國全科醫(yī)學(xué),2008,11:2201-2206.

[17]Kurusu K, Yamachita J, Hayashi N. The sequence of vessel ligation affects tumor release into the circulation. J Thorac Cardiovasc Surg,1998,116: 107-113.

[18]顧愷時(shí).顧愷時(shí)胸心外科手術(shù)學(xué).上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2003: 710-711.

[19]Kozak A, Alchimowicz J, Safranow K, et al. The impact of the sequence of pulmonary vessel ligation during anatomic resection for lung cancer on long-term survival-a prospective randomized trial. Adv Med Sci，2013,58:156-163.

[20]Song PP, Zhang W, Zhang B, et al. Effects of different sequences of pulmonary artery and vein ligations during pulmonary lobectomy on blood micrometastasis of non-small cell lung cancer. Oncol Lett，2013,5:463-468.

(本文編輯：洪悅民)

臨床研究論著