作者單位：515041 汕頭，汕頭潮南民生醫(yī)院內(nèi)鏡中心

透明帽輔助單人結(jié)腸鏡檢查在結(jié)腸鏡檢查困難患者中的臨床應(yīng)用

胡輝荊緒斌鄒細(xì)巖吳錦雄辛漢城

【摘要】目的探討透明帽輔助單人結(jié)腸鏡檢查在結(jié)腸鏡檢查困難患者中的臨床應(yīng)用。方法對有便秘或腹部手術(shù)史的行結(jié)腸鏡檢查的388例患者，按照入組順序分為奇數(shù)組及偶數(shù)組，奇數(shù)組采用常規(guī)單人結(jié)腸鏡檢查法，偶數(shù)組采用透明帽輔助單人結(jié)腸鏡檢查法。比較2種檢查方法的成功率、平均到達(dá)回盲部時間、進入回腸末端成功率及時間、息肉檢出率、平均疼痛評分及并發(fā)癥情況。結(jié)果透明帽輔助結(jié)腸鏡檢查法操作成功率較高、平均到達(dá)回盲部時間、進入回腸末端時間少于常規(guī)結(jié)腸鏡檢查法，結(jié)果分別為(91% vs. 79%, P=0.001)、[(7.4±1.8) min vs. (10.7±2.5) min, P=0.01]、[ (15.2±4.0) s vs. (26.3±7.3) s, P=0.001]，但2組進入回腸末端成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(92% vs. 90%, P=0.43)；平均疼痛評分透明帽輔助組為(4.4±0.8)分，常規(guī)檢查組為(5.8±1.3)分，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.02)。2組息肉檢出率比較有差別，透明帽輔助組高于常規(guī)組(50% vs. 31%， P=0.001)，2組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論對有便秘或腹部手術(shù)史的患者，透明帽輔助結(jié)腸鏡操作法安全、有效，對患者造成痛苦更小。

【關(guān)鍵詞】透明帽；結(jié)腸鏡；臨床應(yīng)用

DOI:10.3969/g.issn.0253-9802.2015.02.013

基金項目：廣東省科技計劃項目(2013137)

通訊作者，胡輝，E-mail: huhuiasd@sina.com

收稿日期：(2014-11-06)

Application of transparent cap-assisted colonoscopy in difficult patients with colonoscopyHuHui,JingXubin,ZouXiyan,WuJingxiong,XinHancheng.DepartmentofEndoscope,ShantouChaonanMinshengHospital,Shantou515041,China

Correspondingauthor，HuHui，E-mail：huhuiasd@sina.com

Abstract【】ObjectiveTo evaluate the clinical application of transparent cap-assisted colonoscopy in difficult patients with colonoscopy. MethodsA total of 388 patients with constipatin or history of abdominal operation and undergoing colonoscopy in Shantou Chaonan Minsheng Hospital were recruited and divided into two groups based upon odd/even sequence number: conventional colonoscopy (n=194) and transparent cap-assisted colonoscopy groups (n=194). The success rate, mean time of cecal intubation, success rate and time of terminal ileum intubation, detection rate of poly, mean pain score and incidence of complications were statistically compared between two groups. ResultsCompared with conventional colonoscopy group, the success rate was significantly higher (91% vs. 79%, P=0.001), average time of cecal intubation time (7.4±1.8 min vs. 10.7±2.5 min, P=0.01) and time of terminal ileum intubation (15.2±4.0 s and 26.3±7.3 s, P=0.001) were significantly shorter in the transparent cap-assisted colonoscopy group. However, the success rate of terminal ileum intubation did not significantly differ between two groups (92% vs. 90%, P=0.43). Average pain score in the transparent cap-assisted colonoscopy group was 4.4±0.8, significantly lower than 5.8±1.3 in the conventional colonoscopy group (P=0.02). The detection rate of polyp in the transparent cap-assisted colonoscopy group was 50%, significantly higher compared with 31% in the conventional colonoscopy group (P=0.001). No complications were observed in two groups. ConclusionsTransparent cap-assisted colonoscopy is a safe and efficacious approach and yields mild pain, which should be recommended for patients with constipatin or history of abdominal operation.

【Key words】Transparent cap; Colonoscopy; Clinical application

結(jié)腸鏡檢查是目前診斷和治療下消化道疾病最常用和最有效的方法。但由于結(jié)腸鏡檢查是一種侵入性檢查，患者檢查過程中會感覺不適，有一定的失敗率。對一些困難病例，臨床上常見的如長期便秘患者、腹部嚴(yán)重外傷、手術(shù)病史患者，由于其腸道冗長、彎度大、或腸道間存在黏連，增加了操作難度，結(jié)腸鏡檢查成功率更低[1-2]。

透明帽是一種塑料短帽，安裝在結(jié)腸鏡的頭端，使得鏡頭與腸道黏膜之間保持一定距離，能夠改善視野，便于操作，已經(jīng)廣泛用于消化內(nèi)鏡的各種治療當(dāng)中，但較少報道用于困難結(jié)腸鏡檢查。本研究旨在應(yīng)用透明帽輔助單人結(jié)腸鏡檢查便秘及腹部手術(shù)史患者，與常規(guī)結(jié)腸鏡檢查對比，探討透明帽對結(jié)腸鏡檢查高難患者的臨床價值。

對象與方法

一、研究對象

選取2012年1 月至2014年8月在我院門診行非鎮(zhèn)靜麻醉結(jié)腸鏡檢查的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡大于18歲，無內(nèi)鏡檢查禁忌證；有便秘史或有腹部手術(shù)史。入選患者共388例，患者按入組順序編號，奇數(shù)者入選常規(guī)單人結(jié)腸鏡檢查組(常規(guī)檢查組)，偶數(shù)者入選透明帽輔助單人結(jié)腸鏡檢查組(透明帽輔助組)。常規(guī)檢查組便秘患者137例，手術(shù)患者57例；年齡(55±10.3)歲；女男比例為1.3∶1；BMI為(23.7±6.9)kg/m2。透明帽輔助組便秘患者126例，手術(shù)患者68例；年齡(56±11.9)歲；女男比例為1.3∶1； BMI為(22.5 ±5.1)kg/m2。2組便秘患者比例、手術(shù)患者比例、性別構(gòu)成、年齡、BMI等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者檢查前均已簽署知情同意書。

二、設(shè)備和方法

所用結(jié)腸鏡型號為Olympus CF-Q260電子結(jié)腸鏡，透明帽為Olympus檢查用透明帽(型號MH-464，可反復(fù)使用)，前端加工打磨后超出結(jié)腸鏡末端5 mm。操作由同一位經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師完成。所有患者術(shù)前4、12 h均需服用50%硫酸鎂50 ml、西甲硅油15 ml、飲用水2 000 ml清潔腸道，清潔標(biāo)準(zhǔn)為排出大便為無渣水樣便，腸道清潔度不達(dá)標(biāo)者排除在本研究外。

三、觀察指標(biāo)

1.結(jié)腸鏡檢查成功率

結(jié)腸鏡檢查過程按照工藤進英大腸鏡單人檢查指南標(biāo)準(zhǔn)，操作時在某一部位停留超過10 min或患者無法耐受檢查、要求停止檢查即為檢查失敗[1]。成功率=成功例數(shù)/總例數(shù)。腸腔病變狹窄導(dǎo)致無法進鏡的不納入研究范圍。對某一部位停留超過10 min患者，如能耐受，繼續(xù)進行檢查，對確實無法繼續(xù)進鏡及無法耐受者，建議患者無痛檢查或上級醫(yī)院檢查。

2.到達(dá)回盲部時間

從結(jié)腸鏡插入肛門開始計時，記錄鏡頭到達(dá)回盲部看見闌尾開口的時間。平均檢查時間=進入時間總和/成功總例數(shù)。檢查失敗者不計入統(tǒng)計范圍。

3.進入回腸末端成功率

鏡頭到達(dá)回盲部看見闌尾開口后繼續(xù)進境達(dá)回腸末端，超過1 min未進入者記為失敗。進入回腸末端成功率=進入回腸末端病例數(shù)/到達(dá)回盲部病例數(shù)。

4.進入回腸末端時間

鏡頭到達(dá)回盲部看見闌尾開口后拍照，繼續(xù)進境達(dá)回腸末端拍照，兩組時間差為進入回腸末端時間。平均進入回腸末端時間=進入回腸末端時間總和/進入回腸末端總例數(shù)。

5.息肉的檢出率

記錄發(fā)現(xiàn)息肉的患者數(shù)。息肉檢出率=息肉患者數(shù)/成功患者總例數(shù)。檢查失敗者不計入統(tǒng)計范圍。

6.數(shù)字量表法疼痛評分

將一條直線平均分成10份，在每個點用數(shù)字0～10表示疼痛依次加重的程度，0 為無痛， 10為患者認(rèn)為最劇烈疼痛，由患者給自己打分，最后計算平均值。

7.并發(fā)癥

記錄檢查中出現(xiàn)的死亡、穿孔、出血等并發(fā)癥。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

一、結(jié)腸鏡檢查成功率

透明帽輔助組檢查194例，成功175例，成功率91%，常規(guī)檢查組操作194例，成功152例，成功率為79%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2 =10.290，P=0.001)。

二、到達(dá)回盲部時間

透明帽輔助組成功175例，平均到達(dá)回盲部時間為(7.4±1.8)min，常規(guī)檢查組成功152例，平均到達(dá)回盲部時間為(10.7±2.5)min，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.609，P=0.01)。

三、進入回腸末端成功率

透明帽輔助組成功175例，進入回腸末端人數(shù)為161，進入回腸末端成功率為92%，常規(guī)檢查組成功152例，進入回腸末端人數(shù)為136例，進入回腸末端成功率為90%，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.623，P=0.43)。

四、進入回腸末端時間

透明帽輔助組成功175例，平均進入回腸末端時間為(15.2±4.0)s，常規(guī)檢查組成功152例，平均進入回腸末端時間為(26.3±7.3)s，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.361，P=0.001)。

五、息肉檢出率

透明帽輔助組成功175例，發(fā)現(xiàn)息肉人數(shù)為86，息肉發(fā)現(xiàn)率為50%，常規(guī)檢查組成功152例，發(fā)現(xiàn)息肉人數(shù)47例，息肉發(fā)現(xiàn)率為31%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2 =11.193，P=0.001)。

六、平均疼痛評分

透明帽輔助組檢查194例，平均疼痛評分為(4.4±0.8)分，常規(guī)檢查組操作194例，平均疼痛評分為(5.8±1.3)分，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.358，P=0.02)。

七、并發(fā)癥情況

常規(guī)檢查組和透明帽輔助組均未出現(xiàn)死亡、出血、穿孔等結(jié)腸鏡檢查嚴(yán)重并發(fā)癥。

討論

結(jié)腸鏡檢查是結(jié)腸和直腸疾病最直接、最準(zhǔn)確的診斷方法，尤其在結(jié)腸早期癌癥、癌前病變及炎癥性腸病、出血性腸病的診斷和內(nèi)鏡下治療上有著其他儀器無法替代的地位。但是結(jié)腸鏡檢查有一定的失敗率，尤其是長期便秘患者及腹部手術(shù)史患者，其失敗率更高。長期便秘患者，糞便在直腸、乙狀結(jié)腸存留時間較長，導(dǎo)致直腸、乙狀結(jié)腸交界處拐角更銳利，使結(jié)腸鏡操作更困難；而腹部手術(shù)史患者由于腹腔結(jié)構(gòu)改變影響腸道走向，特別是手術(shù)后腹腔臟器相互間的黏連使得腸道彎角增多，操作空間減少，增加操作難度[3-4]。

透明帽是隨著內(nèi)鏡下診療技術(shù)的發(fā)展而研究出來的，在內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)、內(nèi)鏡下隧道技術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡自然管道外科手術(shù)、畢二式手術(shù)后的十二指腸主乳頭插管等高難度內(nèi)鏡診治中，透明帽起了舉足輕重的作用[5-9]。在本研究中，對比常規(guī)檢查法，我們發(fā)現(xiàn)使用透明帽輔助結(jié)腸鏡檢查法對便秘或有手術(shù)史的患者具有明顯的優(yōu)勢。

首先，使用透明帽能夠提高檢查成功率、縮短進境時間。我們分析可能是因為透明帽能夠改善內(nèi)鏡頭端和腸道黏膜間的距離，使得在過腸道彎道時候迅速找到進境方向，快速通過彎角。而常規(guī)檢查法由于結(jié)腸鏡的最小可視距離為結(jié)腸鏡頭端約4 mm處，這個距離使得常規(guī)操作法通過彎角時往往視野呈現(xiàn)一片紅色，無法快速辨認(rèn)腸道走向，從而耽誤檢查時間，甚至導(dǎo)致操作失敗。

結(jié)腸鏡檢查對于回腸末端病變具有重要價值，進入回腸末端檢查已經(jīng)成為常規(guī)，也是結(jié)腸鏡檢查是否合格的一個指標(biāo)，同時也反映出操作者對結(jié)腸鏡的控制能力[10]。因為進入回腸末端需要在鏡身較直的狀態(tài)下從回盲瓣下方勾著進入，視野不清，較難掌控。本研究中，透明帽輔助結(jié)腸鏡檢查組進入回腸末端時間優(yōu)于常規(guī)結(jié)腸鏡檢查組，也和透明帽的上述作用有關(guān)。

其次，在2組患者疼痛評分比較中可見透明帽組疼痛評分較低，說明患者痛苦較少，耐受度較高，我們分析可能是因為一方面透明帽組進境時間較短，患者自然覺得痛苦少，另外一方面是由于在過彎角時透明帽輔助組無需大量充氣就能快速通過，而常規(guī)檢測組必須在充氣較多前提下才能發(fā)現(xiàn)腸道走向，而腸道氣體過多是造成患者腹痛、腹脹等不適的重要原因。

最后，研究發(fā)現(xiàn)透明帽輔助組有更高的息肉發(fā)現(xiàn)率，這和其他的一些研究報道相似[11-12]。因為透明帽能夠擠壓結(jié)腸皺襞，減少視野盲區(qū)，而且由于進境過程中充氣較少，腸道軸保持縮短，退鏡時不會出現(xiàn)由于彈性回縮而快速退出較長距離的現(xiàn)象，能夠充分觀察腸道。但我們的息肉發(fā)現(xiàn)率和其他研究報道不一致，可能和我們選的研究對象為一特定人群有關(guān)。

綜上所述，透明帽輔助結(jié)腸鏡檢查法對結(jié)腸鏡檢查高難度患者具有高效、痛苦小、提高病變發(fā)現(xiàn)率等優(yōu)點，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]工藤進英．大腸內(nèi)視鏡插入法．東京：醫(yī)學(xué)書院，1997：18-79．

[2]陳星.結(jié)腸鏡單人操作與技巧. 上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006：1-10.

[3]徐曉玲,陳娣，陸玲波,等．注水法行結(jié)腸鏡檢查在便秘患者中的應(yīng)用．胃腸病學(xué)，2014,19:107-109．

[4]李明陽,王志強,令狐恩強，等.改良“軸保持縮短法”單人操作結(jié)腸鏡在結(jié)腸術(shù)后患者檢查中的臨床應(yīng)用.實用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27：207-209．

[5]張娜娜,李鵬,張澍田.透明帽在消化內(nèi)鏡診治中的應(yīng)用.中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，29:298-300.

[6]令狐恩強，劉杰，李惠凱，等.透明帽在無痛單人腸鏡操作中的作用.中華腔鏡外科雜志，2011，4：34-36.

[7]浦福興，熊觀瀛，王翔，等. 內(nèi)鏡下透明帽負(fù)壓吸引法治療消化系脂肪瘤16例.世界華人消化雜志，2011，19：3546-3549.

[8]Sproule A, O’Donnell ME,Gilliand R, et al. Endoscopic assisted laparoscopic removal of a gastric foreign body. Surgeon，2010，8:232-234.

[9]俞春波，施月芳，李東，等.改良透明帽輔助黏膜切除術(shù)治療直腸巨大廣基息肉.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11：655-656.

[10]Jeong SH, Lee KJ, Kim YB,et al. Diagnostic value of terminal ileum intubation during colonoscopy.J Gastroenterol Hepatol，2008，23:51-55.

[11]劉揆亮，林香春，吳靜，等.結(jié)腸鏡下結(jié)直腸息肉漏診危險因素分析. 中國內(nèi)鏡雜志，2013，19:914-918.

[12] 許吉成，劉冰熔.內(nèi)鏡技術(shù)在提高腸道腺瘤檢出率中的應(yīng)用.世界華人消化雜志，2012，20:3118-3123.

(本文編輯：楊江瑜)

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