作者單位：510700 廣州，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院普通外科(呂會(huì)增，葉小勇，陳新岐，張帆，張文海，周如建)； 510630廣州，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院胃腸外科(魏波)

橫切口腹膜外單層縫合與腹腔鏡用于闌尾切除的隨機(jī)對(duì)照研究

呂會(huì)增魏波葉小勇陳新岐張帆張文海周如建

【摘要】目的比較橫切口腹膜外單層縫合和腹腔鏡用于闌尾切除術(shù)的臨床應(yīng)用效果。方法研究納入因單純性闌尾炎或化膿壞疽性闌尾炎切除術(shù)而急診行闌尾切除術(shù)的543例患者，隨機(jī)分為單層縫合組261例和腹腔鏡組282例，分別采用橫切口腹膜外單層縫合法或腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療，對(duì)2種術(shù)式的臨床療效進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果與腹腔鏡組比較，單層縫合組的手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)中出血量減少、醫(yī)療費(fèi)用明顯降低(P均<0.01)。盡管術(shù)后單層縫合組患者的肛門(mén)排氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)(P<0.01)，但其術(shù)后疼痛程度、住院時(shí)間、切口感染和其他并發(fā)癥發(fā)生率與腹腔鏡組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論應(yīng)用橫切口腹膜外單層縫合術(shù)行闌尾切除術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、安全、經(jīng)濟(jì)的臨床特點(diǎn)，可作為闌尾切除的推薦術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】闌尾炎；闌尾切除術(shù)；腹膜外單層縫合；腹腔鏡技術(shù)

DOI：10.3969/g.issn.0253-9802.2015.02.010

基金項(xiàng)目：廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金(A2010283)

通訊作者，呂會(huì)增，E-mail: lvhuizeng@163.com

收稿日期：(2014-09-01)

Randomized controlled trial of transverse abdominal incision sutured by one-layer extraperitoneal closure versus laparoscopic appendectomy in treatment of acute appendicitisLyuHuizeng,WeiBo,YeXiaoyong,ChenXinqi,ZhangFan,ZhangWenhai,ZhouRujian.DepartmentofGeneralSurgery,theFifthAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510700，China

Correspondingauthor,LyuHuizeng,E-mail:lvhuizeng@163.com

Abstract【】ObjectiveTo compare the clinical efficacy of transverse abdominal incision sutured by one-layer extraperitoneal closure and laparoscopic appendectomy in the treatment of acute appendicitis. MethodsIn this randomized controlled study, 543 patients undergoing appendectomy for simplex or suppurative appendicitis were enrolled and randomly divided into groups A and B. In group A, the patients underwent transverse abdominal incision sutured by one-layer extraperitoneal closure (n=261) and those in group B received laparoscopic appendectomy (n=282). The clinical efficacy was statistically compared between two groups. ResultsCompared with their counterparts in group B, patients in group A had significantly shorter operative time, less intraoperative blood loss and lower medical cost (all P<0.01). Postoperative anal exhaust time in group A was significantly longer than that in group B (P<0.01). However, postoperative pain, length of hospital stay, incidence of incisional infection and other complications did not significantly differ between two groups (all P>0.05). ConclusionThe transverse abdominal incision sutured by one-layer extraperitoneal closure is simple, safe and reduces economic cost, which could be regarded as a recomended appendectomy.

【Key words】Appendicitis; Appendectomy; Extraperitoneal one-layer suture; Laparoscopy

急性闌尾炎是普外科最常見(jiàn)急腹癥之一，尤其是化膿或壞疽性闌尾炎，首選手術(shù)治療。我們的前期研究顯示：與傳統(tǒng)麥?zhǔn)锨锌诜謱涌p合法比較，橫切口腹膜外單層縫合法用于闌尾切除術(shù)簡(jiǎn)單、安全、省時(shí)且經(jīng)濟(jì)[1]。但與應(yīng)用腹腔鏡行闌尾切除術(shù)比較，尚需進(jìn)一步研究。2010年1月至2013年12月，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院普外科隨機(jī)采用橫切口腹膜外單層縫合法或應(yīng)用腹腔鏡急診行闌尾切除術(shù)543例，對(duì)其臨床療效進(jìn)行對(duì)比分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

急診行各種闌尾切除術(shù)543例患者，根據(jù)電腦自動(dòng)抽簽法將543例患者隨機(jī)編入2組，隨機(jī)采用橫切口腹膜外單層縫合法(單層縫合組)或應(yīng)用腹腔鏡(腔鏡手術(shù)組)行闌尾切除術(shù)。單層縫合組261例，男149例，女112例，年齡(39.6±17.4)歲；轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛168例，合并局限性或彌漫型腹膜炎27例，既往有慢性闌尾炎病史33例(12.64%)；單純性闌尾炎82例，化膿性闌尾炎146例，壞疽性闌尾炎33例。腔鏡手術(shù)組282例，男147例，女135例，年齡(38.3±15.9)歲；轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛173例，合并局限性或彌漫型腹膜炎者29例，既往有慢性闌尾炎病史49例；單純性闌尾炎101例，化膿性闌尾炎159例，壞疽性闌尾炎22例。2組患者的性別構(gòu)成、年齡、癥狀、病史、闌尾炎病理類型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。排除中、晚期妊娠、闌尾周圍膿腫大于5.0 cm、闌尾腫瘤、腸黏連、腸梗阻、腹腔鏡或有開(kāi)腹手術(shù)禁忌證、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者及合并其他疾病需同時(shí)行手術(shù)治療者。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選研究者均簽署知情同意書(shū)。

二、方法

1. 術(shù)前準(zhǔn)備

2組患者在術(shù)前均給予第三代頭孢菌素靜脈注射及0.5%奧硝唑氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注，完善術(shù)前檢查(女性均行尿妊娠試驗(yàn)和婦科多普勒彩色超聲檢查，合并早期妊娠者均經(jīng)產(chǎn)科會(huì)診評(píng)估)。

2. 手術(shù)方法

所有主刀醫(yī)師均為主治醫(yī)師以上職稱、具有衛(wèi)生部微創(chuàng)腔鏡醫(yī)師資格且均有30例以上2種手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者。

單層縫合組采用連續(xù)硬膜外阻滯，橫行切開(kāi)皮膚、皮下組織，分層入腹，吸凈膿液，切除闌尾。術(shù)畢用 4號(hào)或7號(hào)絲線于腹膜外以2個(gè)豎 8字連續(xù)全層縫合皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌肌膜1~ 3針；先縫中間1針，如關(guān)閉肌膜嚴(yán)密，皮膚切口加 2針8字全層縫合皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜。如腹膜切開(kāi)長(zhǎng)度>6.0 cm，則用4-0可吸收線外翻縫合腹膜1~2針，腹膜留3~4 cm不予縫合。手術(shù)具體操作步驟及注意事項(xiàng)見(jiàn)我們的前期相關(guān)研究[1]。

腔鏡手術(shù)組采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，以三孔法于臍部10 mm戳孔并置入30°腹腔鏡探查，右下腹盲腸體表投影處皮膚5 mm戳孔置放分離鉗，恥骨-臍部連線中點(diǎn)5 mm或10 mm處戳孔作為主操作孔。術(shù)中取頭低腳高位，CO2氣腹壓力維持8~15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；闌尾根部遠(yuǎn)端0.5 cm處采用雙重可吸收圈套線處理，而闌尾根部壞疽、穿孔者采用4號(hào)或7號(hào)絲線行盲腸壁“8”字縫合關(guān)閉闌尾殘端；電鉤充分燒灼闌尾殘端黏膜，闌尾標(biāo)本采用“漁夫操作技術(shù)”從穿刺器套管中或利用標(biāo)本袋取出[2]。10 mm戳孔用4-0可吸收線內(nèi)翻縫合，5 mm戳孔用腔鏡免縫敷貼封閉。

2組中合并盆腔積膿或彌漫性腹膜炎者，均通過(guò)改變體位，盡量吸盡髂窩和盆腔積液，無(wú)菌敷料擦拭干凈，盆腔及髂窩留置0.5%奧硝唑100 ml，所有患者均不行腹腔灌注沖洗、均未置放腹腔引流管[3]。術(shù)中所見(jiàn)膿液均行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)，同時(shí)行血培養(yǎng)作對(duì)照。切除闌尾標(biāo)本均經(jīng)病理檢查證實(shí)診斷。

三、觀察指標(biāo)

分別比較2種手術(shù)在單純性闌尾炎以及化膿或壞疽性闌尾炎中的手術(shù)指標(biāo)。具體包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量(以每塊紗布完全浸濕血性液為5.0 ml計(jì)算)、術(shù)后下地時(shí)間(以術(shù)后24 h自主下地活動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn))、術(shù)后疼痛程度(以術(shù)后48 h內(nèi)是否應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥為標(biāo)準(zhǔn))、肛門(mén)排氣時(shí)間、切口感染、痊愈時(shí)間(因患者要求出院時(shí)間不同，以7 d內(nèi)切口臨床Ⅰ期愈合并拆線為痊愈標(biāo)準(zhǔn))、其他并發(fā)癥(術(shù)后出血、腸間膿腫、腸黏連/腸梗阻、腸瘺、切口疝及腔鏡手術(shù)專有并發(fā)癥等)及醫(yī)療花費(fèi)的經(jīng)濟(jì)性(為便于基層醫(yī)院推廣，按照廣州市二級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)保平均定額5 800元為標(biāo)準(zhǔn)，比較2組患者住院費(fèi)用超出該定額的比例)。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、2種不同手術(shù)方式在單純性闌尾炎患者中的手術(shù)指標(biāo)比較

單純性闌尾炎患者中，單層縫合組與腔鏡手術(shù)組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量(排除腔鏡組大出血1例)、肛門(mén)排氣時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；2組的術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、痊愈時(shí)間、切口感染、其他并發(fā)癥發(fā)生率相近(P均> 0.05)，見(jiàn)表1。其中腔鏡手術(shù)組1例患者在建立戳孔時(shí)損傷右腹壁下動(dòng)脈，出血量超過(guò)150 ml。

表1　2種不同手術(shù)方式在單純性闌尾炎患者中的手術(shù)指標(biāo)比較

注：aFisher確切概率法

二、2種不同手術(shù)方式在化膿、壞疽性闌尾炎患者中的手術(shù)指標(biāo)比較

化膿、壞疽性闌尾炎患者中，單層縫合組與腔鏡手術(shù)組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量(排除腔鏡組大出血1例)、肛門(mén)排氣時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；2組在術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、痊愈時(shí)間、切口感染、其他并發(fā)癥發(fā)生率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均> 0.05)，見(jiàn)表2。其中腔鏡手術(shù)組1例患者在應(yīng)用氣腹針經(jīng)臍孔建立氣腹時(shí)，損傷腸系膜上動(dòng)脈分支，出血量超過(guò)150 ml。

表2　2種不同手術(shù)方式在化膿、壞疽性闌尾炎患者中的手術(shù)指標(biāo)比較

注：aFisher確切概率法

討論

急性闌尾炎的闌尾切除術(shù)是普外科最常見(jiàn)急診手術(shù)之一，尤其是對(duì)化膿或壞疽性闌尾炎以及合并局部膿腫形成者，是否首選腹腔鏡作為闌尾切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，目前仍有較多爭(zhēng)議[4-5]。有研究表明，腹腔鏡用于常見(jiàn)的非復(fù)雜闌尾切除術(shù)，較傳統(tǒng)手術(shù)方法的經(jīng)麥?zhǔn)锨锌谛嘘@尾切除的手術(shù)時(shí)間明顯縮短[4,6]。然而本研究顯示，無(wú)論在單純性闌尾炎患者中，還是在化膿、壞疽性闌尾炎患者中，單層縫合組與腔鏡手術(shù)組相比，其手術(shù)時(shí)間均明顯縮短。分析原因，在單純性闌尾炎中，腹腔鏡手術(shù)避免了傳統(tǒng)經(jīng)麥?zhǔn)锨锌陂_(kāi)腹手術(shù)關(guān)閉切口的繁瑣，但建立氣腹、置入穿刺器、暴露手術(shù)操作視野等仍需額外耗費(fèi)時(shí)間。橫切口腹膜外單層縫合不僅避免了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的分層關(guān)閉腹部切口比較耗費(fèi)手術(shù)時(shí)間的缺點(diǎn)，而且體現(xiàn)了開(kāi)放性闌尾切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)(以病灶為中心直接入路、顯露手術(shù)操作視野)；其次，同腹腔鏡手術(shù)操作一樣，橫切口腹膜外單層縫合簡(jiǎn)化了多數(shù)闌尾殘端必須荷包縫合包埋的手術(shù)操作步驟；再次，在化膿壞疽性闌尾炎尤其是發(fā)病超過(guò)36 h者中，腹腔鏡下手術(shù)野顯露及精細(xì)操作較困難，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)[7]。

既往多項(xiàng)臨床研究均認(rèn)為，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)的出血量較開(kāi)放手術(shù)明顯減少[4,6]。本研究中，單層縫合組出血量卻明顯低于腔鏡手術(shù)組。分析原因，腹腔鏡組中有2例患者發(fā)生穿刺器損傷血管的腔鏡手術(shù)專有并發(fā)癥，出血均超過(guò)150 ml。在單純性闌尾炎患者中，如果排除腹壁下動(dòng)脈損傷者，腔鏡手術(shù)組的術(shù)中出血量明顯少于單層縫合組，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致。在化膿、壞疽性闌尾炎患者中，即使排除腸系膜上動(dòng)脈分支損傷患者，腔鏡手術(shù)組的術(shù)中出血量仍多于單層縫合組，這可能與其手術(shù)操作困難、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致術(shù)野創(chuàng)面慢性滲血較多有關(guān)[8]。因此，行腹腔鏡闌尾切除術(shù)需密切關(guān)注其特有并發(fā)癥，并予以預(yù)防[2,8-10]。

腔鏡手術(shù)組患者的術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間均明顯短于單層縫合組，可能與腔鏡手術(shù)對(duì)胃腸功能影響更小有關(guān)[4,6]?；颊咝g(shù)后下地活動(dòng)及切口疼痛程度，單層縫合組主要是與手術(shù)的切口大小、縫合張力大小有關(guān)，腔鏡手術(shù)組主要與臍部戳孔穿刺損傷、戳孔感染以及個(gè)體對(duì)疼痛的敏感度有關(guān)，但2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因，可能與單層縫合組的多數(shù)闌尾切除術(shù)的切口創(chuàng)傷較小及患者耐受程度不同有關(guān)。切口感染是急性闌尾炎最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，為減少或者避免切口感染，合理選擇手術(shù)切口具有重要臨床意義[11]。多項(xiàng)臨床研究顯示，與傳統(tǒng)開(kāi)放經(jīng)麥?zhǔn)锨锌谛嘘@尾切除手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)可明顯降低切口感染率[4,12-16]。本研究中，無(wú)論在急性單純性闌尾炎患者中，還是在化膿、壞疽性闌尾炎患者中，單層縫合組均無(wú)1例發(fā)生切口感染，與腔鏡手術(shù)組接近，提示橫切口腹膜外單層縫合法用于闌尾切除術(shù)具有良好的預(yù)防切口感染作用[1]。雖然2組在住院時(shí)間和其他手術(shù)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但值得注意的是，單層縫合組住院時(shí)間>7 d者中以糖尿病患者切口延遲拆線為主；而腔鏡手術(shù)組住院時(shí)間>7 d者中以皮膚的戳孔感染及氣管插管導(dǎo)致的上呼吸道損傷和感染為主。經(jīng)濟(jì)指標(biāo)方面，腔鏡手術(shù)組醫(yī)療費(fèi)用明顯高于單層縫合組，這主要與腹腔鏡組采取氣管插管全麻、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中應(yīng)用的一次性高值耗材等有關(guān)[7,12]。但腹腔鏡診斷性探查仍然是理想的腹腔檢查手段，可提高闌尾炎診斷精確度、拓寬檢查范圍、診斷其他合并疾?。挥绕鋵?duì)臨床不能確診闌尾炎的急腹癥患者，應(yīng)用腹腔鏡探查及腹腔鏡闌尾切除術(shù)，具有定性診斷和微創(chuàng)治療的獨(dú)特臨床優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，對(duì)臨床診斷明確的急性闌尾炎患者，尤其是高度懷疑嚴(yán)重化膿壞疽性的復(fù)雜闌尾炎患者，選用橫切口腹膜外單層縫合法行闌尾切除術(shù)，操作簡(jiǎn)單、手術(shù)安全、醫(yī)療費(fèi)用較低。

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(本文編輯：林燕薇)

臨床研究論著