作者單位：512229 樂(lè)昌，廣東樂(lè)昌市第二人民醫(yī)院內(nèi)科

急性ST段抬高型心肌梗死吸煙患者的臨床特點(diǎn)

張曉靜

【摘要】目的探討急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)吸煙患者的臨床特點(diǎn)。方法回顧性分析收治的STEMI 患者132例，比較吸煙組(n=57)患者與非吸煙組(n=75)患者的臨床基本資料及實(shí)驗(yàn)室檢查的各項(xiàng)參數(shù)；多因素Logistic回歸分析吸煙等與LVEF<40%的相關(guān)性。結(jié)果與非吸煙組患者比較，吸煙組患者年齡[(59.6±10.9)歲 vs.(64.9±8.9)歲,P=0.007]較低,CRP(30.09 mg/L vs.21.14 mg/L,P=0.010)增高，合并前壁(14.0% vs.8.0%)及廣泛前壁心肌梗死比例(50.9% vs.25.3%)更高，LVEF[(40.3±8.7) vs. (53.0±10.6), P<0.001]降低，CK-MB峰值[(174.37±114.73) U/L vs. (145.88±112.44) U/L, P=0.015]、腦鈉肽前體[(2 293±1 165) pg/L vs.(1 872±662) pg/L, P=0.025]增高，使用主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)(22.8% vs.9.3%, P=0.032) 比例更高；多因素Logistic回歸顯示吸煙(OR=3.423，95%CI 1.694～8.735,P =0.019)與LVEF<40%相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論吸煙可能使STEMI早發(fā)，心功能更差，合并的炎癥反應(yīng)更強(qiáng)。

【關(guān)鍵詞】吸煙；急性ST段抬高型心肌梗死；臨床特點(diǎn)

DOI:10.3969/g.issn.0253-9802.2015.02.012

收稿日期：(2014-11-06)

Clinical characteristics of smokers with acute ST-elevation myocardial infarctionZhangXiaojing.DepartmentofInternalMedicine，theSecondPeople’sHospitalofLechang，Lechang512229，China

Abstract【】ObjectiveTo investigate the clinical characteristics of smokers with acute ST-elevation myocardial infarction(STEMI). MethodsA retrospective study including 132 STEMI patients admitted to the Second People’s Hospital of Lechang was conducted. All patients were divided into two groups according to smoke history: smokers(n=57) and non-smokers(n=75). Baseline clinical data and laboratory examination parameters were statistically compared between both groups. The correlation between smoking and LVEF<40% was assessed by using multivariate logistic regression. ResultsCompared with non-smokers, the age of smokers was significantly younger (59.6±10.9 years vs. 64.9±8.9 years, P=0.007), the level of C response protein(CRP) was significantly higher (30.09 mg/L vs.21.14 mg/L,P=0.010), the percentage of anterior (14.0% vs. 8.0%) and extensive anterior MI (50.9% vs.25.3%) were apparently higher, LVEF was dramatically reduced (40.3±8.7 vs. 53.0±10.6, P<0.001), peak value of NT-proBNP (2 293±1 165 pg/L vs. 1 872±662 pg/L, P=0.025)and CK-MB(174.37±114.73 U/L vs. 145.88±112.44 U/L, P=0.015) were significantly elevated and the percentage of use of IABP was equally obviously higher (22.8% vs.9.3%, P=0.032). Multivariate logistic regression revealed that smoking was significantly correlated with the incidence of LVEF<40% (OR=3.423，95%CI 1.694-8.735, P=0.019). ConclusionsSmoking may lead to earlier onset of STEMI, worse cardiac function and more severe inflammatory responses.

【Key words】Smoking; Acute ST-elevation myocardial infarction; Clinical characteristics

根據(jù)中國(guó)心血管病2013年概要，我國(guó)15歲以上煙民有3.56億，2010年戒煙率僅為16.9%[1]。吸煙增加冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的風(fēng)險(xiǎn)，且吸煙者心肌梗死的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加2～5倍；在吸煙人群中，大約50%可避免的死亡與吸煙相關(guān)，約半數(shù)與心血管疾病相關(guān)[2]。此外，急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)是冠心病的主要類型和嚴(yán)重的心血管事件，臨床預(yù)后不同，院內(nèi)病死率高達(dá)6%～14%[3]。本文通過(guò)回顧性分析，旨在探討STEMI吸煙患者的臨床特點(diǎn)。

對(duì)象與方法

一、 研究對(duì)象

入選2010年8月至2013年3月在樂(lè)昌市第二人民醫(yī)院就診的急性STEMI患者132例，均符合ACC/AHA急性STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

二、方法

回顧性分析2組患者的基本資料、臨床資料及實(shí)驗(yàn)室資料。吸煙組的標(biāo)準(zhǔn)定義為吸煙≥1年，且每日≥2支；既往吸煙患者，若戒煙10年，定義為非吸煙組。血脂四項(xiàng)、腎功能、CRP在患者入院第2日清晨抽取檢測(cè)，同時(shí)測(cè)定總膽固醇，甘油三酯、LDL-C、HDL-C、血清肌酐及CRP。入院時(shí)測(cè)定肌鈣蛋白I、腦鈉肽前體、心功酶，每隔4 h測(cè)定心功酶，并確定CK-MB峰值。住院期間行心電圖及UCG檢查，根據(jù)心電圖的ST段、Q波動(dòng)態(tài)改變及UCG，確定心肌梗死部位及LVEF。根據(jù)簡(jiǎn)化MDRD公式估測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)=1.86×Scr(mg/dl)-1.164×年齡-0.203×(0.74女性)。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、吸煙與不吸煙STEMI患者臨床資料比較

本研究共入選132例急性STEMI患者(其中女24例，男108例)，年齡(62.7±11.2)歲，估測(cè)GFR為(83.35±31.67)ml/(min·1.73 m2)；高血壓病67例(50.8%)，糖尿病26例(19.7%)，高脂血癥35例(26.5%)。整體住院病死率1.5%(2例)。根據(jù)吸煙史分為2組，其中吸煙組57例，非吸煙組75例。與非吸煙組患者比較，吸煙組患者的男性比例更高，年齡更小，合并前壁及廣泛前壁心肌梗死比例更高,CK-MB峰值更高,心功能更差：LVEF更低、腦鈉肽前體更高，使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)的比例更高(22.8%vs.9.3%，P=0.032)，CRP更高。2組冠心病的高危因素(包括高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠心病家族史)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 2組住院血脂檢查、腎功能、院內(nèi)病死率比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

表1　吸煙與不吸煙STEMI患者臨床資料比較

續(xù)表

注：a采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；bFisher確切概率法

二、多因素Logistic回歸結(jié)果

納入吸煙、心肌梗死部位、CK-MB峰值、高血壓、糖尿病等進(jìn)行多因素Logistic回歸顯示，校正其他干擾因素后吸煙(OR=3.423，95%CI1.694～8.735,P=0.019)與LVEF<40%顯著相關(guān)，此外心肌梗死部位、CK-MB峰值也是LVEF<40%的影響因素，見表2。

表2　多因素Logistic回歸結(jié)果

討論

2012 ESC指南提示，年齡<50歲，吸煙人群發(fā)生AMI的風(fēng)險(xiǎn)增高約4倍；年齡>60歲，吸煙人群發(fā)生AMI的風(fēng)險(xiǎn)增高約1倍。吸煙增加心血管疾病的可能原因?yàn)榇龠M(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展和血栓的形成，尤其是后者，可能增加AMI的風(fēng)險(xiǎn)，可能是吸煙人群AMI早發(fā)的原因[2]。本研究發(fā)現(xiàn)吸煙人群比非吸煙人群的發(fā)病年齡更小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示吸煙可能使STEMI早發(fā)，與趙力群等[5]研究結(jié)果相似。

本研究提示吸煙人群的心功能更差，主要體現(xiàn)在吸煙組患者更多合并前壁及廣泛前壁心肌梗死，心肌損傷標(biāo)志物更高，LVEF更低，更多使用IABP，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，冠心病的高危因素包括高血壓病、糖尿病、高脂血癥及冠心病家族史，2組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡艿脑蚴俏鼰煷龠M(jìn)AMI早發(fā)，而非吸煙組患者年齡較大，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的年限較長(zhǎng)，該組患者可能對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化引起的心肌缺血有一定的代償和適應(yīng)。對(duì)于吸煙患者，如前所述，吸煙促進(jìn)血栓的形成,造成冠狀動(dòng)脈閉塞遠(yuǎn)端的血流急驟減少，心肌的代償及適應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)不能建立，導(dǎo)致更大面積的心肌梗死及損傷，主要體現(xiàn)在CK-MB峰值的升高，同時(shí)更多患者合并前壁及廣泛前壁心肌梗死，不難解釋吸煙組患者心功能更差，LVEF值更低及使用IABP更多[2]。經(jīng)過(guò)多因素Logistic回歸進(jìn)一步確認(rèn)。

本研究提示吸煙人群的CRP的中位數(shù)更高(30.09 mg/Lvs.21.14 mg/L，P=0.010)。CRP濃度的升高反映急性期全身炎癥的激活，而AMI涉及全身炎癥反應(yīng)的激活。CRP濃度升高增加冠狀動(dòng)脈事件再發(fā)、支架植入后死亡風(fēng)險(xiǎn)、全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)。Yip等[6]研究則表明超敏CRP的升高與行急診PCI的STEMI患者30 d聯(lián)合主要心血管事件的發(fā)生是顯著相關(guān)的。國(guó)外研究提示吸煙增加氧化應(yīng)激反應(yīng)及自由基的產(chǎn)生，進(jìn)而促進(jìn)血漿LDL的氧化及血管內(nèi)膜損害，最終促進(jìn)血管粥樣硬化[7-10]。回到吸煙人群，氧化應(yīng)激反應(yīng)及氧自由基產(chǎn)生的增加，最終體現(xiàn)在血漿CRP濃度的升高。

本研究有以下局限：本研究為小樣本單中心回顧觀察性研究，結(jié)論需要大樣本研究進(jìn)行確證；本研究未進(jìn)行遠(yuǎn)期預(yù)后的隨訪，未能明確吸煙人群遠(yuǎn)期預(yù)后的情況，需要在今后的研究中完善。

綜上所述，吸煙可能促使STEMI早發(fā)，對(duì)比非吸煙人群，吸煙人群心肌梗死后心功能更差，合并的炎癥反應(yīng)更強(qiáng)。

參考文獻(xiàn)

[1]陳偉偉，高潤(rùn)霖，劉力生，等. 中國(guó)心血管病報(bào)告2013概要. 中國(guó)循環(huán)雜志,2014，29:487-491.

[2]Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J,2012,33:1635-1701.

[3]Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC)，Steg PG, James SK, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J,2012,33:2569-2619.

[4]O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 2013, 127: e362-e425.

[5]趙立群，王歸真，馬思蕊，等. 男性吸煙者急性心肌梗死患者血脂特點(diǎn). 臨床醫(yī)學(xué),2008，28: 43-45.

[6]Yip HK, Hang CL, Fang CY, et al. Level of high-sensitivity C-reactive protein is predictive of 30-day outcomes in patients with acute myocardial infarction undergoing primary coronary intervention. Chest, 2005,127:803-808.

[7]Borjesson M, Urhausen A, Kouidi E, et al. Cardiovascular evaluation of middle-aged/senior individuals engaged in leisure-time sport activities: position stand from the sections of exercise physiology and sports cardiology of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil,2011,18:446-458.

[8]Kohl HW, Gibbons LW, Gordon NF, et al. An empirical evaluation of the ACSM guidelines for exercise testing. Med Sci Sports Exerc,1990,22:533-539.

[9]Franklin BA, Bonzheim K, Gordon S, et al. Safety of medically supervised outpatient cardiac rehabilitation exercise therapy: a 16-year follow-up. Chest,1998,114:902-906.

[10]Scheinowitz M, Harpaz D. Safety of cardiac rehabilitation in a medically supervised, community-based program. Cardiology,2005,103:113-117.

(本文編輯：楊江瑜)

臨床研究論著