單小燕

摘要：目的：探討高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因及護(hù)理對(duì)策。方法：回顧性分析在我科住院外科手術(shù)治療的50例患者臨床資料，根據(jù)術(shù)后CT檢查證實(shí)對(duì)14例術(shù)后再出血患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。結(jié)果：高血壓腦出血術(shù)后再出血與高血壓病齡、術(shù)后血壓波動(dòng)、術(shù)后躁動(dòng)及護(hù)理不當(dāng)密切相關(guān)。結(jié)論：積極預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)，早治療，加強(qiáng)病情觀察及護(hù)理是避免和減少術(shù)后再出血的重要因素，是減少死亡率和致殘率的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：高血壓腦出血；危險(xiǎn)因素；護(hù)理對(duì)策

高血壓腦出血（HICH） 是一種常見(jiàn)的腦血管疾病，致殘率和死亡率極高，而術(shù)后再出血?jiǎng)t在很大程度上提高了病死率及致殘率。為此，本文針對(duì)容易導(dǎo)致再出血的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，以便開(kāi)展有效的護(hù)理對(duì)策?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2011年10月至2014年10月以來(lái)住院外科治療的50例HICH患者，兩組患者年齡、性別及意識(shí)狀況進(jìn)行相對(duì)配對(duì)比較，使其有相似性。術(shù)后并發(fā)再出血14例，其中男9例，女5例，年齡48～88歲，平均63.21±10.18歲，入院前均有高血壓病史，術(shù)后再出血距開(kāi)顱術(shù)后時(shí)間為1.2～48（14.8±9.5）h。再出血部位：原血腫腔12例，鄰近血腫腔2例。

1.2 再出血診斷及處理 再出血患者均需復(fù)查頭部CT證實(shí)，再出血時(shí)間多在術(shù)后24h內(nèi)，且均有血壓波動(dòng)，其中13例再次行手術(shù)治療，死亡5例（36%，其中1例放棄治療）。全組50病例死亡率為18%（9/50）。

1.3 高血壓腦出血術(shù)后再出血危險(xiǎn)因素的確定 結(jié)合以往文獻(xiàn)報(bào)道和患者的臨床資料，確定可能影響高血壓腦出血術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素包括性別、年齡、吸煙史、是否合并基礎(chǔ)性疾?。ǜ文I異常、糖尿病等）、高血壓病齡、術(shù)后躁動(dòng)及術(shù)后血壓是否波動(dòng)等因素參與評(píng)估。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用X2檢驗(yàn)，P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果 詳見(jiàn)表1。

表1 誘發(fā)高血壓腦出血再出血危險(xiǎn)因素分析（例，%）

注：與未再出血組比較，#P﹤0.05

3 討論

目前對(duì)HICH術(shù)后再出血相關(guān)因素的研究很多，但各家結(jié)果不盡相同。從以上表可見(jiàn)，高血壓腦出血術(shù)后再出血與高血壓病齡長(zhǎng)短、術(shù)后血壓是否波動(dòng)、術(shù)后是否躁動(dòng)密切相關(guān)，而與性別、年齡、吸煙飲酒、合并基礎(chǔ)疾病關(guān)系不大。大量資料證實(shí)，高血壓病是心腦血管疾病最主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（1），長(zhǎng)期高血壓使腦小動(dòng)脈血管玻璃樣變性，失去彈性，從而出血后不易自行凝固，再加上腦出血后血腫區(qū)域的水腫，也增加了手術(shù)止血難度。同時(shí)，術(shù)后血壓波動(dòng)極易誘發(fā)腦小動(dòng)脈再次破裂出血，故控制術(shù)后血壓是預(yù)防術(shù)后再出血發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本組術(shù)后血壓控制不理想、波動(dòng)幅度大的37例中，有14例繼發(fā)再出血。另外，患者術(shù)后躁動(dòng)和體位變動(dòng)也不容忽視。尤其對(duì)出血量較大的患者，血腫清除后留有較大殘腔，當(dāng)大幅度搬動(dòng)及躁動(dòng)不安時(shí)易造成腦組織移位，過(guò)度牽拉血管破裂致出血，增加了術(shù)后早期再出血的可能性（2）。其次，手術(shù)過(guò)程中麻醉淺，尤其在術(shù)后麻醉恢復(fù)前的嗆咳、躁動(dòng)，亦能使顱內(nèi)壓急驟升高或腦膨出等，造成術(shù)后的再出血。本科所有高血壓腦出血病人術(shù)后常規(guī)帶管鎮(zhèn)靜呼吸機(jī)維持24h左右，再根據(jù)患者意識(shí)水平?jīng)Q定是否拔管或早期行氣管切開(kāi)，實(shí)踐證明，術(shù)后并發(fā)再次出血的機(jī)率大大降低。

4 護(hù)理對(duì)策

4.1 一般護(hù)理 高血壓腦出血術(shù)后需絕對(duì)臥床休息，限制探視時(shí)間和探視人員，保持病室的安靜。各項(xiàng)檢查均須平車(chē)接送（盡量減少檢查頻率），防止不必要的人為震動(dòng)或搬動(dòng)。對(duì)于帶管鎮(zhèn)靜患者，應(yīng)保證鎮(zhèn)靜的有效性及穩(wěn)定血壓等基本生命體征。同時(shí)，還應(yīng)做好家屬的心理疏導(dǎo)能夠穩(wěn)定不良情緒，使其盡量減少對(duì)患者的各種不良刺激，提高治療的依從性。

4.2 觀察病情變化 意識(shí)狀態(tài)是判斷病情及預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)。術(shù)后若發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)障礙程度較前加深或一側(cè)瞳孔放大，需立即向醫(yī)師匯報(bào)，防止術(shù)后再出血的可能。進(jìn)行性意識(shí)障礙可通過(guò)回答問(wèn)題、對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)等來(lái)觀察評(píng)分。同時(shí)，高血壓腦出血術(shù)后常留有減壓窗，減壓窗的壓力是反應(yīng)顱內(nèi)壓的最直接指標(biāo)，密切觀察減壓窗張力的變化，是早期發(fā)現(xiàn)再出血另一個(gè)重要可靠體征。

4.3 保持正確體位 開(kāi)顱術(shù)后應(yīng)保持頭高位150～300以利靜脈回流，防止腦水腫加重，頭部搬動(dòng)次數(shù)應(yīng)盡量減少或輕柔，保持呼吸道暢通及所有引流管、導(dǎo)尿管等管道通暢，防止嗆咳、嘔吐及躁動(dòng)等現(xiàn)象。保持病人安靜，常規(guī)使用鎮(zhèn)靜劑及抗癲癇藥物，減少再出血機(jī)率。

4.4 積極控制血壓 手術(shù)后血壓偏高或波動(dòng)幅度大是引起再出血的另一重要因素，其中高舒張壓（SBP>90 mmHg）是引起HICH再出血發(fā)生的主要因素（3）。血壓過(guò)高者需按醫(yī)囑給予降壓藥，或微泵持續(xù)維持血壓在設(shè)定的理想狀態(tài)（血壓控制在160/90mmHg左右），保證平穩(wěn)降壓，以防血壓波動(dòng)太大，造成再出血及血壓下降導(dǎo)致腦灌注不足，增加腦梗死機(jī)會(huì)。

4.5 引流管護(hù)理 術(shù)后需注意保持引流通暢及位置，不可受壓或扭曲。觀察管內(nèi)是否有液體引出，詳細(xì)記錄引流液的顏色、計(jì)量，若引流液由淡紅色轉(zhuǎn)為深紅色，且引流量明顯增加，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生。腦室外引流管懸吊高度約10～15cm左右（兩耳連線(xiàn)平面以上），每次傾倒引流液或引流管內(nèi)注射藥物時(shí)需嚴(yán)格無(wú)菌及密閉操作，預(yù)防顱內(nèi)感染。

4.6 保持大小便通暢 若有便秘可適當(dāng)給予緩瀉劑，注意飲食中增加粗糙纖維及易消化食物，避免大便干燥用力導(dǎo)致虛脫或顱內(nèi)壓增高。同時(shí)不能忽視尿潴留引起的躁動(dòng)不安，從而導(dǎo)致血壓升高誘發(fā)再次出血。

4.7 功能鍛練：術(shù)后根據(jù)具體情況鼓勵(lì)患者主動(dòng)或被動(dòng)諸關(guān)節(jié)功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形和肌肉萎縮。下床鍛煉時(shí)，囑患者注意保持肢體平衡及正確姿勢(shì)，陪護(hù)者應(yīng)站在患側(cè)，注意安全，防止跌倒。本組50例患者，術(shù)后在規(guī)范指導(dǎo)下進(jìn)行肢體功能鍛練，生活能力均得到不同程度的改善。

高血壓腦出血病人術(shù)后再出血是術(shù)后常見(jiàn)死亡原因之一，及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理能改善病人的預(yù)后，因此，在臨床護(hù)理工作中應(yīng)積極預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)，早治療，加強(qiáng)病情觀察及護(hù)理是避免和減少術(shù)后再出血的重要因素，是減少死亡率和致殘率的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1]葉輝，邵嬌梅，蔣鍵剛，等.高血壓與再發(fā)腦卒中關(guān)系的對(duì)照研究.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2006，26（2）：111-113.

[2]趙繼宗.神經(jīng)外科手術(shù)精要與并發(fā)癥[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004：208.

[3]高曉蘭，胡長(zhǎng)梅，楊卿，等.高血壓性腦出血再發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析.中華神經(jīng)外科雜志，1999，15（3）：154.