王瓊 王景 鄧菁 劉芳 劉中文 王桂良

[摘要] 目的 研究生長抑素、特利加壓素單用或聯(lián)用治療肝硬化上消化道出血成本-效果經(jīng)濟效果。 方法 將125例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者隨機分成三組：生長抑素組、特利加壓素組和生長抑素+特利加壓素組；比較三組平均止血時間、24 h時止血率、總有效率、成本、成本-效果比、敏感度及副反應發(fā)生率。 結(jié)果 生長抑素組、特利加壓素組和生長抑素+特利加壓素組平均止血時間分別為（11.5±2.1）h、（11.5±1.9）h、（7.2±0.8）h，在治療24 h時止血率分別為47.6%、46.3%和66.7%，差異有統(tǒng)計學意義，1周后總止血率分別為85.7%、87.5%和88.1%，差異無統(tǒng)計學意義，生長抑素組成本、成本效果及增量成本最低，生長抑素+特利加壓素組最高，三組副反應發(fā)生率均較低。 結(jié)論 生長抑素和特利加壓素單用或聯(lián)用均能有效治療肝硬化上消化道出血，生長抑素能以最低成本獲得最佳效果，為最佳方案，特利加壓素效果與生長抑素接近，但成本增加，聯(lián)用方案短期效果增加，長期效果未增加，但成本增加，僅適用于單用效果不理想的患者。

[關鍵詞] 肝硬化；生長抑素；特利加壓素；上消化道出血

[中圖分類號] R975+.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）28-0049-04

肝硬化是各種慢性肝炎疾病的最后發(fā)展階段，在細胞因子及免疫反應的參與下，肝組織彌漫性纖維化、細胞外基質(zhì)合成與降解失衡、肝細胞壞死變形，假小葉和再生結(jié)節(jié)形成、晚期常出現(xiàn)脾功能亢進、繼發(fā)感染、腹水、肝性腦病、癌變和上消化道出血等并發(fā)癥。食管-胃底靜脈曲張破裂出血（esophageal vavices bleeding， EVB）是肝硬化門脈高壓的嚴重并發(fā)癥，也是肝硬化患者的主要死亡原因之一[1]。目前治療肝硬化所致的上消化道出血的方法包括藥物治療、內(nèi)鏡下套扎和注射硬化劑或組織膠、三腔二囊管壓迫止血等。由于內(nèi)鏡和三腔二囊管治療需要一定的準備時間，且技術難度大、并發(fā)癥及再出血率高，藥物治療仍是搶救胃底靜脈曲張破裂出血的重要措施。國內(nèi)外研究證明生長抑素和特利加壓素均對門脈高壓并發(fā)食管靜脈張破裂出血起到非常好的療效[2-4]，在臨床應用中有學者單用，有學者聯(lián)用，本研究采用隨機對照研究方法比較兩種藥物單用或聯(lián)用治療肝硬化患者食管靜脈曲張破裂出血的療效和安全性，并運用藥物經(jīng)濟學分析方法，對其成本-效果進行回顧性分析，為臨床合理用藥和科學決策提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇來自我院2007年1月～2014年12月食管-胃底靜脈曲張破裂出血患者125例住院患者，年齡40～70歲，平均58.5歲，均經(jīng)化驗、腹部CT、胃鏡證實的肝硬化食管靜脈曲張，其中肝炎后肝硬化68例，酒精性肝硬化36例，膽汁淤積性肝硬化21例。按照用藥方式的不同將其分為三組：生長抑素組42例、特利加壓素組41例和生長抑素+特利加壓素組42例。三組患者的肝功能狀態(tài)（Child-Pugh分級）、門靜脈及脾靜脈寬度、食管靜脈曲張的程度以及出血量的多少均無顯著性差異。見表1。

表1 治療前患者基本特征

1.2 治療方法

所有患者均給予止血、補液、抑酸、輸血等基礎治療。生長抑素組：生長抑素（Merck Serono SA Aubonne Branch， Switzerland）250 μg靜脈注射后以25 μg/h持續(xù)靜脈泵入，持續(xù)5 d；特利加壓素組：特利加壓素[輝凌制藥（中國）有限公司]首劑靜脈注射2 mg，然后間隔4 h 靜脈注射1 mg，持續(xù)5 d；特利加壓素+特利加壓素生長抑素組：生長抑素（Merck Serono SA Aubonne Branch，Switzerland）250 μg靜脈注射后以25 μg/h持續(xù)靜脈泵入，特利加壓素[輝凌制藥（中國）有限公司]首劑靜脈注射2 mg，然后間隔4 h 靜脈注射1 mg，持續(xù)5 d。

1.3 評價指標[5]

經(jīng)治療后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血壓、脈搏、腸鳴音正常；大便由黑色轉(zhuǎn)為黃色，隱血轉(zhuǎn)為陰性；胃管引出液無血并變清；胃鏡證實出血已止，符合上述1項則判為止血。觀察期間，放置胃管，監(jiān)測胃管引流物情況、血壓、脈搏、尿量、血細胞比容等指標。根據(jù)嘔血、黑便、血壓、脈搏和血紅蛋白情況確定出血停止時間。

1.4 成本、成本-效果分析

本研究不考慮其他費用，只考慮三組的藥費作為成本，藥費按我院2007年藥品零售價計算，生長抑素617元/3 mg，特利加壓素496.8元/1 mg，計算5 d內(nèi)三組分別使用該兩種藥物的總費用。以成本/效果的值計算成本-效果比（cost/efficience，C/E）。以生長抑素為參考，（其他藥物組成本-生長抑素組成本）/（其他藥物組有效率-生長抑素組效率）計算增量成本（△C/△E）。

1.5 敏感度分析

由于藥物經(jīng)濟學評價方法中還存在很多不確定因素，很大程度上影響評價結(jié)果的信度和效度，采用敏感度分析驗證不同假設或估計對分析結(jié)果的影響程度。假設其他費用不變，藥價在2007年基礎上下降10%，計算其成本-效果比及增量C/E（△C/△E）。

1.6 統(tǒng)計學方法

使用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效評價

生長抑素組、特利加壓素組和生長抑素+特利加壓素組平均止血時間分別為（11.5±2.1）h、（11.5±1.9）h、（7.2±0.8）h，三組比較生長抑素+特利加壓素組最短，差異有統(tǒng)計學意義，生長抑素組與特利加壓素組比較差異無統(tǒng)計學意義；24 h止血率分別為47.6%、46.3%和66.7%，三組比較，生長抑素+特利加壓素組最高，差異有統(tǒng)計學意義，生長抑素組與特利加壓素組比較差異無統(tǒng)計學意義；1周后總止血率分別為85.7%、87.5%和88.1%，三組比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 三組臨床療效評價

注：*與生長抑素+特利加壓素組比較，P<0.05

2.2 三組成本、成本-效果分析

生長抑素組、特利加壓素組和生長抑素+特利加壓素組每人總藥費分別為6787元、15897.6元和22684.6元，成本-效果比分別為79.2、181.7和257.5，可見生長抑素組C/E最低，即每單位療效所花費的成本最低，生長抑素+特利加壓素組C/E最高，即每單位療效所花費的成本高。以生長抑素為參考，特利加壓素組和生長抑素+特利加壓素組的增量成本-效果比分別為5359.2和22682.2，生長抑素+特利加壓素組△C/△E最高，即每增加1個單位效果所需的成本最高，見表3。

表3 三組成本-效果分析

2.3 三組敏感度分析

影響成本效果分析的因素主要是藥品價格，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制以及藥品管理體制改革，藥品價格呈下降趨勢。為驗證不同假設或估算對分析結(jié)果影響程度，采用敏感度分析，將兩種藥品價格分別下調(diào)10%，計算其成本-效果比及增量C/E（△C/△E），結(jié)果顯示生長抑素組、特利加壓素組和生長抑素+特利加壓素組成本-效果未發(fā)生顯著變化，說明成本效果分析結(jié)果受藥品影響很小，見表4。

表4 三組患者敏感度分析

2.4 三組副反應發(fā)生率分析

生長抑素組副反應發(fā)生率為11.9%（5/42），主要表現(xiàn)為惡心，特利加壓素組副反應發(fā)生率為12.2%（5/41），主要表現(xiàn)為腹部絞痛，生長抑素+特利加壓素組副反應發(fā)生率為21.4%（9/42），主要表現(xiàn)為輕度腹痛及惡心，均經(jīng)對癥治療好轉(zhuǎn)，生長抑素組副反應發(fā)生率最低，生長抑素+特利加壓素組最高，三組比較差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

肝硬化晚期常導致門靜脈系統(tǒng)阻力增加和門靜脈血流量增多，進一步導致門脈高壓，食管胃底靜脈、腹壁淺靜脈和痔靜脈等側(cè)支循環(huán)開放，導致上消化道出血，一旦出血，病情進展迅速，出血量大，病死率高[6，7]。目前，臨床上常采用內(nèi)鏡、三腔二囊管壓迫或藥物等方法進行治療，其中三腔二囊管壓迫給患者帶來較大痛苦，且止血效果和安全性不佳，再出血率高，內(nèi)鏡止血雖然是治療消化道出血的有效措施，但技術要求高，費用昂貴，基層醫(yī)院往往缺乏必要的條件和技術，難以普及。因此，藥物治療仍然是治療本病的首選方法，而選用有效的藥物減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓力是治療的關鍵[8]。生長抑素和特利加壓素均是國內(nèi)外應用較廣的有效藥物。生長抑素是一種14肽生物活性物質(zhì)，能增加食管下端括約肌壓力，減少胃泌素和胃酸分泌，抑制胰高血糖素的擴血管作用、抑制多種血管活性物質(zhì)的分泌，促使內(nèi)臟血管收縮，選擇性減少內(nèi)臟血流，改善內(nèi)臟的高動力循環(huán)，減少門靜脈血流量，從而降低門靜脈壓力，起到有效止血的作用[9]。特利加壓素屬于三甘氨酰賴氨酸加壓素，可在體內(nèi)轉(zhuǎn)變血管加壓素，從而減少門靜脈血流和食管壁層及黏膜下層曲張靜脈血流，緩解門靜脈系統(tǒng)壓力，還能選擇性收縮胃腸道毛細血管床，降低血漿腎素濃度，從而減輕腎臟血管收縮，使肝腎綜合征患者的腎血流量增加，進而改善腎功能，對于肝腎綜合征等功能性并發(fā)癥也有良好的治療作用，同時可預防水腫和腹水快速生成，促進腸道蠕動，起到迅速排便、防止肝性腦病形成及肝腎綜合征等作用[10，11]。

本研究比較了生長抑素組和特利加壓素組單用及聯(lián)用對肝硬化所致的食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療效果，發(fā)現(xiàn)生長抑素組與特利加壓素組平均止血時間相近，無統(tǒng)計學差異，生長抑素+特利加壓素聯(lián)用組較單用組平均止血時間縮短，差異有統(tǒng)計學意義，生長抑素組與特利加壓素組24 h止血率相近，無統(tǒng)計學差異，生長抑素+特利加壓素聯(lián)用組較單用組止血率提高，差異有統(tǒng)計學意義，1周后三組總止血率相近，差異無統(tǒng)計學意義。成本、成本-效果分析顯示生長抑素組成本效果比最低，每單位療效所花費的成本最低，每增加1個單位效果所需的成本最低，生長抑素+特利加壓素成本效果比最高，每單位療效所花費的成本最高，每增加1個單位效果所需的成本最高。生長抑素組副反應發(fā)生率最低，生長抑素+特利加壓素組最高，三組比較差異有統(tǒng)計學意義。

我國是發(fā)展中國家，在許多地區(qū)經(jīng)濟尚不發(fā)達，在治療疾病過程中需應用藥物經(jīng)濟學理論、將有效性、安全性、經(jīng)濟性結(jié)合，選擇合理的藥物，以最小的成本獲取最大的效益[12，13]。成本-效果分析是藥物經(jīng)濟學常用和主要的評價方法之一，成本效果比將兩者有機聯(lián)系起來，以成本最低者為對照計算增量成本效果比，增量成本效果比值小說明單位增量效果所需成本越低，該方案實際意義就越大。由于生長抑素和特利加壓素單用即可有效治療肝硬化上消化道出血，而生長抑素能以最低成本獲得最佳效果，說明為最佳方案，特利加壓素效果與生長抑素接近，而成本增加，但由于特利加壓素具有減輕腹水和改善腎臟血流量的作用[14，15]，更適用于合并肝腎綜合征或腹水的患者，聯(lián)用方案短期效果增加，長期效果未增加，但成本增加，副反應發(fā)生率增加，僅適用于單用效果不理想的患者。

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（收稿日期：2015-06-02）