郭建忠

摘 要：近年來，連續(xù)發(fā)生了多起在全國(guó)有重大影響的殺醫(yī)、傷醫(yī)、辱醫(yī)事件，醫(yī)患關(guān)系高度緊張。這與醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱、缺乏權(quán)威的第三方鑒定有關(guān)。因此，醫(yī)療損害鑒定在構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系中要扮演好權(quán)威、專業(yè)、公正的第三方角色。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療損害鑒定；醫(yī)患關(guān)系；構(gòu)建方式

中圖分類號(hào)：G915 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1002-2589（2015）09-0070-02

近年來，連續(xù)發(fā)生了多起在全國(guó)有重大影響的殺醫(yī)、傷醫(yī)、辱醫(yī)事件，醫(yī)患關(guān)系高度緊張。醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因除去體制上的因素，最主要的就是醫(yī)療糾紛的解決途徑不夠暢通，醫(yī)患雙方作為矛盾的對(duì)立面很難達(dá)成共識(shí)，衛(wèi)生行政部門的不作為，行政調(diào)解職能形同虛設(shè)，人民調(diào)解又缺乏權(quán)威性和專業(yè)性，問題的核心還是缺乏一種公信力高的專業(yè)鑒定。2010年7月1日《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》（以下簡(jiǎn)稱《侵權(quán)責(zé)任法》）開始施行，結(jié)束了過去醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定長(zhǎng)期并存的“二元化”鑒定模式，涉及醫(yī)療爭(zhēng)議的鑒定統(tǒng)一稱之為醫(yī)療損害鑒定。相比于之前的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定側(cè)重于為衛(wèi)生行政管理服務(wù)，醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定側(cè)重于直接為司法判決服務(wù)，醫(yī)療損害鑒定則更注重于從專業(yè)、科學(xué)、客觀的角度理清醫(yī)患雙方的責(zé)任程度，從而維護(hù)雙方的合法權(quán)益。因此，在和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建中，醫(yī)療損害鑒定如何扮演好權(quán)威、專業(yè)、公正的第三方角色，就顯得尤為重要。

一、目前醫(yī)患關(guān)系緊張現(xiàn)狀

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)務(wù)人員與患者在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的特定的人際關(guān)系，醫(yī)患關(guān)系也是社會(huì)關(guān)系的重要組成部分，和諧社會(huì)需要和諧的醫(yī)患關(guān)系。而今，醫(yī)患關(guān)系卻空前緊張：醫(yī)生接診怕患者找麻煩，患者就醫(yī)更怕醫(yī)生不負(fù)責(zé)任。日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系不僅正在嚴(yán)重沖擊著醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，而且已成為影響社會(huì)穩(wěn)定的重要因素之一。

（一）社會(huì)影響惡劣

2012年3月23日，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院殺醫(yī)案造成一名年僅28歲的實(shí)習(xí)醫(yī)生死亡。3月24日，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)以“人神共憤，慘無人道”為題發(fā)表聲明，除要求嚴(yán)懲兇手外，還提到“政府職能部門切實(shí)履行職責(zé)保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，我們希望社會(huì)聽到這種呼聲”。2013年10月25日，溫嶺市第一人民醫(yī)院發(fā)生一起患者刺傷醫(yī)生案件，耳鼻咽喉科主任醫(yī)師王云杰因搶救無效死亡，年僅47歲。為此，人民網(wǎng)發(fā)表評(píng)論，認(rèn)為這是赤裸裸的犯罪。以上簡(jiǎn)單列舉了我國(guó)近年來發(fā)生的兩起影響較大的殺醫(yī)事件，手段殘忍，社會(huì)影響惡劣，凸顯了我國(guó)目前醫(yī)患關(guān)系的高度緊張。

（二）社會(huì)影響廣泛

據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)有73.33%的醫(yī)院都曾發(fā)生過患者及其家屬使用暴力毆打、威脅、辱罵醫(yī)護(hù)人員的現(xiàn)象；59.63%的醫(yī)院發(fā)生過因病人對(duì)治療結(jié)果不滿意，擾亂醫(yī)院正常診治秩序，威脅醫(yī)務(wù)人員人身安全；76.67%的醫(yī)院發(fā)生過患者及其家屬在診療結(jié)束后拒絕出院，且不交納住院費(fèi)用的情況；61.48%的醫(yī)院發(fā)生過病人去世后，病人家屬在醫(yī)院內(nèi)擺設(shè)花圈、燒紙和設(shè)置靈堂的不和諧事件[2]。2012年12月至2013年7月間，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)和中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療法制專業(yè)委員會(huì)共同開展了“醫(yī)院場(chǎng)所暴力傷醫(yī)情況調(diào)查”，共發(fā)放調(diào)查問卷32 400份，回收有效問卷16 908份。這項(xiàng)調(diào)查覆蓋全國(guó)30個(gè)省份的316家醫(yī)院、8267名醫(yī)務(wù)人員、8 204名患者。調(diào)查表明，中國(guó)醫(yī)院場(chǎng)所暴力傷醫(yī)事件逐年遞增，每年每所醫(yī)院發(fā)生的平均數(shù)從2008年的20.6次上升到2012年的27.3次。殺醫(yī)、傷醫(yī)、辱醫(yī)事件的接連頻繁發(fā)生，再度讓輿論聚焦日益緊張的醫(yī)患關(guān)系。2014年兩會(huì)期間，全國(guó)政協(xié)醫(yī)衛(wèi)界90位委員聯(lián)名向大會(huì)遞交“緊急提案”，建議將醫(yī)療機(jī)構(gòu)列為公共場(chǎng)所進(jìn)行安保，防止悲劇的重演。

二、醫(yī)患關(guān)系緊張的原因

（一）醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱

信息不對(duì)稱理論是由1996年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者詹姆斯·莫里斯和威廉·維克瑞提出來的，指在日常的經(jīng)濟(jì)生活中，由于某些參與人擁有另外一些參與人不擁有的信息，由此造成的不對(duì)稱信息下的交易關(guān)系和契約安排的經(jīng)濟(jì)理論[3]。具體到醫(yī)患雙方，即是指醫(yī)方相對(duì)于患者在疾病診療方面的信息擁有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)。產(chǎn)生信息不對(duì)稱性主要是由于學(xué)歷高低和分工不同導(dǎo)致的。醫(yī)學(xué)由于其特殊性，它的信息來源主要靠醫(yī)學(xué)院校?？茖W(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累，而這是普通人無法通過自學(xué)完成的，這也導(dǎo)致了醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱尤為突出。其次，由于人民群眾生活水平的提高，對(duì)生活質(zhì)量的要求和壽命的期望值也在不斷提高，部分患者及家屬認(rèn)為，進(jìn)了醫(yī)院就是進(jìn)了保險(xiǎn)箱，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)，什么病都能治好，錯(cuò)誤地把就醫(yī)看作一種消費(fèi)行為，花了錢就一定要看到療效。實(shí)際上，醫(yī)學(xué)是一門不斷探索、不斷發(fā)展的學(xué)科，還有許多未知領(lǐng)域，還有很多醫(yī)學(xué)盲區(qū)，人體生理結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性、多樣性和個(gè)體變異，也使醫(yī)學(xué)實(shí)踐困難重重。

（二）缺乏權(quán)威的第三方鑒定

目前醫(yī)患糾紛的解決主要通過三條途徑，即醫(yī)患雙方協(xié)商解決、人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解、人民法院判決，然而不管采取哪一種途徑，如果沒有一份權(quán)威、科學(xué)、客觀、公正的醫(yī)療損害鑒定文書，醫(yī)患雙方的協(xié)商永遠(yuǎn)是吵吵鬧鬧、無休止的。如果三條解決途徑都不暢通，醫(yī)患雙方將繼續(xù)回到劍拔弩張的態(tài)勢(shì)，矛盾進(jìn)一步升級(jí)，醫(yī)患關(guān)系將進(jìn)一步惡化。更嚴(yán)重的是，再次發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，患者方將不再通過合法途徑解決，將直接訴諸暴力解決。《侵權(quán)責(zé)任法》施行之前，醫(yī)療爭(zhēng)議的鑒定主要包括醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是2002年國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》賦予醫(yī)學(xué)會(huì)的一項(xiàng)職能，主要是為衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)療事故爭(zhēng)議而設(shè)，行政服務(wù)的色彩明顯。醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定是為適應(yīng)法院判決需要而生，滿足了法官審判的需要，也滿足了患者方訴訟、要求賠償?shù)男枰?，但由于司法鑒定機(jī)構(gòu)是營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，鑒定人員數(shù)量非常有限，專業(yè)局限，?？扑狡毡椴桓?，出現(xiàn)了住院醫(yī)師鑒定主任醫(yī)師，二級(jí)醫(yī)院鑒定三級(jí)醫(yī)院，非?？漆t(yī)生鑒定專科醫(yī)生等諸多弊端。

三、醫(yī)療損害鑒定在和諧醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建中的作用

醫(yī)療損害鑒定是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，在日常醫(yī)療行為中存在醫(yī)療過錯(cuò)并造成患者人身損害而導(dǎo)致的醫(yī)療損害民事訴訟中，人民法院對(duì)于醫(yī)療技術(shù)等專門問題對(duì)外委托的鑒定，統(tǒng)一稱為醫(yī)療損害鑒定。醫(yī)療損害鑒定可以界定為鑒定人運(yùn)用醫(yī)學(xué)專門知識(shí)、專門技術(shù)對(duì)案件中的醫(yī)學(xué)專門性問題進(jìn)行分析、鑒別、判斷后做出結(jié)論的過程。醫(yī)療損害鑒定在和諧醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建中的作用有以下方面。

（一）權(quán)威性

醫(yī)療損害鑒定是隨著《侵權(quán)責(zé)任法》的施行而產(chǎn)生的，是直接為醫(yī)療侵權(quán)訴訟和審判服務(wù)的?！肚謾?quán)責(zé)任法》是由全國(guó)人大常委會(huì)制定，并由國(guó)家主席簽發(fā)，效力僅低于憲法的法律，具有很強(qiáng)的權(quán)威性。而《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》是由國(guó)務(wù)院制定的行政法規(guī)，效力低于法律。司法鑒定機(jī)構(gòu)的醫(yī)療過錯(cuò)鑒定則主要是依據(jù)司法部出臺(tái)的部門規(guī)章和最高人民法院的司法解釋，規(guī)定較為籠統(tǒng)。這也是當(dāng)時(shí)許多患者方為了追求高額的經(jīng)濟(jì)賠償放棄醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，要求進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)鑒定的主要原因。二元化并行的兩種鑒定都有明顯的弊病。醫(yī)療損害鑒定實(shí)現(xiàn)了兩種鑒定的二元?dú)w一，具有很高的權(quán)威性。

（二）專業(yè)性

醫(yī)學(xué)是一門自然科學(xué)，也是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，它的科學(xué)性來自于長(zhǎng)期的專業(yè)學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐，否則就不具有專業(yè)性。每一個(gè)具體的醫(yī)療行為不僅受到國(guó)家法律、法規(guī)宏觀層面的規(guī)定，受到診療規(guī)范的規(guī)制，更受到專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)積累的限制。對(duì)任何一個(gè)特定案件中醫(yī)療行為的評(píng)判，必須由同時(shí)具備專業(yè)知識(shí)和專業(yè)實(shí)踐技能的臨床專家運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)原理進(jìn)行分析和判斷，這也是醫(yī)療損害鑒定的專業(yè)性所在。隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)?？频姆诸愒絹碓郊?xì)，單純的內(nèi)外婦兒已遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和人民健康的需要。中華醫(yī)學(xué)會(huì)現(xiàn)有83個(gè)?？品謺?huì)，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)現(xiàn)有61個(gè)專科分會(huì)，常州市醫(yī)學(xué)會(huì)現(xiàn)有48個(gè)?？品謺?huì)。由于醫(yī)學(xué)學(xué)科分工越來越精細(xì)，?？菩砸苍絹碓綇?qiáng)，一個(gè)醫(yī)療損害鑒定所需要的專家類別也越來越多，醫(yī)療損害鑒定專家?guī)鞊碛凶銐驍?shù)量不同?？频膶＜?，這也是保證醫(yī)療損害鑒定客觀、科學(xué)、公正的前提條件。

（三）公正性

《侵權(quán)責(zé)任法》在醫(yī)療損害責(zé)任立法上的指導(dǎo)思想是要維護(hù)醫(yī)生、個(gè)體患者和患者整體三者之間的利益平衡，因此取消了舉證責(zé)任倒置原則，因?yàn)槿绻桃獾陌涯承┗颊咦鳛槿鮿?shì)群體對(duì)其利益給予過度保護(hù)，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生在高風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境下不得不加強(qiáng)自我保護(hù)，醫(yī)生懾于可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，不敢開展“四新”，即新理論、新技術(shù)、新方法、新知識(shí)的臨床應(yīng)用，從而導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)的止步不前，這會(huì)給患者整體、整個(gè)醫(yī)療界、整個(gè)社會(huì)帶來許多負(fù)面的影響。同時(shí)，醫(yī)療損害鑒定完善了專家在鑒定書上簽名、專家出庭接受法官質(zhì)詢等制度，同時(shí)在鑒定結(jié)論中拋棄了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定要么構(gòu)成事故、要么不構(gòu)成事故兩種截然相反結(jié)論的定性原則，而是把醫(yī)方過錯(cuò)行為的參與度，或者叫原因力大小，分為直接、主要、同等、次要、輕微、無因果關(guān)系七個(gè)等級(jí)，責(zé)任程度的量化進(jìn)一步保證了醫(yī)療損害鑒定的客觀、公正。

目前我國(guó)高度緊張的醫(yī)患關(guān)系不僅會(huì)阻礙醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，并最終將影響到人民群眾的生命健康。醫(yī)學(xué)是一門涉及廣大人民群眾切身利益的學(xué)科，同時(shí)也是一門不斷發(fā)展中的學(xué)科，存在許多不確定性，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足于人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需要，由于信息的不對(duì)稱，常常會(huì)引發(fā)醫(yī)患糾紛，產(chǎn)生醫(yī)患矛盾，在醫(yī)患雙方之間必須要有一種社會(huì)職能參與進(jìn)來，這就是醫(yī)療損害鑒定。通過權(quán)威、專業(yè)、工作的鑒定，消除雙方的信息差，引導(dǎo)醫(yī)患雙方理性、合理、合法解決爭(zhēng)議，有利于維護(hù)醫(yī)療秩序的安定，有利于維護(hù)社會(huì)的公平正義，有利于維護(hù)社會(huì)的安寧穩(wěn)定。

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