馮志尉+李偉

摘 要：探討醫(yī)生告知說明義務對患者治療滿意度的影響。文章選取100名腰椎間盤突出癥患者隨機分為實驗組和對照組，對實驗組患者詳細采集其基本信息，在不同時間點制定個性化溝通方案；對照組采用常規(guī)方案進行溝通。在兩組患者出院及隨訪結(jié)束時，采用問卷調(diào)查表進行滿意度調(diào)查，將收集到的數(shù)據(jù)應用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行分析處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)果表明：實驗組患者對治療的滿意度顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。因此，認為個性化的溝通告知方案對患者治療起有著積極的作用，能夠提高患者的治療滿意度，值得臨床上推廣應用。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患關(guān)系 知情同意權(quán) 告知義務

中圖分類號：R473.6 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）10-247-02

知情同意權(quán)是醫(yī)療活動中的一項法律準則，來源于尊重個人自主權(quán)的道德原則，它首要的主張是“每個健全的成年人都有權(quán)利去決定同意或是拒絕任何一項醫(yī)學治療，即使這種拒絕可能會導致死亡”{1}。醫(yī)生的說明義務是在施行醫(yī)療行為過程中必須履行的一項法定的義務，其也是患者實現(xiàn)知情同意權(quán)的最基礎的條件{2}。它是由為得到患者有效同意的說明、作為治療行為的說明、勸告轉(zhuǎn)醫(yī)的說明等相關(guān)的內(nèi)容組成，醫(yī)生說明義務在認定標準上應當采取折中標準的觀點。在特殊情況下，有時也可以免除此項義務，其目的是為了保障患者及他人的生命健康權(quán)的需要。醫(yī)生說明義務制度在我國的建立，對依法保障患者的知情同意權(quán)，減少和降低醫(yī)療糾紛的風險和發(fā)生具有重大的意義。

醫(yī)療過程中友好的溝通與告知，是病人的基本權(quán)利，也是醫(yī)生的基本義務。醫(yī)患溝通與告知的目的：一方面是規(guī)避法律風險和醫(yī)療糾紛，而另一方面一個更為重要的目的是為了讓病人對自己的疾病診斷治療及預后和相關(guān)風險等有比較全面的認識，積極配合并信任醫(yī)生，完成整個醫(yī)療過程的活動，而且這個過程處于動態(tài)之中，它不僅存在于治療（手術(shù)）前后或住院過程中，也存在于出院隨訪期間，直至病人痊愈，恢復其相應的社會功能，從而實現(xiàn)患者利益最大化，最終以促進構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。國外文獻指出：提高醫(yī)務工作者、患者以及患者家屬之間有效的溝通是整個醫(yī)療系統(tǒng)的巨大挑戰(zhàn){3}{4}。筆者對所在川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院骨科選取100名腰椎間盤突出癥患者，實驗組制定個性化溝通告知方案，對照組采取目前常規(guī)方法進行溝通即治療前溝通，結(jié)果表明個性化的溝通告知方案對患者治療起有著積極的作用，提高了患者的治療滿意度，值得臨床上推廣應用，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

一、研究對象與方法

（一）研究對象在我院骨科選取100名腰椎間盤突出癥患者

（二）研究對象選擇標準

納入標準：患者及家屬理解同意本次研究，并簽署臨床試驗知情同意書。排除標準：存在精神疾病、溝通障礙，正在服用抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜藥物患者；中途退出的患者與未簽署研究知情同意書的患者。

（三）研究方法

1.在我科選取100名腰椎間盤突出癥患者，采取隨機數(shù)字表法分為兩組即對照組和實驗組，對實驗組患者分別采集其基本信息，包括：年齡、性別、學歷、工作性質(zhì)、經(jīng)濟狀況、患病時間、對疾病的了解程度和預后期望值。

2.根據(jù)實驗組所采集的信息，對這些基本信息進行綜合分析，在不違背醫(yī)療原則和法規(guī)的前提下，在不同階段的不同時間點（入院時、治療（手術(shù)）前、出院前、隨訪時）制定個性化溝通告知方案，溝通內(nèi)容包括：疾病的診斷和病因分析及基本特點、治療及檢查方案的選擇和建議、醫(yī)療費用的估計、醫(yī)療過程中存在的風險和注意事項、疾病的并發(fā)癥和轉(zhuǎn)歸、醫(yī)生對疾病風險采取的預防措施、恢復社會功能的相關(guān)康復訓練方法、疾病隨訪及注意事項。對照組采取目前常規(guī)方法進行溝通即治療前溝通。具體措施如下：

（1）告知內(nèi)容要詳盡。需要告知患者入院時的診斷僅僅為初步診斷，今后還可能根據(jù)相關(guān)檢查做出修正診斷，修正診斷的結(jié)果也有可能出現(xiàn)與初步診斷完全不符{5}。作為一名合格的醫(yī)生在做初步診斷時不能盲目地下結(jié)論，最好能再做幾個可能性較大的診斷為后續(xù)診斷留有余地。醫(yī)生要根據(jù)自己的專業(yè)水平和相關(guān)條件，將疾病發(fā)生的原因、性質(zhì)、基本特點、嚴重程度、未來可能發(fā)生變化的趨勢以及相關(guān)的并發(fā)癥和風險向患者本人及家屬詳細地進行分析。當然檢查是醫(yī)療診療過程中不可缺少的措施，是診斷疾病的重要的客觀依據(jù)，醫(yī)生就要告知患者相關(guān)檢查的目的、臨床意義、檢查費用以及注意事項，并征得家屬及患者本人同意后進行檢查。告知患者的治療方案要包括所有可行的治療方案，并將各種治療方案的利與弊詳細的分析，包括治療效果和預后、大致費用、可能的危險性，然后再根據(jù)患者的實際病情以及家庭經(jīng)濟狀況綜合分析，建議患者選擇最可行的方案，但需要強調(diào)的是最終的方案由患者自主選擇。在患者出院時要告知患者恢復社會功能的相關(guān)康復訓練方法、相關(guān)注意事項以及定期對病人進行隨訪。

（2）告知方式要恰當。醫(yī)生在進行告知時一定要講究藝術(shù)、把握好“度”和分寸，留有余地、語言要通俗易懂，要具有針對性、通俗性和藝術(shù)性，盡可能地少用專業(yè)術(shù)語，要客觀、綜合地評估患者對所提供信息的認知和理解程度{6}，告知的方式主要以宣傳教育、訪談、座談為主。良好的醫(yī)患關(guān)系建立在良好、有效的醫(yī)患溝通和告知的基礎上{7}，良好的醫(yī)患關(guān)系也能反映出醫(yī)務人員的綜合素質(zhì)，即醫(yī)生的語言表達能力、醫(yī)學專業(yè)水平、對事物的理解力和應急反應力等，應針對具體問題具體分析，加強細節(jié)管理，注重溝通實效，并且在這基礎上能贏得患者對醫(yī)生最大程度的信任，增加患者積極配合治療以及戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。告知的方式要講究語言的魅力和藝術(shù)，言語可引起激勵、暗示、安慰、解釋、幫助、協(xié)調(diào)作用{8}{9}。告知過程中語言要盡可能地溫和，注重保護性醫(yī)療，避免惡性的刺激和傷害，使病人樂于接受診斷結(jié)果和治療方案。醫(yī)生在進行醫(yī)患溝通和告知時，要選擇合適的溝通方式和場合，比如可以預先做好計劃，主動、真實并且全面地履行告知義務，對于病情比較嚴重的患者及家屬進行溝通告知時應該留有余地，盡可能地給予希望，但堅決不能以欺騙的方式，要讓患者及家屬有發(fā)泄和緩解情緒的機會，給患者及家屬余留有接受事實的時間和空間。

3.等待病人出院時及隨訪結(jié)束時，兩組患者采取交叉評估方法（主管醫(yī)生不評估自己的病人），應用改良的Calgary-Cambridge觀察指南（Calgary-Cambridge Observation Guideline）{10}、Roter互動分析系統(tǒng)（Roter Interaction Analysis System，RIAS）{11}、Kalamazoo共識陳述溝通要素評價表（Kalamazoo Consensus Statement Essentiat Elements Communication Checklist）{12}、ABIM患者滿意度調(diào)查問卷表等進行相關(guān)資料的采集，收集相關(guān)數(shù)據(jù)。

4.將評估所收集的相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，將對照組與實驗組進行對比研究，評價病人的滿意度，得分越低滿意度越低，反之得分越高滿意度越高。

5.研究思路路線圖：

6.統(tǒng)計學分析：應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用x±s表示，用t檢驗進行組間比較；計數(shù)資料采用率表示，組間采用X檢驗。檢驗標準為a=0.05，以P

二、調(diào)查結(jié)果

（一）患者基本信息的比較

其中男性67人，女性33人；城鎮(zhèn)居民人數(shù)45人，農(nóng)村居民人數(shù)55人；年齡18--65歲；工作性質(zhì)包括農(nóng)民，工人，學生，教師等；學歷包括小學，中學，大學及以上；患病時間包括<1年，1-5年，5-10年，≥10年，對疾病的了解程度包括完全清楚，不完全清楚；預后期望值包括痊愈，好轉(zhuǎn)，未愈，加重。兩組患者在一般資料，即年齡、性別、學歷、工作性質(zhì)、經(jīng)濟狀況、患病時間、對疾病的了解程度和預后期望值等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，具體見表1。

（二）患者治療的滿意度的評分比較

實驗組和對照組滿意度評分相比，p<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義，具體見表2。

（三）對患者采取個性化全程溝通方式

通過對實驗組患者采取了個性化全程溝通告知的方式，獲得了良好的溝通及治療效果，這些病人無一例醫(yī)患糾紛，均為零投訴，并有約三分之一的患者采取寫感謝信、送錦旗或電話短信的方式表達謝意。

三、討論

無論是患者、家屬、醫(yī)生，正確的認識并深入的理解知情同意權(quán)的內(nèi)容、目的和歸屬等問題，是確?；颊咧橥鈾?quán)真正落實的重要前提{13}{14}，然而醫(yī)生的告知說明義務在知情同意權(quán)中占有舉足輕重的地位。由于醫(yī)療工作其特殊性以及不確定性的因素太多，在每個具體患者的診療過程中都有可能面臨風險，因此義務人員要盡可能的多與患者溝通，自覺尊重和維護患者知情同意權(quán)，充分的履行告知義務，只有這樣，才能最大限度地取得患者或者其家屬的理解和支持，真正做到以患者為中心，才能建立良好和諧的醫(yī)患關(guān)系{15}。

本次研究結(jié)果顯示，實驗組和對照組滿意度評分相比，p<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義，結(jié)果表明個性化的溝通告知方案對患者治療起有著積極的作用，提高了患者的治療滿意度。這是因為充分的告知說明義務后，患方對患者的疾病信息的才能更好了解，只有盡到告知義務并取得患者承諾，才能使醫(yī)療行為正當化{16}。醫(yī)生的告知義務也是在患者知情同意權(quán)實現(xiàn)的基礎之上所發(fā)展起來的，這對于緩解醫(yī)療糾紛、減少醫(yī)療訴訟具有重要的作用，其保護了患者及家屬的知情權(quán)，也改變了患者與醫(yī)療機構(gòu)之間信息分配不平衡的現(xiàn)象。

綜上所述，醫(yī)生的溝通告知說明對患者治療起有著積極的作用，能提高患者的治療滿意度，值得臨床上推廣應用。

[基金項目：四川基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心項目（SJWF1310）]

注釋：

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（作者單位：川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院 四川南充 637000）

[作者簡介：馮志尉（1990—），男，四川省廣元市人，碩士；通訊作者：李偉，博士、副教授]（責編：若佳）