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基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血顯微外科手術(shù)帶教體會(huì)

Practice on teaching pattern for microoperation of hypertensive cerebral hemorrhage of basal ganglia region

徐倫山，王旭輝，任明亮，許民輝(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)外科，重慶 400042)

[關(guān)鍵詞]高血壓腦出血；教學(xué)；顯微手術(shù)

高血壓腦出血臨床上比較常見(jiàn)，約占基層醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)量的50%，是神經(jīng)外科研究生、進(jìn)修生、規(guī)培生培訓(xùn)的必經(jīng)課程。基底節(jié)高血壓腦出血手術(shù)方式多，其中顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂腦島血腫清除術(shù)能又快又好地清除血腫，降低顱內(nèi)壓，但手術(shù)操作困難，是神經(jīng)外科臨床教學(xué)的難點(diǎn)之一[1]。我院每年都接受來(lái)自不同層次的進(jìn)修生、規(guī)培生及研究生，本文根據(jù)作者臨床實(shí)踐工作經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，介紹臨床教學(xué)中的一些嘗試和經(jīng)驗(yàn)。

1注重相關(guān)局部解剖知識(shí)的學(xué)習(xí)

基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血是在高血壓病基礎(chǔ)上源于豆紋動(dòng)脈微小動(dòng)脈瘤破裂所致的腦內(nèi)血腫。血腫位于外側(cè)裂腦島深部，從自然裂隙及路徑最短原則，經(jīng)外側(cè)裂腦島入路無(wú)疑是最理想的[2]。此手術(shù)入路，皮層血管、外側(cè)裂間靜脈以及大腦中動(dòng)脈分支是影響初學(xué)者手術(shù)療效的重要因素。動(dòng)脈系統(tǒng)的損傷容易導(dǎo)致腦梗死，靜脈系統(tǒng)的損傷容易影響靜脈回流加重顱內(nèi)高壓。模擬手術(shù)入路觀(guān)察外側(cè)裂區(qū)解剖結(jié)構(gòu)和相互毗鄰關(guān)系有助于初學(xué)者建立外側(cè)裂區(qū)的三維解剖概念，突出手術(shù)操作與手術(shù)中易損傷的注意點(diǎn)，理解術(shù)中保護(hù)動(dòng)靜脈的重要性，避免動(dòng)靜脈血管的損傷。

2手術(shù)顯微鏡的使用訓(xùn)練

神經(jīng)外科引入顯微鏡的前期，需要在實(shí)驗(yàn)室花費(fèi)1年的時(shí)間學(xué)習(xí)使用顯微鏡的手術(shù)技術(shù)，手術(shù)顯微鏡是現(xiàn)代神經(jīng)外科的標(biāo)志，成為當(dāng)前開(kāi)展神經(jīng)外科手術(shù)必備的手術(shù)設(shè)備[3]?；坠?jié)區(qū)高血壓腦出血位置深，有些血腫幾乎接近中線(xiàn)，肉眼下難以完成手術(shù)，手術(shù)效果也不理想。要想做好基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，必須借助手術(shù)顯微鏡。手術(shù)顯微鏡的優(yōu)勢(shì)根本在于光線(xiàn)和視線(xiàn)的引入[4]，從實(shí)驗(yàn)室或手術(shù)室開(kāi)始，從助手開(kāi)始，從助手鏡開(kāi)始，通過(guò)參與手術(shù)，熟悉手術(shù)顯微鏡的使用，熟練地將光線(xiàn)和視線(xiàn)引入到手術(shù)區(qū)域。

3以顯微外科手術(shù)技術(shù)為主的臨床能力的訓(xùn)練

手術(shù)技術(shù)的提高要靠平時(shí)的點(diǎn)滴積累，熟能生巧，通過(guò)參與手術(shù)，熟練掌握切開(kāi)、止血、顯露和縫合4個(gè)基本手術(shù)過(guò)程。

手術(shù)臺(tái)上要養(yǎng)成良好的手術(shù)習(xí)慣和動(dòng)作，盡可能減少無(wú)效操作。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，逐漸就能夠?qū)⒕?xì)、準(zhǔn)確的手術(shù)動(dòng)作應(yīng)用到顱內(nèi)顯微手術(shù)操作階段。手術(shù)技術(shù)的提高也要依靠科學(xué)方法，學(xué)生要將所學(xué)的科研方法應(yīng)用到對(duì)患者的外科治療的每一個(gè)環(huán)節(jié)中。對(duì)自己參加過(guò)的每臺(tái)手術(shù)認(rèn)真觀(guān)察和體會(huì)上級(jí)醫(yī)師的基本手術(shù)動(dòng)作，術(shù)后要仔細(xì)回顧術(shù)中的細(xì)節(jié)，要勤于思考、善于總結(jié)。老師加以點(diǎn)評(píng)及分析，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，并逐漸提高其臨床業(yè)務(wù)能力[5]。學(xué)生早期雖然不能單獨(dú)操作手術(shù)，但要求他們參觀(guān)、參與手術(shù)過(guò)程，在手術(shù)中由上級(jí)醫(yī)生同步講述手術(shù)操作要點(diǎn)，利用手術(shù)顯微鏡自帶的視頻系統(tǒng)輔助教學(xué)。手術(shù)視頻輔助神經(jīng)外科學(xué)教學(xué)有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)效果[6]，逐步過(guò)渡到在老師的指導(dǎo)或幫助下完成手術(shù)。

4人文心理素質(zhì)的培訓(xùn)

基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的手術(shù)病死率3%～50%，手術(shù)病死率相差懸殊，主要有2個(gè)方面的原因，第一是病變本身病理特點(diǎn)造成的問(wèn)題或并發(fā)癥問(wèn)題，第二是術(shù)者的治療水平問(wèn)題。外科醫(yī)生在不斷提高手術(shù)水平的同時(shí)，應(yīng)該在手術(shù)適應(yīng)證情況下通過(guò)醫(yī)患溝通，獲得患方理解支持，共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，克服難題。手術(shù)的進(jìn)步就是在攻克一個(gè)又一個(gè)困難和復(fù)雜病例中前進(jìn)的。要從失敗病例中吸取教訓(xùn)，不斷進(jìn)步，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以期下一個(gè)病例手術(shù)的成功。

總之，通過(guò)基礎(chǔ)和臨床教學(xué)的結(jié)合，神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)中掌握學(xué)習(xí)技巧，圍繞解剖學(xué)習(xí)手術(shù)，反復(fù)實(shí)踐善于總結(jié)，更好更快地掌握這一教學(xué)難點(diǎn)。

[參考文獻(xiàn)]

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[3] 張玉琪.手術(shù)顯微鏡在神經(jīng)外科的應(yīng)用歷史和作用[J].中華神經(jīng)外科雜志，2007，23(12)：881-883.

[4] Axel Perneczky.神經(jīng)外科鎖孔手術(shù)[M].孫為群，滕良珠，郭華，等，譯.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002.

[5] 鄢俊安，沈文浩，張恒，等.泌尿外科進(jìn)修生帶教體會(huì)[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20(2):211.

[6] 王來(lái)興，韓國(guó)勝，張煜輝，等.顯微手術(shù)視頻輔助神經(jīng)外科教學(xué)[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21(6):1257-1259.

(編輯：左艷芳)

[收稿日期]2014-12-21[修回日期] 2014-12-30

doi:10.11659/jjssx.12E014040

[中圖分類(lèi)號(hào)]R743.2；G424

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)02-0230-01