王 軍，劉海燕，沈小春，陳東風(fēng) （第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科，重慶 400042）

經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開(kāi)術(shù)操作技巧及教學(xué)要點(diǎn)

Teaching Highligh of peroral endoscopic myotomy and operation skills

王 軍，劉海燕，沈小春，陳東風(fēng) （第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科，重慶 400042）

賁門(mén)失弛緩癥;經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開(kāi)術(shù);教學(xué)

國(guó)內(nèi)外的多位專(zhuān)家對(duì)內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)治療賁門(mén)失弛緩癥的診斷、手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后處理都有詳細(xì)的介紹，但是對(duì)于手術(shù)操作的難點(diǎn)、手術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防和處理介紹尚不夠詳細(xì)［1-2］。目前對(duì)賁門(mén)失弛緩癥的治療方法主要有藥物治療、肉毒堿注射、內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張、外科手術(shù)和近幾年新發(fā)展起來(lái)的經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開(kāi)術(shù)（peroral endoscopic myotomy，POEM）。POEM是指通過(guò)經(jīng)口的內(nèi)鏡，在食管黏膜層與固有肌層之間建立一條隧道，通過(guò)該隧道切開(kāi)食管中下段環(huán)形肌以治療賁門(mén)失弛緩癥的手術(shù)［3-4］。因該技術(shù)近期療效和外科手術(shù)療效相近，且創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，在我國(guó)迅速應(yīng)用和推廣［5-6］。由于食管黏膜和食管肌層較薄，POEM手術(shù)操作較復(fù)雜，操作時(shí)間長(zhǎng)，隧道內(nèi)操作空間有限，易發(fā)生食管黏膜破損、氣胸，少數(shù)患者甚至出現(xiàn)出血、穿孔和縱膈感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此對(duì)初學(xué)此技術(shù)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)非常重要，本文結(jié)合自己的帶教經(jīng)驗(yàn)，對(duì)培訓(xùn)中各階段需要注意的教學(xué)要點(diǎn)和操作技巧報(bào)告如下。

1 操作前基礎(chǔ)知識(shí)和技能的培訓(xùn)

首先應(yīng)注意對(duì)術(shù)前賁門(mén)失遲緩診斷的培訓(xùn)，讓學(xué)生具有術(shù)前正確診斷本病的能力，還應(yīng)掌握本病與炎性及腫瘤引起假性賁門(mén)失遲緩的鑒別，其次清楚掌握術(shù)前適應(yīng)證和禁忌證。確診為本病并影響生活質(zhì)量的患者均可進(jìn)行POEM治療，而合并嚴(yán)重凝血功能障礙、嚴(yán)重心肺等器質(zhì)性疾病等無(wú)法耐受手術(shù)的患者和食管黏膜下層嚴(yán)重纖維化而無(wú)法成功建立黏膜下隧道的患者為POEM手術(shù)的禁忌證。手術(shù)前對(duì)初學(xué)者操作能力進(jìn)行評(píng)估。如果初學(xué)者持鏡穩(wěn)定，能熟練使用內(nèi)鏡下各種器械進(jìn)行切開(kāi)、止血和鉗夾縫合等，掌握上述內(nèi)鏡下高級(jí)治療的能力，才能進(jìn)行本技術(shù)的學(xué)習(xí)。如果術(shù)前已獨(dú)立開(kāi)展食管早癌的黏膜下剝離術(shù)，是理想的教學(xué)對(duì)象。因此先了解和評(píng)估初學(xué)者的操作水平，對(duì)于下一步實(shí)踐教學(xué)尤為關(guān)鍵。分階段逐步提高初學(xué)者手術(shù)技能。一般采取先見(jiàn)習(xí)、再輔導(dǎo)下操作和獨(dú)立操作3個(gè)階段進(jìn)行教學(xué)。見(jiàn)習(xí)階段先觀摩熟練掌握該技術(shù)醫(yī)師的手術(shù)視頻錄像，并觀察至少10例手術(shù)過(guò)程，然后在老師指導(dǎo)下，選取食管擴(kuò)張程度較輕、一般情況好、病程較短的的患者進(jìn)行手把手教學(xué)。

2 關(guān)鍵教學(xué)操作要點(diǎn)

2.1 食管黏膜切開(kāi)

食管黏膜下層較疏松，胃鏡前端附加透明帽，便于黏膜下層的分離。確定賁門(mén)距門(mén)齒距離。常規(guī)選取賁門(mén)上方10 cm處，行食管后壁視野2～3點(diǎn)鐘位的黏膜下注射。在這個(gè)方向進(jìn)行注射、黏膜切開(kāi)、黏膜下層的分離，鏡身及器械可以保持平直不扭曲，有利于隧道分離。同時(shí)在這個(gè)方向，胃底與食管后壁基本延續(xù)成一個(gè)平面，沒(méi)有夾角，有利于胃內(nèi)環(huán)形肌切開(kāi)。注射液為靛胭脂或亞甲藍(lán)和生理鹽水的混合液?；旌弦翰患幽I上腺素更方便操作，腎上腺素可能顯著增加心率，影響食管內(nèi)黏膜下隧道的分離。在黏膜下注射8～10 mL，充分隆起食管黏膜層后，縱形切開(kāi)黏膜層1.5～2.0 cm，顯露黏膜下層。切口如果過(guò)小，內(nèi)鏡前端不易進(jìn)入黏膜下層，增加操作時(shí)間;過(guò)大則手術(shù)后封閉入口將過(guò)多使用鈦夾，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.2 建立黏膜下隧道

沿食管黏膜下層自上而下分離。建立黏膜下隧道直至賁門(mén)下方2～3 cm。操作時(shí)盡量靠近肌層進(jìn)行黏膜下層分離。當(dāng)進(jìn)鏡困難時(shí)，應(yīng)進(jìn)行黏膜下注射，避免損傷黏膜層。分離過(guò)程中，鏡身退出黏膜下隧道，觀察隧道是否迂曲。在食管下端及賁門(mén)狹窄處可感覺(jué)進(jìn)鏡阻力增加，黏膜下血管逐漸豐富、增粗，應(yīng)充分黏膜下注射。為防止出血，顯露清楚較大的靜脈后，用輕柔止血模式（soft coagulation mode），熱凝鉗徹底凝固血管后，再進(jìn)行分離操作。輕柔止血模式在電凝時(shí)不產(chǎn)生明顯的煙霧，有利保持內(nèi)鏡視野的清晰。進(jìn)入胃底后，黏膜下血管也明顯增多，較粗大，成蛛網(wǎng)狀，初學(xué)者可以用上述方式進(jìn)行預(yù)防性止血和分離。

2.3 環(huán)行肌切開(kāi)

胃鏡直視下從黏膜切口處遠(yuǎn)端約2 cm處、胃食管連接處上方約7 cm處，應(yīng)用三角刀或L型刀，食管后壁視野2～3點(diǎn)鐘位，由上而下縱行切開(kāi)環(huán)行肌至胃食管連接處下方2～3 cm。切開(kāi)過(guò)程中由淺而深切斷所有環(huán)行肌束，盡可能保留縱行肌束。對(duì)于創(chuàng)面出血點(diǎn)隨時(shí)電凝止血。對(duì)于初學(xué)者，先采用電凝模式，凝斷環(huán)形肌，可以明顯減少出血和穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，缺點(diǎn)是三角刀易粘上焦糊的組織，如影響操作，應(yīng)及時(shí)退出擦洗，因此用時(shí)較長(zhǎng)。鏡頂端遇到黏膜下較窄的部分即為賁門(mén)區(qū)段，越過(guò)后進(jìn)入胃底，周?chē)g隙變寬敞。為保證長(zhǎng)期療效，對(duì)于癥狀嚴(yán)重患者，推薦進(jìn)行全層切開(kāi)，尤其是賁門(mén)上下5 cm范圍的全層切開(kāi)［7］。操作后可退出隧道，從正常食管腔及胃腔觀察食管胃結(jié)合部黏膜是否平整。

2.4 金屬夾關(guān)閉黏膜層切口

將黏膜下隧道內(nèi)和食管胃腔內(nèi)氣液體吸完。沖洗創(chuàng)面并電凝創(chuàng)面出血點(diǎn)和小血管，多枚金屬夾由下至上對(duì)縫黏膜層切口。

3 手術(shù)過(guò)程中并發(fā)癥防治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

3.1 術(shù)中氣腫、氣胸和氣腹

內(nèi)鏡治療中須使用CO2灌注，一旦發(fā)生氣腫、氣胸或氣腹CO2可很快吸收，癥狀得到及時(shí)控制。手術(shù)過(guò)程中要觀察氣道壓力，如增大到20 mmHg，提示腹腔或胸腔內(nèi)可能彌散較多的CO2，術(shù)中及時(shí)抽吸胃腸腔內(nèi)的氣體，可以防止氣道壓力過(guò)高導(dǎo)致皮下氣腫及氣腹和氣胸。面部、頸部、胸壁和陰囊等氣腫和縱隔氣腫（胃鏡可發(fā)現(xiàn)會(huì)厭部腫脹）常無(wú)需特殊處理，一般會(huì)自行消退。術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重氣胸（手術(shù)過(guò)程中氣道壓力超過(guò)20 mmHg，血氧飽和度低于90%，行急診床旁胸片證實(shí)）者，予胸腔閉式引流后，?？衫^續(xù)手術(shù)。術(shù)中明顯氣腹者，通過(guò)14 G穿刺針于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺放氣后，無(wú)需特殊處理。

3.2 黏膜層損傷

賁門(mén)部位黏膜下層較薄，初學(xué)者獨(dú)立操作分離黏膜下層時(shí)易損傷此處黏膜。為避免損傷，黏膜下注射和分離此區(qū)域應(yīng)仔細(xì)辨別方向，盡量靠近食管后壁的肌層分離黏膜下層，熱活檢鉗預(yù)防止血要徹底，防止出血影響操作。出血后，仔細(xì)尋找出血點(diǎn)，弱凝模式止血，防止損傷黏膜。對(duì)于手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)的黏膜層損傷甚至穿孔，特別是賁門(mén)部位?？稍诩∏虚_(kāi)完成后于食管腔內(nèi)采用金屬夾夾閉。

在老師輔導(dǎo)下，對(duì)10例患者行POEM術(shù)后就可以單獨(dú)進(jìn)行操作，如果能順利獨(dú)立完成5例手術(shù)過(guò)程，則基本掌握了本技術(shù)。相信理論配合實(shí)踐訓(xùn)練，必定會(huì)熟練掌握POEM技術(shù)，造福于賁門(mén)失遲緩癥患者。

［1］Inoue H，Tianle KM，Ikeda H，et al.Peroral endoscopic myotomy for esophageal achalasia:technique，indication，and outcomes［J］.Thorac Surg Clin，2011，21（4）:519 －525.

［2］內(nèi)鏡治療專(zhuān)家協(xié)作組.經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)治療責(zé)門(mén)失弛緩癥專(zhuān)家共識(shí)［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15（11）:1197 －1200.

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［4］李惠凱，令狐恩強(qiáng).經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)治療賁門(mén)失弛緩癥的新進(jìn)展［J］.中華腔鏡外科雜志（電子版），2012，5（5）:47 －49.

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［7］譚玉勇，劉德良，霍繼榮，等.經(jīng)口內(nèi)鏡全層肌切開(kāi)術(shù)治療重癥賁門(mén)失弛緩癥的臨床應(yīng)用［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2014，31（5）:253－256.

（編輯:周小林）

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1672-5042（2015）02-0227-02

10.11659/jjssx.12E014023

2014-12-23

2015-01-04