王 軍，劉海燕，沈小春，陳東風 （第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科，重慶 400042）

經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)操作技巧及教學要點

Teaching Highligh of peroral endoscopic myotomy and operation skills

王 軍，劉海燕，沈小春，陳東風 （第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科，重慶 400042）

賁門失弛緩癥;經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù);教學

國內(nèi)外的多位專家對內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的診斷、手術(shù)指征、術(shù)前準備、術(shù)后處理都有詳細的介紹，但是對于手術(shù)操作的難點、手術(shù)中并發(fā)癥的預防和處理介紹尚不夠詳細［1-2］。目前對賁門失弛緩癥的治療方法主要有藥物治療、肉毒堿注射、內(nèi)鏡下球囊擴張、外科手術(shù)和近幾年新發(fā)展起來的經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)（peroral endoscopic myotomy，POEM）。POEM是指通過經(jīng)口的內(nèi)鏡，在食管黏膜層與固有肌層之間建立一條隧道，通過該隧道切開食管中下段環(huán)形肌以治療賁門失弛緩癥的手術(shù)［3-4］。因該技術(shù)近期療效和外科手術(shù)療效相近，且創(chuàng)傷小、住院時間短等優(yōu)勢，在我國迅速應用和推廣［5-6］。由于食管黏膜和食管肌層較薄，POEM手術(shù)操作較復雜，操作時間長，隧道內(nèi)操作空間有限，易發(fā)生食管黏膜破損、氣胸，少數(shù)患者甚至出現(xiàn)出血、穿孔和縱膈感染等嚴重的并發(fā)癥。因此對初學此技術(shù)醫(yī)生進行培訓非常重要，本文結(jié)合自己的帶教經(jīng)驗，對培訓中各階段需要注意的教學要點和操作技巧報告如下。

1 操作前基礎知識和技能的培訓

首先應注意對術(shù)前賁門失遲緩診斷的培訓，讓學生具有術(shù)前正確診斷本病的能力，還應掌握本病與炎性及腫瘤引起假性賁門失遲緩的鑒別，其次清楚掌握術(shù)前適應證和禁忌證。確診為本病并影響生活質(zhì)量的患者均可進行POEM治療，而合并嚴重凝血功能障礙、嚴重心肺等器質(zhì)性疾病等無法耐受手術(shù)的患者和食管黏膜下層嚴重纖維化而無法成功建立黏膜下隧道的患者為POEM手術(shù)的禁忌證。手術(shù)前對初學者操作能力進行評估。如果初學者持鏡穩(wěn)定，能熟練使用內(nèi)鏡下各種器械進行切開、止血和鉗夾縫合等，掌握上述內(nèi)鏡下高級治療的能力，才能進行本技術(shù)的學習。如果術(shù)前已獨立開展食管早癌的黏膜下剝離術(shù)，是理想的教學對象。因此先了解和評估初學者的操作水平，對于下一步實踐教學尤為關(guān)鍵。分階段逐步提高初學者手術(shù)技能。一般采取先見習、再輔導下操作和獨立操作3個階段進行教學。見習階段先觀摩熟練掌握該技術(shù)醫(yī)師的手術(shù)視頻錄像，并觀察至少10例手術(shù)過程，然后在老師指導下，選取食管擴張程度較輕、一般情況好、病程較短的的患者進行手把手教學。

2 關(guān)鍵教學操作要點

2.1 食管黏膜切開

食管黏膜下層較疏松，胃鏡前端附加透明帽，便于黏膜下層的分離。確定賁門距門齒距離。常規(guī)選取賁門上方10 cm處，行食管后壁視野2～3點鐘位的黏膜下注射。在這個方向進行注射、黏膜切開、黏膜下層的分離，鏡身及器械可以保持平直不扭曲，有利于隧道分離。同時在這個方向，胃底與食管后壁基本延續(xù)成一個平面，沒有夾角，有利于胃內(nèi)環(huán)形肌切開。注射液為靛胭脂或亞甲藍和生理鹽水的混合液?；旌弦翰患幽I上腺素更方便操作，腎上腺素可能顯著增加心率，影響食管內(nèi)黏膜下隧道的分離。在黏膜下注射8～10 mL，充分隆起食管黏膜層后，縱形切開黏膜層1.5～2.0 cm，顯露黏膜下層。切口如果過小，內(nèi)鏡前端不易進入黏膜下層，增加操作時間;過大則手術(shù)后封閉入口將過多使用鈦夾，增加患者的經(jīng)濟負擔。

2.2 建立黏膜下隧道

沿食管黏膜下層自上而下分離。建立黏膜下隧道直至賁門下方2～3 cm。操作時盡量靠近肌層進行黏膜下層分離。當進鏡困難時，應進行黏膜下注射，避免損傷黏膜層。分離過程中，鏡身退出黏膜下隧道，觀察隧道是否迂曲。在食管下端及賁門狹窄處可感覺進鏡阻力增加，黏膜下血管逐漸豐富、增粗，應充分黏膜下注射。為防止出血，顯露清楚較大的靜脈后，用輕柔止血模式（soft coagulation mode），熱凝鉗徹底凝固血管后，再進行分離操作。輕柔止血模式在電凝時不產(chǎn)生明顯的煙霧，有利保持內(nèi)鏡視野的清晰。進入胃底后，黏膜下血管也明顯增多，較粗大，成蛛網(wǎng)狀，初學者可以用上述方式進行預防性止血和分離。

2.3 環(huán)行肌切開

胃鏡直視下從黏膜切口處遠端約2 cm處、胃食管連接處上方約7 cm處，應用三角刀或L型刀，食管后壁視野2～3點鐘位，由上而下縱行切開環(huán)行肌至胃食管連接處下方2～3 cm。切開過程中由淺而深切斷所有環(huán)行肌束，盡可能保留縱行肌束。對于創(chuàng)面出血點隨時電凝止血。對于初學者，先采用電凝模式，凝斷環(huán)形肌，可以明顯減少出血和穿孔的風險，缺點是三角刀易粘上焦糊的組織，如影響操作，應及時退出擦洗，因此用時較長。鏡頂端遇到黏膜下較窄的部分即為賁門區(qū)段，越過后進入胃底，周圍間隙變寬敞。為保證長期療效，對于癥狀嚴重患者，推薦進行全層切開，尤其是賁門上下5 cm范圍的全層切開［7］。操作后可退出隧道，從正常食管腔及胃腔觀察食管胃結(jié)合部黏膜是否平整。

2.4 金屬夾關(guān)閉黏膜層切口

將黏膜下隧道內(nèi)和食管胃腔內(nèi)氣液體吸完。沖洗創(chuàng)面并電凝創(chuàng)面出血點和小血管，多枚金屬夾由下至上對縫黏膜層切口。

3 手術(shù)過程中并發(fā)癥防治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

3.1 術(shù)中氣腫、氣胸和氣腹

內(nèi)鏡治療中須使用CO2灌注，一旦發(fā)生氣腫、氣胸或氣腹CO2可很快吸收，癥狀得到及時控制。手術(shù)過程中要觀察氣道壓力，如增大到20 mmHg，提示腹腔或胸腔內(nèi)可能彌散較多的CO2，術(shù)中及時抽吸胃腸腔內(nèi)的氣體，可以防止氣道壓力過高導致皮下氣腫及氣腹和氣胸。面部、頸部、胸壁和陰囊等氣腫和縱隔氣腫（胃鏡可發(fā)現(xiàn)會厭部腫脹）常無需特殊處理，一般會自行消退。術(shù)中發(fā)生嚴重氣胸（手術(shù)過程中氣道壓力超過20 mmHg，血氧飽和度低于90%，行急診床旁胸片證實）者，予胸腔閉式引流后，?？衫^續(xù)手術(shù)。術(shù)中明顯氣腹者，通過14 G穿刺針于右下腹麥氏點穿刺放氣后，無需特殊處理。

3.2 黏膜層損傷

賁門部位黏膜下層較薄，初學者獨立操作分離黏膜下層時易損傷此處黏膜。為避免損傷，黏膜下注射和分離此區(qū)域應仔細辨別方向，盡量靠近食管后壁的肌層分離黏膜下層，熱活檢鉗預防止血要徹底，防止出血影響操作。出血后，仔細尋找出血點，弱凝模式止血，防止損傷黏膜。對于手術(shù)過程中出現(xiàn)的黏膜層損傷甚至穿孔，特別是賁門部位?？稍诩∏虚_完成后于食管腔內(nèi)采用金屬夾夾閉。

在老師輔導下，對10例患者行POEM術(shù)后就可以單獨進行操作，如果能順利獨立完成5例手術(shù)過程，則基本掌握了本技術(shù)。相信理論配合實踐訓練，必定會熟練掌握POEM技術(shù)，造福于賁門失遲緩癥患者。

［1］Inoue H，Tianle KM，Ikeda H，et al.Peroral endoscopic myotomy for esophageal achalasia:technique，indication，and outcomes［J］.Thorac Surg Clin，2011，21（4）:519 －525.

［2］內(nèi)鏡治療專家協(xié)作組.經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療責門失弛緩癥專家共識［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15（11）:1197 －1200.

［3］Inoue H，Minami H，Kobayashi Y，et al.Pemral endoscopic myotomy（POEM）for esophageal achalasia［J］.Endoscopy，2010，42（4）:265 －271.

［4］李惠凱，令狐恩強.經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的新進展［J］.中華腔鏡外科雜志（電子版），2012，5（5）:47 －49.

［5］Phalanusitthepha C，Inoue H，Ikeda H，et al.Peroral endoscopic myotomy for esophageal achalasia［J］.Ann Transl Med，2014，2（3）:2305 －5839.

［6］周平紅，李全林，姚禮慶.開展經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的要點［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，29（11）:601 －603.

［7］譚玉勇，劉德良，霍繼榮，等.經(jīng)口內(nèi)鏡全層肌切開術(shù)治療重癥賁門失弛緩癥的臨床應用［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2014，31（5）:253－256.

（編輯:周小林）

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1672-5042（2015）02-0227-02

10.11659/jjssx.12E014023

2014-12-23

2015-01-04