王峻峰，郁　可，周華東，彭　艷　(.第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)內(nèi)科，重慶 40004；.第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所腎內(nèi)科，重慶 40004)

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超高齡人群顱內(nèi)外動脈狹窄的發(fā)生特點及危險因素分析

王峻峰1，郁可1，周華東1，彭艷2(1.第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400042；2.第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所腎內(nèi)科，重慶 400042)

[摘要]目的探討90歲以上超高齡人群顱內(nèi)外動脈狹窄的發(fā)生特點及危險因素。方法選擇2009年7月至2014年7月在本院住院的年齡超過90歲，已行頭頸部CTA檢查的患者92例，對其顱內(nèi)外動脈狹窄的CTA影像形態(tài)特點進行分析，并記錄其病史及住院期間體重指數(shù)(BMI)、血壓、血糖、血脂、尿酸、胱抑素等檢查結(jié)果，分析以上因素與顱內(nèi)外動脈狹窄發(fā)生的關系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者中單純型顱內(nèi)動脈狹窄發(fā)生率為34.8%，顱外動脈狹窄發(fā)生率為8.7%，顱內(nèi)外混合型狹窄發(fā)生率為19.6%。其中顱內(nèi)動脈狹窄發(fā)生率(86.2%)高于顱外動脈(44.8%)，顱內(nèi)動脈狹窄最常見受累部位為大腦中動脈(43.1%)與大腦后動脈(43.1%)；顱外動脈狹窄最常見受累部位為椎動脈顱外段(32.8%)。單因素分析中發(fā)現(xiàn)腦動脈狹窄組患者年齡、BMI、收縮壓、舒張壓、空腹血糖均高于非狹窄組(P<0.05)，且多因素Logistic回歸分析顯示BMI是顱內(nèi)外動脈狹窄發(fā)生的獨立危險因素(β=1.326，OR=3.765，P<0.05)。結(jié)論90歲以上超高齡人群顱內(nèi)外動脈狹窄發(fā)生率較高，BMI是其獨立危險因素，積極控制體質(zhì)量可能預防和減少顱內(nèi)外動脈狹窄以及缺血性腦卒中的發(fā)生。

[關鍵詞]腦動脈狹窄；CT血管造影；超高齡人群；危險因素

隨著人類平均壽命水平的提高，高齡人群數(shù)量逐年增多，臨床上缺血性腦血管事件也逐年增多。高齡人群腦血管事件發(fā)病率高、預后差，致殘、致死率高。而有癥狀的腦動脈狹窄與缺血性腦血管事件高度相關。目前國內(nèi)尚無對90歲以上超高齡老年人顱內(nèi)外動脈狹窄分布特點及相關危險因素的相關報道。本研究旨在探討超高齡老年人群顱內(nèi)外動脈狹窄發(fā)生特點及相關危險因素，希望對這類人群顱內(nèi)外動脈狹窄的預防及治療有一定的指導意義。

1資料與方法

1.1研究對象

回顧分析2009年7月至2014年7月在我院住院的年齡超過90歲且已行頭頸部CTA檢查的患者資料，共92例。其中男58例，女34例；平均(91.5±1.7)歲。最后診斷：短暫性腦缺血發(fā)作19例，腔隙性腦梗死40例，腦梗死33例。排除因動脈炎、肌纖維發(fā)育不良、動脈夾層所致非動脈硬化性動脈狹窄。

1.2資料收集與相關危險因素分析

資料收集包括：①一般資料，如姓名、性別、年齡等；②既往病史，如高血壓病、2型糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中及吸煙飲酒史；③入院查體資料，如身高、體質(zhì)量、血壓；④實驗室檢查，如血糖、血脂、血尿酸等。

1.3頭頸部CTA檢查

頭頸部CTA檢查腦動脈狹窄率參照北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術試驗(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial,NASCET)測量標準計算。按巴塞羅那無癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化研究方法[1]將動脈狹窄率大于或等于50%定義為動脈粥樣硬化性狹窄病變。統(tǒng)計下列顱內(nèi)外動脈狹窄分布:顱外動脈包括頸總動脈(CCA)、頸內(nèi)動脈顱外段(ICAE)、椎動脈顱外段(VAE)；顱內(nèi)動脈包括頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段(ICAI)、椎動脈顱內(nèi)段(VAI)、基底動脈(BA)、大腦后動脈(PCA)、大腦中動脈(MCA)、大腦前動脈(ACA)，共9段。

1.4診斷標準

糖尿病診斷依照1999年WHO糖尿病診斷標準[2]。血脂異常依照《中國成人血脂異常防治指南》的診斷標準，總膽固醇超過5.18 mmol/L，或甘油三酯(TG)超過2.26 mmol/L，或低密度脂蛋白膽固醇大于等于4.12 mmol/L，或高密度脂蛋白膽固醇小于1.04 mmol/L。高血壓病診斷符合2007年ESC/ESH原發(fā)性高血壓診斷標準[3]。尿酸異常定義為：男性超過420 mmol/L，或女性超過360 mmol/L；載脂蛋白異常定位為ApoB≥1.1 g/L；胱抑素C異常定義為大于等于1.03 mmol/L。入院前1年內(nèi)規(guī)則吸煙或飲酒者定義為當前吸煙或飲酒者。

1.5統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1顱內(nèi)外動脈狹窄發(fā)生分布情況

92例患者中，狹窄58例，無狹窄34例，單純顱內(nèi)32例，單純顱外8例，混合型18例。其中顱內(nèi)動脈狹窄發(fā)生率為34.8%，顱外動脈狹窄發(fā)生率為8.7%，顱內(nèi)外混合型狹窄發(fā)生率為19.6%,顱內(nèi)外差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。顱外動脈狹窄發(fā)生率分布由高到低依次為：VAE19例(20.7%)、CCA+ICAE 14例(15.2%)。顱內(nèi)動脈狹窄分布由高到低依次為：MCA 25例(27.2%)、PCA 25例(27.2%)、ACA 18例(19.7%)、ICAI 11例(11.9%)、VAI 8例(8.7%)、BA 6例(6.5%)，狹窄動脈分布情況見表1。

2.2顱內(nèi)外動脈狹窄發(fā)生危險因素單因素分析

應用獨立樣本t檢驗或χ2檢驗對顱內(nèi)外動脈狹窄組與非狹窄組的動脈狹窄相關單因素進行比較。顱內(nèi)外動脈狹窄組患者年齡、BMI、收縮壓、舒張壓、空腹血糖均高于非狹窄組(P<0.05),見表2。

表1　顱內(nèi)外動脈狹窄發(fā)生分布情況

2.3顱內(nèi)外動脈狹窄發(fā)生多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中提示可能與顱內(nèi)外動脈狹窄相關的變量用Logistic回歸進行多因素分析發(fā)現(xiàn)BMI是顱內(nèi)外動脈狹窄發(fā)生的獨立危險因素(β=1.326，OR=3.765，P<0.05),見表3。

表3　顱內(nèi)外動脈狹窄發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3討論

隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，人類壽命逐年增長。以前在醫(yī)院里較難見到的90歲以上高齡患者，現(xiàn)今在大醫(yī)院神經(jīng)科已常見。因此要提高長壽老年人群疾病防治水平，就必須進一步認識其腦動脈狹窄特點。90歲以上人群年齡明顯高于平均壽命水平，其在腦動脈狹窄的發(fā)生分布上是否有其自身特點，危險因素是否與常見危險因素有所不同？以上問題均為我們所關注。

在本次研究中，超高齡人群單純顱內(nèi)動脈狹窄患病率、單純顱外動脈狹窄患病率和顱內(nèi)外混合型狹窄患病率與Xue[4]等的研究結(jié)果相類似。顱內(nèi)動脈狹窄患病率明顯高于顱外動脈，與大量國內(nèi)外研究一致[5-8]。這種顱內(nèi)外動脈狹窄的種族差異，早期由Feldmann等[9]報道提出：顱外動脈粥樣硬化性狹窄是歐美白色人種缺血性卒中的主要原因，而顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄則為亞洲黃色人種缺血性卒中的重要原因。本研究也證實了上述觀點。但這種族群差異的機制尚不明確，Rincon等[10]研究認為上述差異可能與遺傳易感性的差異及不同危險因素相關，有待進一步研究證實。本研究中顱內(nèi)動脈狹窄最好發(fā)于大腦中動脈及大腦后動脈，其中大腦中動脈狹窄發(fā)生率與國內(nèi)其他研究結(jié)果相近[11]，而大腦后動脈狹窄發(fā)生率高于國內(nèi)部分研究報道[11-12],這可能與動脈狹窄的定義方式相關，部分研究者未明確給出腦動脈狹窄定義，而部分研究則采用北美癥狀性頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除協(xié)作研究所(NASCET)標準[13]或歐洲協(xié)作組(ECSG)標準[14]定義腦動脈狹窄，不同的狹窄納入標準可能導致統(tǒng)計結(jié)果的差異。關于大腦后動脈相對較高的狹窄發(fā)生率是否為90歲以上高齡人群所獨有特點也有待進一步研究。Kim等[15]研究認為，動脈狹窄的好發(fā)部位可能與血管剪切力有關，血液流動特征對內(nèi)皮功能、內(nèi)皮與底層結(jié)締組織連接及內(nèi)膜增生、平滑肌聚集具有重要影響。

本研究還發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外動脈狹窄組患者年齡、BMI、收縮壓、舒張壓、空腹血糖均高于非狹窄組，且多因素Logistic回歸分析顯示BMI是顱內(nèi)外動脈狹窄發(fā)生的獨立危險因素。Park等[16]推測認為可能因為隨著年齡增長，顱內(nèi)動脈的抗氧化物酶活性降低，比顱外動脈降低的程度更加明顯，導致對顱內(nèi)動脈的氧化應激作用增強，進而加快了顱內(nèi)動脈粥樣硬化的形成。高血壓直接作用于直徑50～200 μm的小動脈，使其發(fā)生玻璃樣變性；直徑大于200 μm的較大血管及其內(nèi)皮亦可因受到高血壓的機械刺激而損傷，隨著疾病發(fā)展，出現(xiàn)內(nèi)皮細胞腫脹、平滑肌增生，進而內(nèi)膜結(jié)構破壞，發(fā)生動脈硬化，造成狹窄[17]。糖尿病為腦動脈硬化狹窄的重要危險因素。國外有研究[18]表明高血糖可通過以下途徑導致動脈硬化：①直接損傷內(nèi)皮，并導致其修復變慢；②增加蛋白糖基化水平，從而導致低密度脂蛋白不易被其受體辨識，使其轉(zhuǎn)運活動降低；血小板及纖維蛋白被糖基化后則不利內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；③經(jīng)葡萄糖自動氧化等方式致自由基增多，進而發(fā)生氧化應激，致使動脈硬狹窄化形成；④增加內(nèi)皮細胞中蛋白激酶-C等蛋白表達，從而增多血管收縮及增生物質(zhì)導致血管功能變化。此外，肥胖可能是糖尿病、動脈粥樣硬化、高血壓等疾病發(fā)病的“共同土壤”，在其發(fā)病機制中可能扮演著中心環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)角色。因此，合理控制體質(zhì)量對于預防和減少90歲以上超高齡患者顱內(nèi)外動脈狹窄以及缺血性腦卒中的發(fā)生有著較為重要的意義。

本研究僅為一項回顧性研究，限于樣本量較小，在說明90歲以上高齡人群顱內(nèi)外動脈狹窄的發(fā)生特點及其危險因素方面仍有一定局限性。但本研究結(jié)果仍向我們提示，及早合理控制體質(zhì)量對預防長壽老年人群顱內(nèi)外動脈狹窄乃至于缺血性腦卒中發(fā)生有著非常重要的意義。當然這仍需多中心大樣本研究來證實。同時，在90歲以上超高齡患者的腦血管病研究方面仍需我們不懈努力，以更好地服務臨床工作。

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(編輯：周小林)

Analysis on characteristics and risk factors of the cerebral artery atherosclerotic stenosis in patients aged 90 years and older

WANG Jun-feng1,YU Ke1,ZHOU Hua-dong1,PENG Yan2(1.Department of Neurology,Research Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University;2.Department of Nephrology,Research Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400042,China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the characteristics and risk factors of the cerebral artery atherosclerotic stenosis in patients aged 90 years and older. MethodsA total of 92 patients,aged 90 years or older,admitted to our hospital from July 2009 to July 2014 were respectively enrolled in this study.All participants underwent CTA to assess the presence and severity of atherosclerotic stenosis with intracranial and extracranial cerebral artery.The association between atherosclerotic stenosis and related risk factors were analyzed. ResultsThe prevalence of cerebral artery atherosclerotic stenosis was high in the cohort.The frequency of stenosis with intracranial artery was higher than the frequency with extracranial artery (86.2% vs 44.8%).The most common positions of cerebral artery atherosclerotic stenosis were the middle cerebral artery (43.1%),the posterior cerebral artery (43.1%),and extracranial vertebral artery (32.8%).The mean age,body mass index,systolic and diastolic blood pressure,and fasting blood glucose of stenosis group are significantly different from the non- stenosis group in single factor analysis (P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed body mass index was the independent risk factor of cerebral artery atherosclerotic stenosis(β=1.326，OR=3.765，P<0.05). ConclusionThe prevalence of cerebral artery atherosclerotic stenosis was high in the patients aged 90 years and older.Body mass index was the independent risk factor.The weight control should be pay attention to prevent cerebral artery atherosclerotic stenosis and stroke.

Keywords:cerebral artery atherosclerotic stenosis;CT angiography;the patients aged 90 years and older;risk factors

[文獻標識碼][中途分類號] R743.9 A

[文章編號]1672-5042(2015)02-0162-04

[收稿日期]2014-12-29[修回日期] 2015-01-17

[基金項目]重慶市重點課題(cstc2010AB5106)

doi:10.11659/jjssx.12E014011