王付湘

[摘要] 目的 分析奈達鉑與順鉑分別應用于惡性腹腔積液患者的抗癌效果及用藥安全性，為該類患者臨床診療積累實踐性經驗。 方法 本院2011年7月～2013年8月收治78例惡性腹腔積液患者，利用隨機數(shù)字表法進行分組，分別設為研究組和對照組，每組39例。兩組患者均接受灌注化療，其中對照組給予順鉑常規(guī)腹腔灌注，研究組采取奈達鉑腹腔熱灌注化療，記錄并比較兩組治療6個月末不良反應發(fā)生情況及腹腔積液控制水平。 結果 研究組腹水消退有效率高于對照組（P<0.05）。兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 惡性腹腔積液患者實施腹腔熱灌注奈達鉑化療相較于常規(guī)腹腔灌注方案，更有利于減輕機體毒副反應，且能有效控制積液水平，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 奈達鉑；順鉑；熱灌注化療；腹腔積液，惡性；毒副反應

[中圖分類號] R453 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）12（b）-0077-04

我國已逐步邁向老齡化社會，與之相伴隨的是因機體細胞衰老而誘發(fā)的各類惡性腫瘤發(fā)生率呈攀升之勢。據(jù)文獻指出，婦科惡性腫瘤與胃腸道腫瘤是當前發(fā)病率上升幅度最高的兩大類癌癥，大多數(shù)來院就診患者已步入中晚期階段，由于癌細胞具有轉移性，往往導致其他部位出現(xiàn)多種繼發(fā)性腫瘤，這給治療增加了不少難度[1]。以癌細胞脫落進入腹膜腔及腹腔淋巴結后而誘發(fā)的惡性腹腔積液是臨床上常見的繼發(fā)性腫瘤之一，患者在臨床上表現(xiàn)為腹內壓升高及腹水增多的不良癥狀，這會明顯降低患者的生存時間，且會增加其生理性痛苦[2]。當前，惡性腹腔積液最為有效的治療手段為腹腔灌注化療，主要包括傳統(tǒng)腹腔恒溫灌注化療及新型腹腔熱灌注化療。兩種方案均為物理療法與化學療法相結合而催生的治療方案，其治療機制主要是將抗癌藥物以液體的形式輸注腹膜腔中，提高藥物與癌細胞的接觸面積，一方面能保證有效的血藥濃度，另一方面能提高對癌細胞更為客觀的殺傷力度[3]。目前在國內就這兩類治療方案的臨床療效及安全性差異的研究仍為數(shù)不多，筆者擬設計對照研究，進一步量化臨床效益差異情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年7月～2013年8月收治的78例惡性腹腔積液患者，其中男40例，女38例，年齡為42～81歲，平均為（72.8±3.1）歲。所有患者入院當天均經影像學、血生化常規(guī)及病理組織活檢，確診為相應惡性腫瘤，診斷參照人衛(wèi)第7版《腫瘤學》教材中關于該病診斷標準。納入標準：患者無心、肝、腎等重要臟器疾患；無任何精神或心理疾??；ECOG（WHO頒發(fā)的體力狀況評分）為0～2分；預計生存時間≥3個月；患者及家屬了解本調研全部內容且簽署同意書。采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組39例，其中研究組男性21例，女性18例，平均年齡為（71.7±2.8）歲，ECOG評分為（1.4±0.3）分，胃癌17例，結腸癌11例，卵巢癌11例；對照組男性19例，女性20例，平均年齡為（73.9±3.4）歲，ECOG評分為（1.5±0.4）分，胃癌18例，結腸癌9例，卵巢癌12例。兩組的性別、年齡、腫瘤類型比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究組 實施腹腔熱灌注化療，化療藥物為奈達鉑（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20050563），具體操作步驟為：利用B超定位腹腔積液位置，并確定最佳穿刺點，再穿刺置管成功構建腹腔雙通道；初步評估腹水量及黏稠度，若評估結果顯示腹水較為黏稠且含量較多時，應先將3.5 L生理鹽水輸入雙通道中，并同步放出3.5 L腹水，且需保證輸入量與輸出量處于動態(tài)平衡，以免腹內壓驟變引起內臟受損。若腹水評估結果較為理想，則先測量積液的出體溫度，若達到40～42 ℃，可將30 mg奈達鉑放入20～50 ml生理鹽水中，從注藥口通道輸入，并開啟雙通道的有效循環(huán)通路，保證循環(huán)持續(xù)達1 h。待時間結束后，現(xiàn)將腹腔內的灌注液排出1 L左右，再將70 mg奈達鉑放入10 ml生理鹽水中進行稀釋處理，待配置溶液后注入管道內。為盡可能降低灌注過程中所產生的不良反應，可將10 mg地塞米松配伍40 mg呋塞米通過注藥口輸入患者腹腔內，并指導患者每隔10 min更換1次體位，灌注全程共需變換12次體位，以保證藥液充分浸潤腹腔臟器及腸管壁。據(jù)文獻指出，一旦奈達鉑使用劑量>10 mg，為避免腎功能損害需行水化利尿干預。另外，患者在治療全程中若表現(xiàn)出惡心、嘔吐等胃腸道不適癥狀，需行8 mg恩丹西酮口服給藥?；煼桨该扛? d需重復灌注1次，每個療程共包含3次灌注化療。

1.2.2 對照組 實施常規(guī)腹腔關注化療，化療用藥為順鉑（齊魯制藥有限公司，國藥準字H37021358），具體操作步驟為：首先通過恒溫箱對1.5 L生理鹽水進行預熱處理，使其始終維持在43 ℃左右，以作備用；再將10 mg順鉑注入進藥口管腔，同時連接已預熱處理的生理鹽水進行循環(huán)灌注，指導患者每隔10 min更換1次體位，灌注全程共需改變12次體位。在化療全程中，為減輕患者不良毒副反應，應將40 mg呋塞米、10 mg地塞米松加入50 ml生理鹽水配置成溶液，并一同加入灌注液中；若患者出現(xiàn)胃腸道不良反應，應及時給予8 mg恩丹西酮?；煼桨该扛? d需重復灌注1次，每個療程共包含3次灌注化療。

1.3 觀察項目

所有患者于化療前及化療后第4周末行腹部超聲檢查，并評價腹腔積液量情況。腹腔積液量評價標準：Ⅰ級為腸間積液；Ⅱ級為肝腎間積液；Ⅲ級為肝前積液。根據(jù)腹水改善情況進行臨床療效等級劃分。①無效：療前腹水Ⅲ級且療程結束后1個月隨訪時腹水Ⅲ級；療前腹水Ⅱ級且療程結束后1個月隨訪時腹水Ⅱ級；療前腹水Ⅰ級且療程結束后1個月隨訪時腹水Ⅰ級。②部分緩解：療前腹水Ⅲ級且療程結束后1個月隨訪時腹水Ⅱ級。③完全緩解：療前腹水Ⅲ級且療程結束后1個月隨訪時腹水Ⅱ級；療前腹水Ⅱ級且療程結束后1個月隨訪時腹水Ⅰ級；療前腹水Ⅰ級且療程結束后1個月隨訪時腹水消失。有效率=（部分緩解+完全緩解）例數(shù)/總例數(shù)×100%。記錄兩組患者化療期間不良反應發(fā)生情況。endprint

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組有效率的比較

研究組有效率高于對照組（χ2=8.108，P<0.05）（表1）。

表1 兩組有效率的比較（n）

與對照組比較，*P<0.05

2.2 兩組不良反應發(fā)生率的比較

兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組不良反應發(fā)生率的比較[n（%）]

與對照組比較，*P>0.05

3 討論

惡性腹腔積液是惡性腫瘤常見的晚期并發(fā)癥之一，該病主要是由于腹腔臟層和壁層腹腔出現(xiàn)癌細胞遠處轉移或局部癌腫浸潤所致，導致腹腔出現(xiàn)大量異常積液[4]。目前在臨床上應用較廣的治療手段包括單純放水、體外循環(huán)灌注熱化療、腔內注射化療藥物及安裝閉式引流管等。體循環(huán)熱灌注化療方案是以單一體腔熱物理灌注法，將灌洗液經高溫處理后，灌注沖洗腹腔漿膜層轉移種植或發(fā)生于腸道、肝臟等臟器上的淺表腫瘤，借助鉑類、阿奇霉素等熱敏化療藥物，能有效提高對腫瘤細胞的殺傷力度[5]；另外，這些藥物在腹腔內停留時間長，與腹膜接觸面積廣，進而有效提高區(qū)域抗癌效果。據(jù)文獻報道，體循環(huán)灌注熱化療在控制惡性腹腔積液方面成效顯著，能有效減輕晚期癌腫患者生理痛苦，并延長生存時間，是當前晚期腫瘤治療的常見輔助手段之一[6]。筆者所在醫(yī)院目前針對惡性腹腔積液主要開展兩種治療方案，分別為體循環(huán)灌注熱化療和常規(guī)腹腔灌注化療方案，由于國內研究就上述兩種方案在臨床療效及安全性方面仍報道不多，故設計前瞻性對照研究，為惡性腹腔積液的有效方案制訂提供數(shù)據(jù)支持。

研究表明，研究組腹水消退情況優(yōu)于對照組（P<0.05），表明體循環(huán)灌注熱化療在抗癌性腹腔積水方面成效高于常規(guī)腹腔灌注化療，因為體循環(huán)灌注熱化療的治療原理是根據(jù)人體正常細胞與癌腫細胞含水量、血流量等生物學特征的差異以及對溫度敏感性的不同，利用腫瘤熱療的基本理論，將感應式非接觸加熱裝置連接體外循環(huán)灌注熱化療系統(tǒng)，使生理鹽水等治療液加熱至治療溫度，通過動力循環(huán)泵將其泵入腹膜腔，并在處方規(guī)定的治療時間內持續(xù)恒溫，以有效發(fā)揮熱殺傷力度[7]。該治療方案還能對種植于漿膜層上的轉移癌細胞實現(xiàn)熱清掃，同時還能根據(jù)熱療后癌細胞代謝障礙及DNA、RNA等遺傳物質損傷的生物學特性，給予具有熱增敏效果的化療藥物，使癌細胞徹底中止有絲分裂，消除導致癌性積液的原發(fā)病灶，并快速修復漿膜，實現(xiàn)有效控制惡性積液的目的[8]。另外，腹膜腔所灌注的化療藥物以生理鹽水作為載體，能使化療藥液充分接觸腹膜腔表面積，使其在腹膜腔內保持較為恒定、持久的藥物濃度，進而最大限度地殺滅惡性癌腫[9]。正是由于恒溫化療灌洗液的抗癌原理，成功地解決了臨床上體腔灌注溫度不恒定、體腔溫度熱勻散不理想、操作復雜等問題，避免了傳統(tǒng)療法經常并發(fā)的包裹、粘連、腸梗阻等系列后遺癥[10]。

在不良反應發(fā)生率方面，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），表明體循環(huán)灌注熱化療是一項相對安全的治療手段。因為腹膜腔內毛細血管分布較少，熱灌注液主要以局部區(qū)域性殺滅癌腫細胞為主，較少通過血管吸收進入體循環(huán)，進而全身毒副作用較小[11]。兩組不良反應主要集中于腹痛和惡心、嘔吐，由于灌洗液進入腹膜腔會導致交感神經張力增強，腸蠕動因外界應激源刺激會減慢蠕動次數(shù)，導致腹脹、腹痛情況的出現(xiàn)，而腹脹加上奈達鉑對胃黏膜的刺激作用，會引起惡心，但上述兩種癥狀經對癥處理后均好轉，不影響患者繼續(xù)接收化療。兩組患者骨髓抑制發(fā)生率均較低，且程度較輕，均為Ⅰ度，與相關文獻[12]報道結果相似。

綜上所述，對于存在惡性腹腔積液的晚期腫瘤患者，開展體循環(huán)灌注熱化療，相較于常規(guī)灌注化療，在腹水控制方面成效更佳，且安全性尚可，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-09-13 本文編輯：李亞聰）endprint