朱建明

[摘要] 目的 探討集束化干預(yù)方法及預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床價值。 方法 選擇80例患者作為研究對象，分為兩組，各40例，觀察組采用集束化干預(yù)，對照組采用常規(guī)護理，比較兩組的使用呼吸機時間、低氧血癥改善時間及住院時間，呼吸機相關(guān)性肺炎、口腔潰瘍、耐藥菌感染的發(fā)生率及死亡率。 結(jié)果 觀察組使用呼吸機時間、低氧血癥改善時間及住院時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），呼吸機相關(guān)性肺炎、口腔潰瘍、耐藥菌感染發(fā)生率及死亡率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 集束化干預(yù)能有效降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率，縮短住院時間，提高治療效果。

[關(guān)鍵詞] 集束化干預(yù)；呼吸機相關(guān)性肺炎；方法；預(yù)防

[中圖分類號] R563.1+9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）12（b）-0105-03

呼吸機有創(chuàng)通氣治療是搶救呼吸衰竭患者的重要手段，但長期使用呼吸機支持呼吸所導(dǎo)致的呼吸機相關(guān)性肺炎嚴重影響著治療效果，甚至成為威脅患者生命安全的因素[1]。一旦發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎，首先將導(dǎo)致患者使用呼吸機時間延長、住院時間延長以及住院費用增加，進而出現(xiàn)感染加重，最終導(dǎo)致患者臨床死亡[2]，所以對于長時間使用呼吸機的患者如何預(yù)防控制呼吸機相關(guān)性肺炎是目前臨床急需解決的問題[3]。研究顯示，呼吸機集束化干預(yù)能顯著降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，降低臨床死亡率[4]。本研究選擇本院收治的80例使用有創(chuàng)呼吸機連續(xù)治療超過3 d的患者作為研究對象，探討集束化干預(yù)方法及預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年6月～2014年6月本院收治的80例使用有創(chuàng)呼吸機連續(xù)治療超過3 d的患者作為研究對象，隨機分為兩組，各40例。觀察組中男30例，女10例；年齡50～80歲，平均（66.8±5.2）歲；使用呼吸機原因：急性呼吸衰竭9例，慢性呼吸衰竭30例，呼吸機無力1例。對照組中男29例，女11例；年齡50～81歲，平均（667±5.1）歲；使用呼吸機原因：急性呼吸衰竭10例，慢性呼吸衰竭29例，呼吸肌無力1例。兩組的性別、年齡、使用呼吸機原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后均簽署知情同意書，并申報醫(yī)院倫理委員會批準。對照組采用常規(guī)護理，如一般護理、心理護理、口腔護理、生命體征監(jiān)測、藥物治療護理等；觀察組采用集束化干預(yù)方法。集束管理是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，將已經(jīng)被臨床證實有效的操作、治療及護理措施集合應(yīng)用于使用呼吸機的患者，促使患者在使用呼吸機期間得到最有效的臨床處理，達到更好的預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的目的。主要包括床頭高度調(diào)整、鎮(zhèn)靜治療的喚醒處理、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、優(yōu)先選擇經(jīng)口插管、使用含有氯己定成分的漱口液進行常規(guī)口腔衛(wèi)生及定時抽吸氣道分泌物、持續(xù)抽吸呼吸道分泌物等6個步驟，具體內(nèi)容如下。①調(diào)整床頭高度：針對長時間使用呼吸機治療的患者，尤其是合并營養(yǎng)不良者，排除心力衰竭、脊柱骨折或不穩(wěn)定、骨盆骨折等需要嚴格臥床者，可適當將患者床頭抬高30°～45°，用于預(yù)防和減少胃內(nèi)容物的反流以及相應(yīng)而來的誤吸性肺炎。此外床頭適當抬高還有利于膈肌下移，降低呼吸阻力，改善患者的通氣功能。建議在床頭設(shè)置顯示床頭抬高角度的量角器，以便更好地調(diào)節(jié)床頭抬高角度，同時統(tǒng)計規(guī)定床頭抬高的流程與方法，提高護理工作者對抬高床頭的有效性認識，并在日常工作中提高依從性及可操作性。②鎮(zhèn)靜治療的喚醒計劃：對不能耐受氣管插管治療的患者，往往通過鎮(zhèn)靜處理提高耐受性。對于此種患者實施喚醒計劃，更利于患者病情的恢復(fù)。針對循環(huán)功能穩(wěn)定者，建議于每天早晨查房期間實施喚醒計劃，給予暫停鎮(zhèn)靜藥物使用，同時播放輕音樂或者收音機，采用聲音刺激以提高喚醒處理效果。在進行喚醒處理期間，護理人員需要加強對患者病情的觀察及評估，尤其是防止患者的人機對抗以及躁動而出現(xiàn)的意外脫管甚至拔管。③嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生：在接觸患者前以及接觸患者無菌物品與環(huán)境前，不論是否佩戴手套，均要進行手衛(wèi)生消毒，尤其是在接觸呼吸機相關(guān)管路以及氣管導(dǎo)管前后需要做好手衛(wèi)生處理，以減少交叉感染概率，同時在接觸和處理患者血液、體液、分泌物以及被污染物品前后一定要做好手衛(wèi)生，達到保護患者和自我保護的雙重目的。④選擇合適插管途徑：氣管插管的選擇一般由醫(yī)師決定，尤其是在緊急情況下，一般由麻醉醫(yī)師進行，從患者病情出發(fā)，建議以經(jīng)鼻插管為首選，提高患者耐受性，同時可使用管徑相對較大者，以利于負壓吸引排痰，減少管道堵塞概率，而且還能采用纖支鏡進行沖洗治療。⑤加強口腔衛(wèi)生：針對易出現(xiàn)口腔細菌易位而加重感染者，使用含有氯己定成分的漱口液進行常規(guī)口腔衛(wèi)生。每天上午、下午及晚上3個時間段分別對患者進行口腔護理，針對實施經(jīng)口氣管插管者，則建議由2名護士相互配合進行操作，必要時請醫(yī)生協(xié)助進行，確保氣管插管氣囊壓力充足后解開固定導(dǎo)管的寸帶，取出牙墊，使用含有氯己定成分的清洗液，由1名護士持注射器向口腔內(nèi)緩慢注入，同時進行負壓吸引。操作時重點注意雙側(cè)頰部以及口咽部的污垢，反復(fù)操作確?？谇粌?nèi)無痰液黏附，異味去除后更換牙墊，重新固定氣管插管。⑥定期聲門下吸痰：為了避免聲門下分泌物積聚而增加感染源甚至堵塞呼吸道，應(yīng)定時抽吸氣道分泌物，持續(xù)抽吸聲門以下的分泌物，建議于插管3 d后，每天定時對患者進行聲門下吸痰，以更好地清除聲門下痰液。

1.3 觀察指標

比較兩組使用呼吸機時間、低氧血癥改善時間以及住院時間，以及發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎、口腔潰瘍、耐藥菌感染的比例和臨床死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組使用呼吸機時間、低氧血癥改善時間及住院時間的比較

觀察組使用呼吸機時間、低氧血癥改善時間及住院時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組使用呼吸機時間、低氧血癥改善時間

及住院時間的比較（d，x±s）

2.2兩組呼吸機相關(guān)性肺炎、口腔潰瘍、耐藥菌感染發(fā)生率及死亡率的比較

觀察組發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎、口腔潰瘍、耐藥菌感染及死亡的比例均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組呼吸機相關(guān)性肺炎、口腔潰瘍、耐藥菌感染

及死亡率的比較[n（%）]

3 討論

針對呼吸機相關(guān)性肺炎的集束干預(yù)，重點在于落實每個步驟的有效性，對患者做到間斷干預(yù)，以真正達到實施集束干預(yù)的目的[5]，故在實施前建議對參與人員加強培訓(xùn)，使其了解和認識到實施集束干預(yù)的重要性，并制訂詳細的護理質(zhì)控標準，由護士長負責(zé)與管理，定期進行評估，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋和改進[6]。

本研究中，觀察組將床頭高度調(diào)整為30°～45°，這有利于膈肌的下移，降低呼吸阻力，改善患者的通氣功能，對于呼吸機相關(guān)性肺炎的效果已得到臨床證實，亦是減少墜積性肺炎的有效措施[7]。喚醒治療更利于對患者病情的準確評估，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥[8]，同時可以更有效地把握格拉斯哥昏迷評分標準，進一步對治療方案進行指導(dǎo)[9]。研究顯示，呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)病率與醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生密切相關(guān)[10]，嚴格把握手衛(wèi)生標準，提高手衛(wèi)生依從性，可有效減少患者的交叉感染率以及病房內(nèi)的感染爆發(fā)流行趨勢[11]。加強口腔護理，可以有效減少和避免口腔定植菌的易位感染，降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。定期聲門下吸痰，可以更好地清除聲門下痰液[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組使用呼吸機時間、低氧血癥改善時間及住院時間顯著短于對照組，且呼吸機相關(guān)性肺炎、口腔潰瘍、耐藥菌感染發(fā)生率及死亡率顯著低于對照組。

綜上所述，集束化干預(yù)能有效降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率，縮短住院時間，提高治療效果。

[參考文獻]

[1] 黃雪琴，黃海星，吳玩蕓，等.呼吸機集束干預(yù)策略對呼吸機相關(guān)性肺炎的影響[J].護理實踐與研究，2011，8（11）：28-29.

[2] 毛麗潔，莊丹雯，李蔚，等.集束干預(yù)策略預(yù)防鼻飼患者呼吸機相關(guān)性肺炎的效果觀察[J].護理學(xué)報，2010，17（17）：38-40.

[3] 陳永強.呼吸機相關(guān)性肺炎和呼吸機集束干預(yù)策略[J].中華護理雜志，2010，45（3）：197-200.

[4] 單君，朱健華.多準則決策分析構(gòu)建呼吸機相關(guān)肺炎集束干預(yù)策略的研究[J].護士進修雜志，2011，26（10）：884-886.

[5] 王建榮，程艷爽，馬燕蘭，等.不同體位與方式鼻飼患者口咽機支氣管分泌物胃蛋白酶含量的變化[J].解放軍護理雜志，2009，24（2）：4-6.

[6] 單君，吳娟，顧艷葒.集束干預(yù)策略對預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎的臨床研究[J].護士進修雜志，2012，27（3）：202-205.

[7] 陳林果，鐘玉全，周建華.呼吸機相關(guān)肺炎的病原菌分布及耐藥監(jiān)測臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25（10）：1450-1451.

[8] 田春梅，李德保，段愛君，等.人工鼻預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床觀察與干預(yù)效果探討[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（15）：3153-3155.

[9] 李愛景.呼吸機相關(guān)性肺炎高危因素分析及預(yù)防措施[J].中國當代醫(yī)藥，2013，20（9）：185-186.

[10] 戴愛明，潘朝霞.呼吸機集束干預(yù)策略在預(yù)防VAP中的應(yīng)用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（16）：80-81.

[11] 周柯.呼吸機集束干預(yù)策略在慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代臨床護理，2012，11（8）：38-39.

[12] 楊培鳳.呼吸機集束干預(yù)策略在TOF患者術(shù)后的應(yīng)用體會[J].工企醫(yī)刊，2011，24（2）：3-5.

（收稿日期：2014-11-13 本文編輯：祁海文）