蔣瓊++++++陳琦++++++李青春

[摘要] 目的 分析彩色多普勒超聲在前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析患者中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選擇在本院就診的接受前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析治療的腎衰竭患者82例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組41例。對(duì)照組患者在接受前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析治療過(guò)程中不應(yīng)用彩超多普勒超聲技術(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)；觀察組患者在接受前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析治療過(guò)程中應(yīng)用彩超多普勒超聲技術(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，分析兩組血液透析治療期間靜脈通道暢通率、血液透析治療效果、不良反應(yīng)發(fā)生率、腎功能改善時(shí)間和接受血液透析治療總時(shí)間等。 結(jié)果 觀察組的血液透析治療期間靜脈通道暢通率明顯高于對(duì)照組，血液透析治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，腎功能改善時(shí)間和接受血液透析治療總時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用彩色多普勒超聲技術(shù)對(duì)腎衰竭患者在接受前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析治療過(guò)程中實(shí)施監(jiān)測(cè)的臨床效果非常明顯。

[關(guān)鍵詞] 彩色多普勒超聲；腎衰竭；前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析

[中圖分類號(hào)] R730.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）12（b）-0095-03

血管通路是血液透析治療患者能夠長(zhǎng)期存活的一個(gè)基本條件，在臨床上所應(yīng)用的各種永久性血管通路中，前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是其中最為常見(jiàn)的一種[1]。本研究對(duì)患有腎衰竭疾病的患者在接受前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析治療過(guò)程中應(yīng)用彩色多普勒超聲技術(shù)實(shí)施監(jiān)測(cè)的效果進(jìn)行研究，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年8月～2014年8月在本院就診的接受前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析治療的腎衰竭患者82例，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組41例。對(duì)照組腎衰竭患病時(shí)間1～6年，平均（2.3±0.4）年；男性24例，女性17例；原發(fā)性腎衰竭患者15例，繼發(fā)性腎衰竭患者26例；年齡44～91歲，平均（59.8±1.5）歲；左側(cè)手腕部建瘺患者36例，右側(cè)手腕部建瘺患者5例。治療組腎衰竭患病時(shí)間1～7年，平均（2.2±0.5）年；男性23例，女性18例；原發(fā)性腎衰竭患者16例，繼發(fā)性腎衰竭患者25例；年齡42～90歲，平均（59.7±1.6）歲；左側(cè)手腕部建瘺患者37例，右側(cè)手腕部建瘺患者4例。兩組的上述5項(xiàng)自然指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者在接受前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析治療過(guò)程中不應(yīng)用彩超多普勒超聲技術(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)；觀察組患者在接受前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析治療過(guò)程中應(yīng)用彩超多普勒超聲技術(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1.2.1 前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立 局部麻醉后在患者術(shù)側(cè)前臂橈側(cè)腕掌紋上、橈動(dòng)脈與頭靜脈之間作橫向切口，切口長(zhǎng)度控制在2 cm左右，游離皮下組織，使頭靜脈和橈動(dòng)脈能充分暴露，分別游離兩血管段，長(zhǎng)度在2 cm左右，結(jié)扎該段血管的所有分支。頭靜脈遠(yuǎn)端在結(jié)扎后完全切斷，近端適量注入普通肝素，通常劑量為30 mg，插入套管針并注入少量的肝素鹽水實(shí)施液壓擴(kuò)張?zhí)幚?，使靜脈管腔能充分?jǐn)U大，并修剪斷端，使其成為45°的斜面，阻斷靜脈近心端以備實(shí)施吻合操作。阻斷近端的橈動(dòng)脈，雙重結(jié)扎遠(yuǎn)端后切斷橈動(dòng)脈，修整斷端。當(dāng)吻合的兩條血管的實(shí)際口徑相差較大時(shí)，可以沿口徑相對(duì)較小的血管縱軸實(shí)施切開(kāi)處理，并切出1個(gè)小三角形，使管腔游離緣適當(dāng)擴(kuò)大。將兩血管斷端盡量靠攏，在無(wú)任何張力的情況下，采用兩點(diǎn)定位法對(duì)端端實(shí)施吻合處理，吻合操作時(shí)應(yīng)按照自近向遠(yuǎn)的順序進(jìn)行，并實(shí)施外翻縫合，血管內(nèi)膜完整對(duì)合。將吻合口收緊最后一針時(shí)應(yīng)該首先開(kāi)放靜脈阻斷，然后再開(kāi)放動(dòng)脈阻斷，充分排凈管腔內(nèi)的空氣及血凝塊，封閉吻合口，少量滲血及出血可以不必加針，用濕紗布輕壓即可，對(duì)于由于針距過(guò)寬而導(dǎo)致出現(xiàn)的吻合口噴射狀出血現(xiàn)象，應(yīng)該仔細(xì)辨清出血部位，重新阻斷血管后，全層縫合出血管壁。術(shù)畢，吻合口能迅速充盈，頭靜脈走行表淺部位能觸及到血流震顫，標(biāo)志著自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺已經(jīng)成功建立[2-4]。

1.2.2 彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè) 利用GE logiq7 Philips IU22超聲診斷儀展開(kāi)分析，線陣探頭頻率為6～10、5～12 MHz。患者將檢測(cè)部位充分暴露，采取臥位或坐位，探頭以60°角逆血流方向分別探查吻合口動(dòng)脈側(cè)和靜脈側(cè)血流，當(dāng)雜音最響時(shí)記錄波形，利用彩色多普勒血流現(xiàn)象觀察血管血流情況，利用頻譜多普勒測(cè)量橈動(dòng)脈流速，術(shù)后查看吻合口、已吻合動(dòng)脈及靜脈，觀察靜脈、動(dòng)脈、瘺口處內(nèi)鏡及血管走向等，并進(jìn)行脈沖多普勒頻譜分析。動(dòng)脈側(cè)平均流速水平應(yīng)該在54～206 cm/s，靜脈側(cè)平均流速水平應(yīng)該在29～176 cm/s，將其換算成血流量應(yīng)該為550～1100 ml/min，造瘺術(shù)后6個(gè)星期開(kāi)始實(shí)施血液透析治療，血流量水平可以達(dá)到280～380 ml/min，均能達(dá)到血液透析的基本要求[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

血液透析治療期間靜脈通道暢通率、前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析治療效果、不良反應(yīng)發(fā)生率、腎功能改善時(shí)間和接受血液透析治療總時(shí)間等。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

無(wú)效：血液透析治療后腎衰癥狀未減輕，腎功能仍然有明顯異常，或病情惡化；有效：血液透析治療后腎衰癥狀明顯減輕，腎功能改善；顯效：血液透析治療后腎衰癥狀基本消失，腎功能基本恢復(fù)正常[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件實(shí)施數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血液透析治療效果的比較

觀察組的總有效率為90.2%，對(duì)照組為68.3%，該項(xiàng)觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)組間比較差異顯著（P<0.05）（表1）。

表1 兩組血液透析治療效果的比較[n（%）]

與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 兩組血液透析治療期間靜脈通道暢通率的比較

觀察組血液透析治療期間靜脈通道暢通率為97.6%（40/41），對(duì)照組為80.5%（33/41），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組腎功能改善時(shí)間和接受血液透析治療總時(shí)間的比較

觀察組的腎功能改善時(shí)間為（5.60±2.13）d，接受血液透析治療總時(shí)間為（14.36±2.75）d，對(duì)照組分別為（8.74±2.41）、（19.85±3.46）d，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為46.3%（19/41），對(duì)照組為78.0%（32/41），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

血液透析是目前臨床對(duì)終末期腎病進(jìn)行治療的一種有效方法，建立一個(gè)良好的血管通路是病情處于終末期的腎衰患者血液透析治療能否達(dá)到預(yù)期效果的一個(gè)前提條件[7]。前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，又稱為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，是病情處于終末期階段的腎病患者在接受血液透析治療過(guò)程中的一個(gè)主要且常用的通路，其血管生理解剖形態(tài)和并發(fā)癥情況對(duì)血管通路能否順利建立、維持透析治療能否達(dá)到預(yù)期的效果起著決定性的作用，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改變是對(duì)透析質(zhì)量造成不良影響的一個(gè)主要因素，部分并發(fā)癥的出現(xiàn)甚至?xí)苯游＜暗交颊叩纳黐8]。使血液循環(huán)通路始終處于通暢狀態(tài)，對(duì)保證血液透析的順利進(jìn)行具有積極的促進(jìn)作用。應(yīng)用彩色多普勒技術(shù)可以在術(shù)前對(duì)患者的動(dòng)靜脈情況做出準(zhǔn)確客觀的評(píng)價(jià)[9]。動(dòng)靜脈造瘺術(shù)在實(shí)際操作過(guò)程中的最大難點(diǎn)主要在于，接受該項(xiàng)治療的患者大多數(shù)為年老體弱者，且血管的充盈度欠佳，或患者肢體處于腫脹狀態(tài)，動(dòng)靜脈觸診明顯程度不夠，特別是動(dòng)靜脈細(xì)小、管腔相對(duì)狹窄、管壁較為粗糙、血管脆弱彈性較差等因素，都會(huì)使吻合操作的難度明顯加大[10-11]。靜脈細(xì)小分支較多，可能會(huì)造成回心血量明顯不足，如勉強(qiáng)實(shí)施血管吻合操作，手術(shù)成功率就會(huì)明顯降低[12]，而造痰術(shù)吻合口狹窄、栓塞、反復(fù)穿刺形成血栓靜脈炎、血管局限性擴(kuò)張、形成血管瘤等因素，都會(huì)使回心血量嚴(yán)重不足，使透析治療計(jì)劃無(wú)法按計(jì)劃完成，因此在造瘺操作前應(yīng)該選擇合適的動(dòng)靜脈血管，使手術(shù)成功率提高，術(shù)后采用多普勒超聲技術(shù)對(duì)其并發(fā)癥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)顯得尤為重要，可在病情出現(xiàn)的早期階段發(fā)現(xiàn)內(nèi)痰吻合口狹窄、附壁血栓及血栓閉塞，并可對(duì)由于反復(fù)靜脈穿刺引起的靜脈炎、靜脈閉塞等情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)臨床的進(jìn)一步治療具有指導(dǎo)性價(jià)值[13-14]。彩色多普勒超聲技術(shù)在該項(xiàng)治療過(guò)程中的應(yīng)用，不僅僅可以觀察動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的生理解剖形態(tài)學(xué)改變情況，還能監(jiān)測(cè)血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化情況，從而指導(dǎo)并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性處理[15]。

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（收稿日期：2014-10-17 本文編輯：許俊琴）