解仿+宋衛(wèi)平

【摘要】 目的：探討曠置螺釘孔對(duì)鋼板螺絲釘內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)定性和骨折愈合的影響。方法：回顧性分析2010年3月-2012年3月收治的60例四肢骨干骨折患者的臨床資料，根據(jù)是否主動(dòng)曠置螺釘孔分為曠置組和非曠置組，每組各30例。分析比較兩組患者總的療效，包括：骨痂出現(xiàn)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間（臨床愈合、骨性愈合）、內(nèi)固定失效率（骨不連發(fā)生率、鋼板斷裂發(fā)生率）、臨床療效等方面進(jìn)行比較分析。結(jié)果：兩組總療效比較，曠置組優(yōu)于非曠置組。臨床療效優(yōu)良率：曠置組為93.3%，非曠置組為80%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后出現(xiàn)骨痂時(shí)間：曠置組為（9.16±1.70）周，非曠置組為（11.20±1.60）周，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；臨床愈合時(shí)間：曠置組為（12.82±2.68）周，非曠置組為（15.36±3.66）周，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；骨性愈合時(shí)間：曠置組為（4.51±1.46）個(gè)月，非曠置組為（7.06±1.21）個(gè)月，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后曠置組骨不連發(fā)生率為0，非曠置組為3.3%；曠置組鋼板斷裂發(fā)生率為0，非曠置組為3.3%。結(jié)論：合理使用曠置螺釘孔技術(shù)對(duì)鋼板螺絲釘內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)定性沒(méi)有顯著性影響，符合生物學(xué)固定原則；同時(shí)，由于有效保護(hù)骨折斷端的血運(yùn)，促進(jìn)了骨折的愈合，減少骨不連、鋼板斷裂現(xiàn)象，是一種簡(jiǎn)單可行的操作技術(shù)，值得基層醫(yī)院推廣。

【關(guān)鍵詞】 四肢骨折； 內(nèi)固定； 曠置螺釘孔； 鋼板斷裂

臨床上，四肢骨干骨折常見(jiàn)的治療方法之一是采用鋼板螺絲釘內(nèi)固定。幾十年來(lái)，用AO“堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定”理念指導(dǎo)臨床治療，治愈了大量的骨折患者。但是，在臨床實(shí)踐中人們也發(fā)現(xiàn)“堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定”會(huì)造成明顯的遮擋效應(yīng)、鋼板下嚴(yán)重的骨質(zhì)萎縮，導(dǎo)致部分病例出現(xiàn)鋼板螺釘松動(dòng)、斷裂、鋼板取出后再骨折的現(xiàn)象。在此基礎(chǔ)上，逐漸形成BO的骨折治療概念，突出“保護(hù)骨折塊局部血運(yùn)”的重要性，認(rèn)為骨折愈合的主要條件是有血運(yùn)活力的骨折塊與骨折端的迅速連接，并非一期穩(wěn)定。1999年P(guān)almer提出的觀點(diǎn)：“骨折的治療必須著重于尋求骨折穩(wěn)固和局部軟組織完整之間的一種平衡，特別是對(duì)于嚴(yán)重粉碎的骨干骨折，過(guò)分追求骨折解剖學(xué)的重建，其結(jié)果往往是既不能獲得足以傳導(dǎo)載荷的固定，又使原已損傷組織的血運(yùn)遭到進(jìn)一步的破壞”。這種觀點(diǎn)，目前已成為骨折治療的一種共識(shí)。

本組回顧性分析2010年3月-2012年3月收治的60例四肢骨干骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定患者的臨床資料，對(duì)比AO“堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定”理念與BO新概念指導(dǎo)下的四肢骨干骨折患者的臨床療效的區(qū)別，探討曠置螺釘孔對(duì)鋼板螺絲釘內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)定性和對(duì)骨折愈合的影響，為合理分布、配置鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)中螺釘孔的位置和數(shù)量、促進(jìn)骨折愈合以及預(yù)防術(shù)后鋼板斷裂提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組條件：（1）2010年3月-2012年3月入院的患者，年齡18～60歲，男、女不限；（2）四肢骨干閉合性骨折；（3）皮膚、軟組織無(wú)嚴(yán)重的挫傷；（4）行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；（5）兩組每個(gè)部位入組相同數(shù)量的病例。共篩選出60例患者，男49例，女11例，年齡18～60歲，平均33歲，分為兩組，按BO新概念指導(dǎo)，使用曠置螺釘孔技術(shù)治療30例（簡(jiǎn)稱曠置組），同期按AO“堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定”理念切開(kāi)復(fù)位治療30例（簡(jiǎn)稱非曠置組）。曠置組30例，男25例，女5例，年齡20～58歲，平均34歲。非曠置組30例，男24例，女6例，年齡18～60歲，平均32歲。骨折類(lèi)型：橫斷、短斜、粉碎性。骨折部位：股骨骨折20例，尺橈骨骨折12例，脛腓骨骨折18例，肱骨骨折10例。

1.2 治療方法 兩組手術(shù)入路一致，曠置組切口長(zhǎng)于非曠置組。如肱骨采用外側(cè)切口，脛骨、股骨干采用前外側(cè)切口等。鋼板、螺絲釘固定都遵循AO原則，按照AO的技術(shù)要求規(guī)范操作，如鋼板固定按照“張力帶”的原則放置于張力側(cè)，粉碎性骨折要求重建骨結(jié)構(gòu)的完整，在壓力側(cè)有骨缺損時(shí)植骨。兩組骨折端固定螺釘基數(shù)大致相同：尺橈骨、肱骨3枚；脛骨3～4枚；股骨4枚。鋼板外固定碎骨塊的拉力螺釘?shù)炔辉谟?jì)算范圍內(nèi)。

非曠置組，按堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的要求，原則上在骨折端不曠置螺釘孔，如上下移動(dòng)鋼板無(wú)法避開(kāi)骨折線，則被動(dòng)曠置1枚螺釘孔，避免螺釘打入骨折線，兩側(cè)骨折端最近的1枚螺釘盡可能靠近骨折線固定。術(shù)后不輔助外固定，早期功能鍛煉。鋼板長(zhǎng)度按固定的螺釘孔數(shù)選擇，鋼板材料不限定不銹鋼板或鈦板。

曠置組，按彈性固定的要求，原則上在骨折端曠置螺釘2孔左右（1～4孔），兩側(cè)骨折端最近的1枚螺釘遠(yuǎn)離骨折線1～2 cm以上固定，根據(jù)骨折類(lèi)型、內(nèi)固定穩(wěn)定性決定是否輔助外固定。橫斷、短斜骨折不輔助外固定，粉碎性骨折，部分輔助外固定。鋼板長(zhǎng)度按固定的螺釘孔數(shù)+曠置的螺釘孔數(shù)選擇，一般加長(zhǎng)1～4孔，固定材料首選不銹鋼板，少用鈦板。早期功能鍛煉。

1.3 術(shù)后復(fù)查和隨訪情況 術(shù)后1周內(nèi)、術(shù)后1、2、3個(gè)月復(fù)查X線片，以后根據(jù)骨痂生長(zhǎng)情況確定復(fù)查X線片時(shí)間和決定負(fù)重時(shí)機(jī)。全部病例隨訪12～18個(gè)月，平均15個(gè)月。

1.4 臨床結(jié)果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 兩組手術(shù)療效按臨床愈合和骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估：臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：（1）局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛；（2）局部無(wú)異常活動(dòng)；（3）X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊；（4）拆除外固定后，如為上肢能向前平舉1 kg重物達(dá)1 min；如為下肢不扶拐能在平地連續(xù)步行3 min，并不少于30步[1]。連續(xù)觀察2周骨折處不變形。骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)：骨折端有骨小梁通過(guò)，X線片顯示明顯的連續(xù)骨痂，斷端無(wú)異?；顒?dòng)，承受輕微應(yīng)力時(shí)疼痛，骨痂不結(jié)實(shí)，雖可去除外固定，但不允許負(fù)重[2]。

1.5 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 股骨按kolmert評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，脛骨按Johner-Wrush臨床效果評(píng)價(jià)法。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)臨床資料結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。endprint

2 結(jié)果

兩組患者總的療效比較，曠置組優(yōu)于非曠置組。兩組臨床療效優(yōu)良率、術(shù)后出現(xiàn)骨痂時(shí)間、臨床愈合時(shí)間、骨性愈合時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1～2。術(shù)后曠置組骨不連發(fā)生率為0，非曠置組為3.3%；曠置組鋼板斷裂發(fā)生率為0，非曠置組為3.3%。李新政[3]報(bào)道2005年8月-2010年10月共行四肢骨折鋼板內(nèi)固定手術(shù)350余例，術(shù)后發(fā)生鋼板斷裂7例，斷板率為2%。本組鋼板斷裂發(fā)生率比例稍高，可能與樣本數(shù)小有關(guān)。兩組術(shù)后骨折愈合療效及術(shù)后總療效見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組術(shù)后骨折愈合療效的比較（x±s）

組別 出現(xiàn)骨痂（周） 臨床愈合（周） 骨性愈合（月）

曠置組（n=30） 9.16±1.70 12.82±2.68 4.51±1.46

非曠置組（n=30） 11.20±1.60 15.36±3.66 7.06±1.21

P值 <0.05 <0.05 <0.05

表2 兩組術(shù)后總療效的比較

組別 臨床療效 例 優(yōu)良率（%）

優(yōu) 良 可 差

曠置組（n=30） 20 8 2 0 93.3*

非曠置組（n=30） 18 6 3 3 80.0

*與非曠置組比較，P<0.05

3 討論

3.1 內(nèi)固定的穩(wěn)定性 良好的血運(yùn)和可靠的固定是骨折愈合的生物學(xué)基礎(chǔ)。在鋼板治療四肢骨干骨折中影響內(nèi)固定穩(wěn)定性的因素較多：骨折的類(lèi)型（橫斷、短斜、粉碎）；骨膜的完整性和軟組織合頁(yè)損傷情況（輕、重）；鋼板跨寬、螺釘密度；骨的質(zhì)量（疏松程度）；固定方式（堅(jiān)強(qiáng)、彈性）；其中，鋼板的長(zhǎng)度及螺釘?shù)姆植己蛿?shù)量是影響內(nèi)固定穩(wěn)定的重要因素[4-6]。

臨床上對(duì)四肢骨干骨折中鋼板長(zhǎng)度的選擇一直在探討[6-8]。筆者建議在骨折局部條件許可的情況下盡可能選用長(zhǎng)鋼板，長(zhǎng)鋼板的穩(wěn)定性優(yōu)于短板。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于橫斷、短斜骨折，鋼板跨寬（鋼板的長(zhǎng)度與整個(gè)骨折區(qū)長(zhǎng)度的比值）應(yīng)高于8～10，如果是粉碎性骨折，這一比值應(yīng)大于2～3。長(zhǎng)的鋼板能夠有效減輕鋼板的負(fù)荷，也減輕螺釘?shù)呢?fù)荷，達(dá)到減少內(nèi)固定失效的結(jié)果。

3.2 四肢骨干骨折局部血運(yùn)的保護(hù) 在臨床工作中，如何有效保護(hù)骨折局部的血運(yùn)？是大家都關(guān)心的問(wèn)題，根據(jù)BO新概念的原則，有如下措施可供參考：（1）間接復(fù)位；（2）合理控制鋼板與骨折斷端區(qū)域的間隙；（3）不強(qiáng)求解剖復(fù)位而破壞骨折塊的血運(yùn)；（4）手術(shù)微創(chuàng)化，術(shù)中操作輕柔。

3.2.1 骨折的間接復(fù)位 Mast等[9]提倡間接復(fù)位技術(shù)，用穩(wěn)定的內(nèi)固定，指出長(zhǎng)骨干骨折內(nèi)固定時(shí)解剖力線的恢復(fù)是關(guān)鍵，而不是要完全恢復(fù)每一骨折塊的解剖復(fù)位。內(nèi)固定鋼板應(yīng)該是起內(nèi)夾板的作用而不是起應(yīng)力傳導(dǎo)作用的裝置。因此，切開(kāi)復(fù)位治療四肢骨干骨折時(shí)，建議使用間接復(fù)位技術(shù)。在直接切開(kāi)復(fù)位中，通常需要游離骨折端的軟組織，不利于保護(hù)已經(jīng)損傷的骨折端血運(yùn)。間接復(fù)位與直接復(fù)位相比，可以最大限度的保護(hù)骨折局部的血運(yùn)，將醫(yī)源性的損傷減少到最低限度。先恢復(fù)肢體的長(zhǎng)度，后整復(fù)骨折的對(duì)位、對(duì)線關(guān)系。對(duì)于粉碎性骨折，不需強(qiáng)求中間端骨折塊的解剖復(fù)位，只要?dú)w攏原位，不以破壞局部血運(yùn)的手段來(lái)達(dá)到解剖復(fù)位。即先通過(guò)手法牽引、牽開(kāi)器、外固定支架等，使骨折端得以牽開(kāi)，如使用持骨鉗輔助復(fù)位時(shí)，持骨鉗應(yīng)夾持在兩骨折段正常骨膜附近，盡可能避開(kāi)骨膜破碎處，避免復(fù)位時(shí)再次損傷局部組織血運(yùn)。

3.2.2 減少鋼板與所固定骨之間的接觸面 尤其是鋼板與骨折區(qū)域骨皮質(zhì)之間的接觸面，Rhinelander等[10]認(rèn)為骨表面的軟組織是骨折端血供的主要來(lái)源。鋼板與骨折區(qū)骨皮質(zhì)的緊密接觸會(huì)壓迫骨膜，影響骨折區(qū)的血運(yùn)，導(dǎo)致鋼板下方的骨質(zhì)疏松和骨萎縮。通過(guò)曠置螺釘孔，減少了內(nèi)固定物與骨的接觸面，鋼板與骨不再緊密接觸，有微小的縫隙出現(xiàn)，有效保護(hù)骨折區(qū)域的血運(yùn)，避免鋼板對(duì)骨膜的壓迫，能夠預(yù)防鋼板壓迫引起的骨質(zhì)疏松和骨萎縮。但曠置螺釘孔時(shí)，應(yīng)注意控制鋼板與骨的間隙[11]。筆者建議通過(guò)合理曠置螺釘孔，使鋼板與骨之間的縫隙不超過(guò)2 mm，如果鋼板與骨縫隙過(guò)大，內(nèi)固定穩(wěn)定性下降，將影響骨折的愈合。

3.2.3 手術(shù)微創(chuàng)化 術(shù)中操作輕柔，不強(qiáng)求解剖復(fù)位而破壞骨折塊的血運(yùn)。目前骨科技術(shù)日益傾向于微創(chuàng)化，無(wú)創(chuàng)化。在切開(kāi)復(fù)位時(shí)原則上不破壞游離的骨折片血運(yùn)，保留有血運(yùn)的碎骨塊和骨折端的連接，不因內(nèi)固定操作而再損壞局部的血運(yùn)，不強(qiáng)求骨折端的解剖復(fù)位。

3.3 主動(dòng)曠置螺釘孔技術(shù)的應(yīng)用

3.3.1 鋼板內(nèi)固定中主動(dòng)曠置螺釘孔的理論依據(jù) 目前，在臨床上長(zhǎng)板少釘成為鋼板內(nèi)固定治療骨折的一種趨勢(shì)。從BO新概念確立以來(lái)，一系列的實(shí)驗(yàn)論證了骨干骨折治療中應(yīng)用長(zhǎng)鋼板的必要性和長(zhǎng)鋼板中曠置較少螺釘能夠達(dá)到有效的彈性固定，并且符合生物學(xué)固定的原理，為在長(zhǎng)鋼板固定中主動(dòng)曠置螺釘孔提供了理論依據(jù)[5，12-17]。增加鋼板長(zhǎng)度相當(dāng)于延長(zhǎng)了杠桿的力臂，使應(yīng)力分布點(diǎn)增多而不過(guò)于集中在某一處，鋼板、螺釘、骨骼與軟組織組合成一個(gè)更穩(wěn)定有效的力學(xué)結(jié)構(gòu)。因此，筆者主張使用長(zhǎng)鋼板低密度螺釘固定。

3.3.2 鋼板內(nèi)固定中主動(dòng)曠置螺釘孔相關(guān)問(wèn)題的討論

3.3.2.1 骨干骨折中螺釘配置的合理數(shù)量 在四肢骨干骨折鋼板內(nèi)固定的AO治療原則中，對(duì)肱骨、脛骨、股骨等骨干骨折，鋼板兩側(cè)最少應(yīng)上多少枚螺釘有基本的要求，如股骨7枚，脛骨、肱骨6枚。這些原則是有效固定的基礎(chǔ)，應(yīng)該嚴(yán)格遵守[18-21]。筆者的體會(huì)，螺釘?shù)墓潭ㄐ枰瞎钦鄯€(wěn)定的生物力學(xué)。四肢骨干骨折線兩端肱骨3枚、脛骨3枚、股骨4枚，可以保證內(nèi)固定的有效性。如為了堅(jiān)強(qiáng)固定而使用過(guò)多的螺釘，將延長(zhǎng)手術(shù)切口，加大組織的損傷，不符合微創(chuàng)的原則。另外，患者有骨質(zhì)疏松，可合理增加螺絲釘數(shù)量，螺釘數(shù)不包括固定游離骨折塊或斜行骨折等鋼板外的螺釘。endprint