鐘寶元　謝軍　葉建明　劉瑤

【摘要】 目的：探討金屬支架在左半結(jié)腸癌合并梗阻中的臨床應(yīng)用價值。方法：選取20例左半結(jié)腸癌合并梗阻患者，均行金屬支架置入梗阻后一期切除吻合，探討其臨床療效。結(jié)果：20例患者金屬支架置入梗阻后2 d腹圍減少至置入前的（86.2±3.0）%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；腹部立位X線片示液氣平減少，腸管擴(kuò)張程度減輕，近端結(jié)腸最大橫徑減少至（4.32±0.6）cm，與置入前的（8.1±0.7）cm比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；患者腹痛、腹脹癥狀較術(shù)前均明顯緩解。結(jié)論：結(jié)腸金屬支架應(yīng)用于左半結(jié)腸癌并梗阻患者行一期腸切除吻合，是安全、有效的治療方法，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 金屬支架； 左半結(jié)腸癌； 梗阻

左半結(jié)腸癌合并梗阻時，一期切除吻合風(fēng)險大，并發(fā)癥多，易出現(xiàn)吻合口瘺等并發(fā)癥。近年來結(jié)腸金屬支架在臨床的應(yīng)用，為左半結(jié)腸癌合并腸梗阻的一期切除吻合創(chuàng)造了一定的條件[1]。本院2013年1月-2014年6月對收治的20例左半結(jié)腸癌并腸梗阻患者給予腸鏡下結(jié)腸金屬支架置入后行一期腸切除吻合，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2014年6月本院收治的左半結(jié)腸癌并腸梗阻患者20例，臨床癥狀以腹痛、腹脹、肛門停止排便排氣等為主，腹部平片提示腸梗阻，術(shù)前均行全腹部增強CT未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理均為腺癌。其中男12例，女8例；年齡（65.4±5.12）歲，腫瘤位置：降結(jié)腸7例，乙狀結(jié)腸5例，直腸8例；腫瘤類型：潰瘍型10例，腫塊型5例，浸潤型5例；分化程度：高分化10例，中分化5例，低分化4例，黏液腺癌1例；TNM分期：Ⅱ期

2例，Ⅲ期18例，行金屬支架置入前梗阻時間為5～8 d，中位6.2 d。

1.2 方法 所有患者均行金屬支架置入，具體方法：臨床確診結(jié)腸癌并腸梗阻后，立即清潔灌腸，急診腸鏡檢查。內(nèi)鏡進(jìn)入至腸道病變處后，觀察癌腫導(dǎo)致腸道梗阻程度，在內(nèi)鏡直視下尋找腔隙。經(jīng)內(nèi)鏡活檢通道插入斑馬導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲插入狹窄部位并送至遠(yuǎn)端達(dá)30 cm以上，沿導(dǎo)絲插入結(jié)腸金屬支架輸送器，在內(nèi)鏡直視下將金屬支架送至梗阻部位以上，在內(nèi)鏡直視下將支架成功釋放，遠(yuǎn)端預(yù)留>2 cm。術(shù)后可見糞便從擴(kuò)張腸管溢出，術(shù)后可攝立位腹平片了解支架位置及擴(kuò)張情況。如內(nèi)鏡無法將導(dǎo)絲跨越狹窄部位，可見在X線輔助下造影，探查狹窄部位通道，引導(dǎo)導(dǎo)絲通過狹窄部位，再將結(jié)腸金屬支架放置在狹窄處。

1.3 觀察指標(biāo) 結(jié)腸金屬支架置入后，觀察患者腹痛、腹脹等癥狀緩解情況，術(shù)后2 d腹部立位片觀察金屬支架膨脹，腸管氣液平數(shù)量、腸管擴(kuò)張程度及梗阻近端結(jié)腸的最大橫徑，記錄患者術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

20例患者金屬支架置入梗阻后2 d腹圍減少至置入前的（86.2±3.0）%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；腹部立位X線片示液氣平減少，腸管擴(kuò)張程度減輕，近端結(jié)腸最大橫徑減少至（4.32±0.6）cm，與置入前的（8.1±0.7）cm比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；置管24 h后，患者腹痛、腹脹癥狀均明顯緩解，均可飲水并口服石蠟油；2～5 d后患者腸鳴音均恢復(fù)正常，進(jìn)高營養(yǎng)流質(zhì)，7～10（中位8）d后，患者腸梗阻癥狀完全緩解，低蛋白、水電解質(zhì)紊亂糾正，均行開腹手術(shù)，術(shù)中見腸管基本無擴(kuò)張和水腫，腸腔內(nèi)無明顯糞渣，其中7例行左半結(jié)腸癌根治術(shù)，5例行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，8例行直腸癌前切除（Dixon） 術(shù)；術(shù)后吻合口瘺0例，切口感染0例，均經(jīng)保守治療一期切除吻合獲愈。

3 討論

結(jié)直腸癌是發(fā)達(dá)國家常見的惡性腫瘤，發(fā)病率以及病死率呈逐年上升的趨勢[2]。目前我國結(jié)直腸癌發(fā)病率正處上升態(tài)勢，直腸癌居多，左半結(jié)腸癌合并梗阻容易出現(xiàn)腸腔的急性穿孔以及感染性休克癥狀，傳統(tǒng)方法在積極行胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂，抗感染的前提下作好術(shù)前準(zhǔn)備，對于保守治療24～48 h無效者，應(yīng)及時行急診手術(shù)，一期手術(shù)切除腫瘤，二期還納。二次手術(shù)，風(fēng)險大，患者痛苦，費用大。而一期切除吻合，吻合口漏是其術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重者易導(dǎo)致患者死亡，主要原因為：（1）合并急性腸梗阻后無法腸內(nèi)營養(yǎng)，易致低白蛋白血癥；（2）吻合口位置低、張力大、口徑相差2倍以上，且梗阻致腸壁水腫、血供差；（3）術(shù)前腸道無法清潔，梗阻后細(xì)菌移位，腹腔污染；（4）左半結(jié)腸較右半結(jié)腸壁薄、血供差、細(xì)菌多[3-5]。以上因素致左半結(jié)腸癌并梗阻時一期切除吻合風(fēng)險高，故臨床上多分期手術(shù)，然而一期切除腫瘤造瘺，二期還納，雖手術(shù)安全，但患者二次手術(shù)，增加患者痛苦、風(fēng)險、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來，腸梗阻導(dǎo)管和腸道金屬支架的應(yīng)用為左半結(jié)腸癌并腸梗阻的一期切除吻合創(chuàng)造了一定的條件，隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡放置結(jié)腸金屬支架的方法逐漸應(yīng)用于臨床，有利于左半結(jié)腸癌合并梗阻的解除[6-9]。術(shù)前準(zhǔn)備因腸梗阻的解除可做到：（1）清潔腸道的糞便，口服抗生素降低細(xì)菌量完善腸道準(zhǔn)備[10]；（2）梗阻的解除使腸壁水腫緩解，擴(kuò)張減輕，有利于一期切除吻合后的愈合[11]；（3）梗阻的解除使腸道內(nèi)細(xì)菌移位至腹腔的機(jī)會減少，腹腔感染的有效控制有利于術(shù)后的愈合[12]；（4）梗阻的解除可讓患者行腸內(nèi)營養(yǎng)，有效糾正低白蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂?？杀苊鈧}促手術(shù)，使擇期手術(shù)成為可能，使分期手術(shù)變?yōu)橐黄谇谐呛?，減少了患者痛苦、風(fēng)險、費用，有較高的社會、經(jīng)濟(jì)效益[13-15]。

本研究對20例左半結(jié)腸癌并梗阻患者行腸鏡下結(jié)腸金屬支架置入術(shù)，術(shù)后腸梗阻癥狀迅速緩解，腹脹、腹痛等癥狀明顯緩解，進(jìn)一步加強抗感染、補液，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療以及腸道準(zhǔn)備，患者全身情況明顯緩解，行一期切除吻合，本組病例中未見并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)腸金屬支架應(yīng)用于左半結(jié)腸癌并梗阻患者，操作簡單、成功率高、并發(fā)癥低，是一項安全、有效的治療方法。endprint

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（收稿日期：2014-09-03） （本文編輯：陳丹云）endprint