袁艷芳　劉志祥　王興和

【摘要】 目的：探討羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼雙管法硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果。方法：收集2013年1月-2014年1月本院200例患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各100例。對(duì)照組予單管法硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，試驗(yàn)組予雙管法硬膜外自控鎮(zhèn)痛。觀察鎮(zhèn)痛10 min、鎮(zhèn)痛30 min、宮口開全時(shí)疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）；中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率；新生兒1 min和5 min Apgar評(píng)分。結(jié)果：兩組鎮(zhèn)痛10 min、鎮(zhèn)痛30 min、宮口開全時(shí)VAS評(píng)分均小于鎮(zhèn)痛前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組鎮(zhèn)痛10 min、鎮(zhèn)痛30 min、宮口開全時(shí)VAS評(píng)分均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組新生兒1 min和5 min Apgar評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼雙管法用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛臨床可行。

【關(guān)鍵詞】 羅哌卡因； 舒芬太尼； 雙管法； 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛

分娩疼痛是僅次于燒灼傷痛的醫(yī)學(xué)疼痛類型，給產(chǎn)婦帶來很大的痛苦，對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)生的影響更大。懼怕分娩疼痛是產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的首位非醫(yī)學(xué)指征。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)分娩鎮(zhèn)痛的開展尚處于起步階段，平均分娩鎮(zhèn)痛率不足1%，剖宮產(chǎn)率更是高達(dá)50%以上，成為世界上剖宮產(chǎn)率最高的國(guó)家[1]。分娩鎮(zhèn)痛已成為近年來國(guó)內(nèi)外研究的重要課題之一，具有重大社會(huì)意義及臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2013年1月-2014年1月患者200例進(jìn)行研究。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）18周歲以上（含18周歲）的患者；（2）ASAⅠ或Ⅱ級(jí)；（3）適合陰道分娩初產(chǎn)婦、妊娠≥36周、單胎、頭位；（4）自愿要求分娩鎮(zhèn)痛；（5）受試者（或者他們的合法代表）已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有產(chǎn)科和硬膜外阻滯禁忌證；（2）患者在試驗(yàn)前10 d或?qū)⒃谠囼?yàn)開始后的90 d內(nèi)參與其他的試驗(yàn)研究。退出標(biāo)準(zhǔn)：臨床實(shí)際治療違反試驗(yàn)方案、患者自愿撤除知情同意或要求退出。本研究經(jīng)東莞市婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者均簽署知情同意書。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各100例。兩組間一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法 當(dāng)產(chǎn)婦宮口開到1～2 cm時(shí)開放靜脈通路，以10 mL/（kg·h）的速度輸注乳酸林格氏液。對(duì)照組患者選擇L2～L3間隙穿刺，至硬膜外腔后頭向置管4 cm，退出穿刺針并固定導(dǎo)管；給予0.15%羅哌卡因（AstraZeneca，批號(hào)：FA908）復(fù)合0.4 μg/mL舒芬太尼（湖北宜昌人福醫(yī)藥業(yè)公司，產(chǎn)品批號(hào)：110903）鎮(zhèn)痛混合液10 mL作為初始量；30 min后，接硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵（0.08%羅哌卡因復(fù)合0.4 μg/ml舒芬太尼，背景量為6 mL/h，bolus量為5 mL，鎖定時(shí)間15 min）。試驗(yàn)組患者選擇L1～L2、L4～L5間隙，穿刺至硬膜外腔后分別頭向、尾向置管4 cm，退出穿刺針并固定導(dǎo)管；上管給予0.15%羅哌卡因復(fù)合0.4 μg/ml舒芬太尼鎮(zhèn)痛混合液6 mL、下管4 mL作為初始量；30 min后，上管接硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵（背景量為6 mL/h，負(fù)荷量為5 mL，鎖定時(shí)間15 min，0.12%羅哌卡因復(fù)合0.4 μg/mL舒芬太尼）；出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不完全時(shí)，由產(chǎn)婦或助產(chǎn)士按自控鍵給藥，均在宮口開全時(shí)，上管停止PCEA泵給藥，下管在宮口接近開全時(shí)一次性給藥6 mL。兩組均在實(shí)施鎮(zhèn)痛30 min后，由助產(chǎn)士或產(chǎn)科醫(yī)師根據(jù)宮縮情況應(yīng)用縮宮素。

1.3 觀察指標(biāo) （1）鎮(zhèn)痛10 min、鎮(zhèn)痛30 min、宮口開全時(shí)VAS評(píng)分；（2）中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率；（3）新生兒1 min和5 min Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 14.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，所得計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評(píng)分比較 鎮(zhèn)痛10 min、鎮(zhèn)痛30 min、宮口開全時(shí)VAS評(píng)分，均小于同組鎮(zhèn)痛前，且試驗(yàn)組小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組VAS評(píng)分比較（x±s） 分

組別 鎮(zhèn)痛前 鎮(zhèn)痛10 min 鎮(zhèn)痛30 min 宮口開全

對(duì)照組（n=100） 8.8±1.0 5.5±1.4* 4.8±1.1* 3.9±0.8*

試驗(yàn)組（n=100） 8.9±1.0 3.8±0.8* 2.6±0.7* 1.8±0.4*

P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

*與同組鎮(zhèn)痛前比較，P<0.05

2.2 中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率 對(duì)照組和試驗(yàn)組分別有11例和1例行剖宮產(chǎn)，試驗(yàn)組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 新生兒1 min和5 min Apgar評(píng)分 兩組新生兒1 min和5 min Apgar評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組新生兒1 min和5min Apgar評(píng)分比較（x±s） 分

組別 1 min 5 min

對(duì)照組（n=100） 9.1±1.5 9.0±1.8

試驗(yàn)組（n=100） 10.0±0.0 10.0±0.0

P值 >0.05 >0.05

3 討論

在眾多的分娩鎮(zhèn)痛方式中，椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛因鎮(zhèn)痛效果確切被廣泛應(yīng)用。椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛的機(jī)制是通過局麻藥直接阻斷疼痛刺激的傳入、減少神經(jīng)介質(zhì)的分泌增加發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。目前臨床常用的椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛方案為羅哌卡因復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛劑（芬太尼或舒芬太尼）單管法椎管內(nèi)阻滯（L2～L3或L3～L4穿刺置管的連續(xù)硬膜外或腰硬聯(lián)合阻滯），作用機(jī)制為局麻藥羅哌卡因以其“動(dòng)靜分離”的特點(diǎn)減少對(duì)產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)阻滯的影響，同時(shí)復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛劑進(jìn)一步降低局麻藥濃度。隨著這種技術(shù)大量應(yīng)用于臨床，許多研究分別對(duì)其鎮(zhèn)痛效果的評(píng)價(jià)及對(duì)分娩結(jié)局的影響提出質(zhì)疑。Wang等[2]提出，盡管采用低濃度的局麻藥，但仍會(huì)影響到腹肌、膈肌、提肛肌等參與分娩的肌肉收縮力，可能會(huì)減弱宮縮、減慢宮口擴(kuò)張速率，出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)甚至產(chǎn)程停滯現(xiàn)象。Malone等[3]認(rèn)為，硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛是產(chǎn)程延長(zhǎng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中宮口擴(kuò)張>2 cm后進(jìn)行硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，使產(chǎn)程延長(zhǎng)的危險(xiǎn)性增加了6倍；而潛伏期應(yīng)用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛可使產(chǎn)程延長(zhǎng)的危險(xiǎn)性增加42倍。硬膜外鎮(zhèn)痛改行剖宮產(chǎn)的病例中持續(xù)性枕后（橫）位占19.5%，明顯高于通常情況下頭位異常的發(fā)生率（6%～7%）[4-5]。Lieberman等[6]發(fā)現(xiàn)枕后位的形成很可能是分娩過程中胎位的不正常旋轉(zhuǎn)形成的，與硬膜外鎮(zhèn)痛有關(guān)。因此，目前常用的單管法硬膜外阻滯或硬膜外-蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯自控鎮(zhèn)痛（PCEA）的方法多從分娩進(jìn)入活躍期開始，宮口近開全時(shí)便停藥，即只提供分娩活躍期的鎮(zhèn)痛。僅提供第一產(chǎn)程活躍期的鎮(zhèn)痛，而占第一產(chǎn)程2/3時(shí)間的潛伏期如不給予良好的分娩鎮(zhèn)痛，則此期間已經(jīng)形成的母嬰不良損害將會(huì)對(duì)整個(gè)分娩過程造成影響，而且這種影響并不因?yàn)榛钴S期良好鎮(zhèn)痛而自然消除。產(chǎn)痛出現(xiàn)越早者，尤其是潛伏期較長(zhǎng)且產(chǎn)痛劇烈者，對(duì)產(chǎn)婦的心理、生理打擊越大，陰道助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率也會(huì)相應(yīng)增高。同時(shí)，活躍期采用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)后，產(chǎn)婦無痛，在宮口近開全時(shí)便停止藥物泵入，宮口開全后進(jìn)入第二產(chǎn)程分娩時(shí)，此時(shí)產(chǎn)痛的性質(zhì)已發(fā)生變化，即骶叢皮神經(jīng)參與了疼痛的傳導(dǎo)，帶有明顯的軀體性質(zhì)刀割樣“突破性疼痛（breakthrough pain）”[7]。即使采用硬膜外-蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯，由于經(jīng)過蛛網(wǎng)膜下腔注入的藥物已經(jīng)失效，疼痛又開始發(fā)生；疼痛程度將從最輕微轉(zhuǎn)變?yōu)樽顒×?，此轉(zhuǎn)變過程相當(dāng)迅速而且?guī)缀鯚o任何預(yù)兆，易使產(chǎn)婦誤認(rèn)為鎮(zhèn)痛無效。endprint

產(chǎn)婦分娩第一產(chǎn)程的疼痛主要是宮縮痛，是交感神經(jīng)由T10～L1脊髓階段傳入，屬于典型的“內(nèi)臟痛”，特點(diǎn)為疼痛范圍彌漫不定，產(chǎn)婦對(duì)疼痛部位和性質(zhì)訴說不清；第一產(chǎn)程后期及第二產(chǎn)程的疼痛是由骶副交感神經(jīng)（S2～S4）傳入，胎兒娩出時(shí)骶叢皮神經(jīng)參與了疼痛的傳導(dǎo)，帶有明顯的軀體性質(zhì)，特點(diǎn)為刀割樣劇烈疼痛，疼痛部位明確集中在陰道、直腸和會(huì)陰部[8]。由此可以看出，產(chǎn)婦的分娩疼痛不是由一個(gè)部位局限的脊髓階段傳入神經(jīng)支配，而是分散于兩個(gè)更廣的脊髓階段（從T10～L1到S2～S4），且隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，疼痛的程度、性質(zhì)、部位也在發(fā)生變化。而目前通常采用的L2～L3或L3～L4穿刺頭向置管的單管法椎管內(nèi)阻滯，并沒有準(zhǔn)確針對(duì)產(chǎn)痛產(chǎn)生的生理解剖階段，且鎮(zhèn)痛所用的藥液濃度較低，穿透力較弱，除非增加劑量使用局部麻醉藥，否則局部麻醉藥難以擴(kuò)散至骶叢神經(jīng)。增加劑量使用局部麻醉藥又存在著抑制子宮收縮力、腹肌下屏力，導(dǎo)致滯產(chǎn)的顧慮。這也是“突破性疼痛”發(fā)生的根本原因[7，9]。

由此，筆者將研究思路轉(zhuǎn)向麻醉操作穿刺點(diǎn)的選擇上。針對(duì)分娩疼痛中的兩個(gè)基本來源進(jìn)行分段阻滯，采用雙管法，上管從L1～L2穿刺，頭向置管4 cm，目的是阻滯T10～L1交感神經(jīng)；下管從L4～L5，間隙穿刺，尾向置管4 cm，目的是阻滯骶副交感神經(jīng)（S2～S4）及胎兒娩出時(shí)參與疼痛傳導(dǎo)的骶叢皮神經(jīng)，并根據(jù)產(chǎn)程的進(jìn)展，及時(shí)調(diào)整用藥策略，以求實(shí)現(xiàn)對(duì)分娩疼痛的“精確打擊”，取得局部麻醉藥的最大使用效率。試驗(yàn)顯示，雙管硬膜外阻滯相比單管硬膜外阻滯，阻滯針對(duì)性高，硬膜外腔鎮(zhèn)痛混合液的分布與兩個(gè)產(chǎn)痛基本來源點(diǎn)一致，對(duì)胎頭的下降與旋轉(zhuǎn)、宮縮的影響較小，雙管硬膜外阻滯將更適合用于潛伏期鎮(zhèn)痛。潛伏期分娩鎮(zhèn)痛時(shí)僅阻滯T10～L1節(jié)段即可，下管可僅給予少量的藥物軟化宮頸口，降低陰道檢查的不適感，阻滯因其針對(duì)性高、差異化阻滯的的特點(diǎn)會(huì)減少對(duì)產(chǎn)程的影響，以及胎位不正的發(fā)生率，第二產(chǎn)程阻滯所導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率[9]。并且在宮口開全時(shí)上管停止泵入鎮(zhèn)痛混合液，保持分娩時(shí)的子宮收縮力、腹肌下屏力，同時(shí)通過下管注入適量鎮(zhèn)痛混合液，用以針對(duì)性消除分娩時(shí)突然發(fā)生的第二產(chǎn)程“突破性疼痛”，且保持產(chǎn)婦良好的排便感，有利于分娩，有望實(shí)現(xiàn)分娩全產(chǎn)程無痛，從而實(shí)現(xiàn)為產(chǎn)婦提供更舒適，安全的分娩鎮(zhèn)痛方式[10]。

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)單管法硬膜外阻滯或硬膜外-蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯自控鎮(zhèn)痛（PCEA）技術(shù)的研究已較為成熟充分[11]。無論藥物的選擇，藥物劑量、濃度及藥物間的配比，乃至藥物的最低有效鎮(zhèn)痛濃度（MLAC，EC50），鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)的選擇，對(duì)產(chǎn)程，剖宮產(chǎn)率，胎兒近遠(yuǎn)期影響等，均有較詳細(xì)的闡述。而雙管法硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相對(duì)于前兩種方法，盡管在分娩鎮(zhèn)痛上擁有諸多優(yōu)勢(shì)，但并沒有得到相應(yīng)的重視[12-13]。究其緣由，可能由于臨床操作習(xí)慣、熟悉程度及麻醉操作上相對(duì)于前者較為復(fù)雜等諸多原因所致。本研究結(jié)果顯示，雙管法較單管法可以降低VAS評(píng)分和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，同時(shí)不影響新生兒Apgar評(píng)分，證實(shí)了雙管法用于硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛的有效性和安全性。后續(xù)研究方向是對(duì)雙管法硬膜外分娩鎮(zhèn)痛所采用的藥物濃度、劑量、時(shí)機(jī)進(jìn)行進(jìn)一步的探討。

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（收稿日期：2014-06-16） （本文編輯：陳丹云）endprint

產(chǎn)婦分娩第一產(chǎn)程的疼痛主要是宮縮痛，是交感神經(jīng)由T10～L1脊髓階段傳入，屬于典型的“內(nèi)臟痛”，特點(diǎn)為疼痛范圍彌漫不定，產(chǎn)婦對(duì)疼痛部位和性質(zhì)訴說不清；第一產(chǎn)程后期及第二產(chǎn)程的疼痛是由骶副交感神經(jīng)（S2～S4）傳入，胎兒娩出時(shí)骶叢皮神經(jīng)參與了疼痛的傳導(dǎo)，帶有明顯的軀體性質(zhì)，特點(diǎn)為刀割樣劇烈疼痛，疼痛部位明確集中在陰道、直腸和會(huì)陰部[8]。由此可以看出，產(chǎn)婦的分娩疼痛不是由一個(gè)部位局限的脊髓階段傳入神經(jīng)支配，而是分散于兩個(gè)更廣的脊髓階段（從T10～L1到S2～S4），且隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，疼痛的程度、性質(zhì)、部位也在發(fā)生變化。而目前通常采用的L2～L3或L3～L4穿刺頭向置管的單管法椎管內(nèi)阻滯，并沒有準(zhǔn)確針對(duì)產(chǎn)痛產(chǎn)生的生理解剖階段，且鎮(zhèn)痛所用的藥液濃度較低，穿透力較弱，除非增加劑量使用局部麻醉藥，否則局部麻醉藥難以擴(kuò)散至骶叢神經(jīng)。增加劑量使用局部麻醉藥又存在著抑制子宮收縮力、腹肌下屏力，導(dǎo)致滯產(chǎn)的顧慮。這也是“突破性疼痛”發(fā)生的根本原因[7，9]。

由此，筆者將研究思路轉(zhuǎn)向麻醉操作穿刺點(diǎn)的選擇上。針對(duì)分娩疼痛中的兩個(gè)基本來源進(jìn)行分段阻滯，采用雙管法，上管從L1～L2穿刺，頭向置管4 cm，目的是阻滯T10～L1交感神經(jīng)；下管從L4～L5，間隙穿刺，尾向置管4 cm，目的是阻滯骶副交感神經(jīng)（S2～S4）及胎兒娩出時(shí)參與疼痛傳導(dǎo)的骶叢皮神經(jīng)，并根據(jù)產(chǎn)程的進(jìn)展，及時(shí)調(diào)整用藥策略，以求實(shí)現(xiàn)對(duì)分娩疼痛的“精確打擊”，取得局部麻醉藥的最大使用效率。試驗(yàn)顯示，雙管硬膜外阻滯相比單管硬膜外阻滯，阻滯針對(duì)性高，硬膜外腔鎮(zhèn)痛混合液的分布與兩個(gè)產(chǎn)痛基本來源點(diǎn)一致，對(duì)胎頭的下降與旋轉(zhuǎn)、宮縮的影響較小，雙管硬膜外阻滯將更適合用于潛伏期鎮(zhèn)痛。潛伏期分娩鎮(zhèn)痛時(shí)僅阻滯T10～L1節(jié)段即可，下管可僅給予少量的藥物軟化宮頸口，降低陰道檢查的不適感，阻滯因其針對(duì)性高、差異化阻滯的的特點(diǎn)會(huì)減少對(duì)產(chǎn)程的影響，以及胎位不正的發(fā)生率，第二產(chǎn)程阻滯所導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率[9]。并且在宮口開全時(shí)上管停止泵入鎮(zhèn)痛混合液，保持分娩時(shí)的子宮收縮力、腹肌下屏力，同時(shí)通過下管注入適量鎮(zhèn)痛混合液，用以針對(duì)性消除分娩時(shí)突然發(fā)生的第二產(chǎn)程“突破性疼痛”，且保持產(chǎn)婦良好的排便感，有利于分娩，有望實(shí)現(xiàn)分娩全產(chǎn)程無痛，從而實(shí)現(xiàn)為產(chǎn)婦提供更舒適，安全的分娩鎮(zhèn)痛方式[10]。

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)單管法硬膜外阻滯或硬膜外-蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯自控鎮(zhèn)痛（PCEA）技術(shù)的研究已較為成熟充分[11]。無論藥物的選擇，藥物劑量、濃度及藥物間的配比，乃至藥物的最低有效鎮(zhèn)痛濃度（MLAC，EC50），鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)的選擇，對(duì)產(chǎn)程，剖宮產(chǎn)率，胎兒近遠(yuǎn)期影響等，均有較詳細(xì)的闡述。而雙管法硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相對(duì)于前兩種方法，盡管在分娩鎮(zhèn)痛上擁有諸多優(yōu)勢(shì)，但并沒有得到相應(yīng)的重視[12-13]。究其緣由，可能由于臨床操作習(xí)慣、熟悉程度及麻醉操作上相對(duì)于前者較為復(fù)雜等諸多原因所致。本研究結(jié)果顯示，雙管法較單管法可以降低VAS評(píng)分和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，同時(shí)不影響新生兒Apgar評(píng)分，證實(shí)了雙管法用于硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛的有效性和安全性。后續(xù)研究方向是對(duì)雙管法硬膜外分娩鎮(zhèn)痛所采用的藥物濃度、劑量、時(shí)機(jī)進(jìn)行進(jìn)一步的探討。

參考文獻(xiàn)

[1]Lumbiganon P， Laopaiboon M， Gtilmezoglu A M，et a1.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia：the WHO global survey on maternal and perinatal health[J].Lancet，2010，375（9713）：490-499.

[2]Wang F， Shen X， Guo X， et al.Epidural analgesia in the latent phase of labor and the risk of cesarean delivery：a five-year randomized controlled trial[J].Anesthesiology，2009，111（4）：871-880.

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[4]Traynor J D，Dooley S L， Scyb S，et al.Is the management of epidural associated with all increased risk of cesarean dehvery？[J].Obstet Gynecol，2000，182（5）：1058-1062.

[5]Wang C A， Mccarthy R J， Sullivan J T， et a1.Early compared with late neuraxial analgesia in nulliparous labor induction：a randomized controlled trial[J].Obstet Gynecol，2009，113（5）：1066-1074.

[6]Lieberman E， Davidson K， Lee-Parritz A，et a1.Changes in fetal position during labor and their association with epidural analgesia[J].Obstet Gynecolm，2005，105（5Pt1）：974-982.

[7]Akerman N， Dresner M.The management of breakthrough pain during labour[J].CNS Drugs，2009，23（8）：669-679.

[8]薛富善.局部麻醉技術(shù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：445-458.

[9]李井柱，王明山，紀(jì)向虹，等.雙管硬膜外阻滯在產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中的有效性及其對(duì)分娩結(jié)局的影響[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2010，45（11）：819-824.

[10]盧君，鐘赤平，袁竹華，等.硬膜外雙管阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（11）：64.

[11]王綿旺，范軍，劉自續(xù).羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于產(chǎn)婦自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（20）：97-98.

[12]李井柱，亢林萍，紀(jì)向虹，等.雙、單管硬膜外阻滯對(duì)產(chǎn)婦潛伏期分娩鎮(zhèn)痛及分娩結(jié)局影響的比較[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，48（2）：136-139.

[13]李井柱，王燕，紀(jì)向虹，等.三種椎管內(nèi)潛伏期分娩鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛效果及分娩結(jié)局的比較[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（27）：92-94.

（收稿日期：2014-06-16） （本文編輯：陳丹云）endprint

產(chǎn)婦分娩第一產(chǎn)程的疼痛主要是宮縮痛，是交感神經(jīng)由T10～L1脊髓階段傳入，屬于典型的“內(nèi)臟痛”，特點(diǎn)為疼痛范圍彌漫不定，產(chǎn)婦對(duì)疼痛部位和性質(zhì)訴說不清；第一產(chǎn)程后期及第二產(chǎn)程的疼痛是由骶副交感神經(jīng)（S2～S4）傳入，胎兒娩出時(shí)骶叢皮神經(jīng)參與了疼痛的傳導(dǎo)，帶有明顯的軀體性質(zhì)，特點(diǎn)為刀割樣劇烈疼痛，疼痛部位明確集中在陰道、直腸和會(huì)陰部[8]。由此可以看出，產(chǎn)婦的分娩疼痛不是由一個(gè)部位局限的脊髓階段傳入神經(jīng)支配，而是分散于兩個(gè)更廣的脊髓階段（從T10～L1到S2～S4），且隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，疼痛的程度、性質(zhì)、部位也在發(fā)生變化。而目前通常采用的L2～L3或L3～L4穿刺頭向置管的單管法椎管內(nèi)阻滯，并沒有準(zhǔn)確針對(duì)產(chǎn)痛產(chǎn)生的生理解剖階段，且鎮(zhèn)痛所用的藥液濃度較低，穿透力較弱，除非增加劑量使用局部麻醉藥，否則局部麻醉藥難以擴(kuò)散至骶叢神經(jīng)。增加劑量使用局部麻醉藥又存在著抑制子宮收縮力、腹肌下屏力，導(dǎo)致滯產(chǎn)的顧慮。這也是“突破性疼痛”發(fā)生的根本原因[7，9]。

由此，筆者將研究思路轉(zhuǎn)向麻醉操作穿刺點(diǎn)的選擇上。針對(duì)分娩疼痛中的兩個(gè)基本來源進(jìn)行分段阻滯，采用雙管法，上管從L1～L2穿刺，頭向置管4 cm，目的是阻滯T10～L1交感神經(jīng)；下管從L4～L5，間隙穿刺，尾向置管4 cm，目的是阻滯骶副交感神經(jīng)（S2～S4）及胎兒娩出時(shí)參與疼痛傳導(dǎo)的骶叢皮神經(jīng)，并根據(jù)產(chǎn)程的進(jìn)展，及時(shí)調(diào)整用藥策略，以求實(shí)現(xiàn)對(duì)分娩疼痛的“精確打擊”，取得局部麻醉藥的最大使用效率。試驗(yàn)顯示，雙管硬膜外阻滯相比單管硬膜外阻滯，阻滯針對(duì)性高，硬膜外腔鎮(zhèn)痛混合液的分布與兩個(gè)產(chǎn)痛基本來源點(diǎn)一致，對(duì)胎頭的下降與旋轉(zhuǎn)、宮縮的影響較小，雙管硬膜外阻滯將更適合用于潛伏期鎮(zhèn)痛。潛伏期分娩鎮(zhèn)痛時(shí)僅阻滯T10～L1節(jié)段即可，下管可僅給予少量的藥物軟化宮頸口，降低陰道檢查的不適感，阻滯因其針對(duì)性高、差異化阻滯的的特點(diǎn)會(huì)減少對(duì)產(chǎn)程的影響，以及胎位不正的發(fā)生率，第二產(chǎn)程阻滯所導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率[9]。并且在宮口開全時(shí)上管停止泵入鎮(zhèn)痛混合液，保持分娩時(shí)的子宮收縮力、腹肌下屏力，同時(shí)通過下管注入適量鎮(zhèn)痛混合液，用以針對(duì)性消除分娩時(shí)突然發(fā)生的第二產(chǎn)程“突破性疼痛”，且保持產(chǎn)婦良好的排便感，有利于分娩，有望實(shí)現(xiàn)分娩全產(chǎn)程無痛，從而實(shí)現(xiàn)為產(chǎn)婦提供更舒適，安全的分娩鎮(zhèn)痛方式[10]。

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)單管法硬膜外阻滯或硬膜外-蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯自控鎮(zhèn)痛（PCEA）技術(shù)的研究已較為成熟充分[11]。無論藥物的選擇，藥物劑量、濃度及藥物間的配比，乃至藥物的最低有效鎮(zhèn)痛濃度（MLAC，EC50），鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)的選擇，對(duì)產(chǎn)程，剖宮產(chǎn)率，胎兒近遠(yuǎn)期影響等，均有較詳細(xì)的闡述。而雙管法硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相對(duì)于前兩種方法，盡管在分娩鎮(zhèn)痛上擁有諸多優(yōu)勢(shì)，但并沒有得到相應(yīng)的重視[12-13]。究其緣由，可能由于臨床操作習(xí)慣、熟悉程度及麻醉操作上相對(duì)于前者較為復(fù)雜等諸多原因所致。本研究結(jié)果顯示，雙管法較單管法可以降低VAS評(píng)分和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，同時(shí)不影響新生兒Apgar評(píng)分，證實(shí)了雙管法用于硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛的有效性和安全性。后續(xù)研究方向是對(duì)雙管法硬膜外分娩鎮(zhèn)痛所采用的藥物濃度、劑量、時(shí)機(jī)進(jìn)行進(jìn)一步的探討。

參考文獻(xiàn)

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[2]Wang F， Shen X， Guo X， et al.Epidural analgesia in the latent phase of labor and the risk of cesarean delivery：a five-year randomized controlled trial[J].Anesthesiology，2009，111（4）：871-880.

[3]Malone F D，Geary M，Chelmow D， et a1.Prolonged labor in nulliparas lessons from the active management of labor[J].Obstet Gynecol，1996，88（2）：211-215.

[4]Traynor J D，Dooley S L， Scyb S，et al.Is the management of epidural associated with all increased risk of cesarean dehvery？[J].Obstet Gynecol，2000，182（5）：1058-1062.

[5]Wang C A， Mccarthy R J， Sullivan J T， et a1.Early compared with late neuraxial analgesia in nulliparous labor induction：a randomized controlled trial[J].Obstet Gynecol，2009，113（5）：1066-1074.

[6]Lieberman E， Davidson K， Lee-Parritz A，et a1.Changes in fetal position during labor and their association with epidural analgesia[J].Obstet Gynecolm，2005，105（5Pt1）：974-982.

[7]Akerman N， Dresner M.The management of breakthrough pain during labour[J].CNS Drugs，2009，23（8）：669-679.

[8]薛富善.局部麻醉技術(shù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：445-458.

[9]李井柱，王明山，紀(jì)向虹，等.雙管硬膜外阻滯在產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中的有效性及其對(duì)分娩結(jié)局的影響[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2010，45（11）：819-824.

[10]盧君，鐘赤平，袁竹華，等.硬膜外雙管阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（11）：64.

[11]王綿旺，范軍，劉自續(xù).羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于產(chǎn)婦自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（20）：97-98.

[12]李井柱，亢林萍，紀(jì)向虹，等.雙、單管硬膜外阻滯對(duì)產(chǎn)婦潛伏期分娩鎮(zhèn)痛及分娩結(jié)局影響的比較[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，48（2）：136-139.

[13]李井柱，王燕，紀(jì)向虹，等.三種椎管內(nèi)潛伏期分娩鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛效果及分娩結(jié)局的比較[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（27）：92-94.

（收稿日期：2014-06-16） （本文編輯：陳丹云）endprint