張浩宇 宋新宇 熊曉琦 楊巧玉 喬林臣 徐江莉 吳貺昊 鄭紅艷

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科， 湖北 宜昌 443003)

氣管食管瘺(tracheoesophageal fistula, TEF)多見于先天性疾病，也可繼發(fā)于良性或惡性腫瘤[1]。近年來，微創(chuàng)技術(shù)如Y型氣道覆膜金屬支架、Y型硅酮金屬支架置入，為TEF患者的治療帶來了新希望。目前，金屬支架置入術(shù)治療TEF在臨床上的應(yīng)用越來越成熟，是微創(chuàng)技術(shù)中治療TEF的首選方法[2]。Y型氣道覆膜金屬支架是一種全覆蓋、自膨脹的金屬支架，可用來治療TEF或其他累及氣管隆突區(qū)的TEF患者[3]。此方法操作簡單、創(chuàng)傷小，能迅速緩解癥狀。雖然Y型氣道覆膜金屬支架置入術(shù)可能會帶來不同程度的并發(fā)癥[4]，但是臨床醫(yī)生在直視下操作可以及時預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

Y型氣道覆膜金屬支架由主體部(氣管部)、分支部(主支氣管部)和覆膜子彈頭部(瘺口封堵部)三部分構(gòu)成(圖1A)。其中主體部和分支部為直管狀，負(fù)責(zé)裝載和釋放，子彈頭部前端為封閉盲端的子彈頭狀，負(fù)責(zé)裝載、遞送和釋放。支架整體使用1根直徑約為24 mm的鎳鈦合金絲編織成網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)。

1 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

適應(yīng)證：①氣管隆突區(qū)周圍的瘺口或氣管上端較大的瘺口病灶；②支架上下緣需超出瘺口2 cm以上的病灶；③可用于晚期惡性腫瘤患者，例如：惡性腫瘤侵犯氣管或放化療后氣管組織壞死造成的瘺口；④無外科手術(shù)指征或不能耐受外科手術(shù)；⑤不適合放置食管支架或放置食管支架失敗的患者。相對禁忌證：①單側(cè)支氣管閉塞或肺不張的患者可按照美國胸科協(xié)會的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評級判斷[5]；②上、中氣管瘺口的病變；③瘺口周圍存在嚴(yán)重感染；④嚴(yán)重心肺功能不全、有危及生命的基礎(chǔ)疾病等。

2 手術(shù)過程(掃碼觀看視頻，D014138-1)

患者全身麻醉后取平臥位，頸后仰30°～45°，連接呼吸機(jī)輔助通氣，插入14號硬鏡，經(jīng)硬鏡插入支氣管鏡，經(jīng)口行常規(guī)支氣管鏡檢查，見隆突下有一處瘺口(圖1B)。在支氣管鏡引導(dǎo)下放置導(dǎo)絲至左主支氣管，同樣方法再放置導(dǎo)絲至右主支氣管，退出支氣管鏡，經(jīng)過左右兩側(cè)導(dǎo)絲分別引入裝載支架左右分支部的內(nèi)芯，輸送器側(cè)壁導(dǎo)絲連接氧氣。沿兩側(cè)導(dǎo)絲送入Y型雙分支內(nèi)架及輸送系統(tǒng)至氣管隆突處，調(diào)整支架輸送系統(tǒng)位置使左右支架分支部與左右主支氣管居于同側(cè)，到達(dá)準(zhǔn)確位置后，分別拉線釋放左右主支架。固定遞送器后手柄，回拉前手柄釋放氣管隆突支架(圖1C)，緩慢退出支架輸送系統(tǒng)及導(dǎo)絲。再次行支氣管鏡檢查，可見Y型支架復(fù)形良好，瘺口封閉效果滿意。

注：A：Y型氣道覆膜金屬支架結(jié)構(gòu)； B：氣管鏡下確認(rèn)氣管端瘺口位置(術(shù)前)； C：置入左右主支架及氣管隆突支架(術(shù)后)

3 回顧與展望

如今，內(nèi)鏡下金屬支架置入術(shù)是TEF患者的優(yōu)先治療方式[4]，其臨床療效明顯。支架置入術(shù)可有效封閉氣管食管瘺口，改善嗆咳癥狀及通暢進(jìn)食通道，提高患者的生活質(zhì)量。治療TEF的金屬支架主要包括Y型覆膜金屬支架和Y型硅酮金屬支架等。Y型覆膜金屬支架治療TEF的優(yōu)點(diǎn)是迅速、高效及創(chuàng)傷小，支架擴(kuò)張性和遮蓋性強(qiáng)，治療成功率及患者接受度高[6]。但是Y型覆膜金屬支架給患者帶來的相關(guān)并發(fā)癥也逐漸受到臨床醫(yī)生的重視，例如：氣管內(nèi)的分泌物容易在支架內(nèi)潴留，支架移位及支架部位肉芽組織增生，并發(fā)出血、穿孔、食物嵌頓及瘺口再發(fā)等[7]。因此，在放置支架時每一個步驟都要準(zhǔn)確細(xì)致，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。若出現(xiàn)上述并發(fā)癥，需及時拆除或更換支架，盡可能減少患者創(chuàng)傷。盡管Y型覆膜金屬支架治療TEF會有相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但是它仍不失為一種安全、有效且簡便的治療方法。

Y型硅酮金屬支架治療TEF的主要優(yōu)點(diǎn)是支架移位的發(fā)生率低，封堵后耐用時間更久[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，Y型覆膜金屬支架在承受力方面更強(qiáng)，抗老化能力也要優(yōu)于Y型硅酮金屬支架，但發(fā)生移位的風(fēng)險更高[9]。因此，置入Y型覆膜金屬支架后有必要進(jìn)行長期的隨訪觀察。對于需要長期放置支架的患者，建議優(yōu)先考慮Y型硅酮金屬支架。近年來，有研究將兩種支架聯(lián)合應(yīng)用處理復(fù)雜的TEF，在氣道重建后能使患者獲得良好的治療效果，且并發(fā)癥也相對較少，還能進(jìn)一步降低支架移位的發(fā)生風(fēng)險[10]。未來這種聯(lián)合治療可能會受到越來越多的青睞，其療效和安全性值得我們期待。總之，Y型覆膜金屬支架治療TEF的療效和安全性已經(jīng)得到了證實(shí)，值得臨床推廣應(yīng)用。