王志強(qiáng)++++++王念龍++++++宋修會

[摘要] 目的 深入研究“鎖孔”微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓的臨床療效。 方法 回顧性分析在該院進(jìn)行治療的52例進(jìn)行“鎖孔”微創(chuàng)手術(shù)治療后高血壓腦出血患者。并隨機(jī)將患者分為兩組，分別為鎖孔治療組和常規(guī)開顱組，各26例患者。在治療組按照鎖孔手術(shù)的要求設(shè)計的切口與入路將血腫清除，并與常規(guī)骨瓣開顱組進(jìn)行對比。 結(jié)果 在鎖孔治療組中，其手術(shù)出血量，輸血量以及住院時間比常規(guī)開顱組低，通過統(tǒng)計學(xué)分析各項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 進(jìn)行“鎖孔”微創(chuàng)手術(shù)能夠有效治療高血壓腦出血，能夠達(dá)到常規(guī)骨瓣開顱血腫清除術(shù)的相同效果。并且手術(shù)出血較少，不需要大量輸血，進(jìn)一步縮短了患者住院時間，提高患者的治愈率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率及患者病死率，適合在基層醫(yī)院中廣泛應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 鎖孔微創(chuàng)手術(shù)；高血壓腦出血；臨床研究

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）06（c）-0060-02

高血壓腦出血又可以稱作出血性腦卒中以及腦溢血。在中老年高血壓患者中，此類疾病是嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病率較高，發(fā)病較急，死亡率較高，嚴(yán)重威脅著中老年患者的生存質(zhì)量。最近幾年來，在國際上對于這種疾病的外科治療方法較多，但是沒有相關(guān)醫(yī)學(xué)證據(jù)能夠說明比內(nèi)科治療有效[1]。為深入研究“鎖孔”微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓的臨床療效，該研究主要記錄了在2010年6月—2012年6月在該院進(jìn)行治療的“鎖孔”微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血等疾病獲得的優(yōu)異成績，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對于在該院進(jìn)行治療的52例進(jìn)行“鎖孔”微創(chuàng)手術(shù)治療后高血壓腦出血患者來說，均診斷為基底節(jié)區(qū)腦出血，并在發(fā)病后的3 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。對于治療組的26例患者來說，進(jìn)行鎖孔手術(shù)，其中男18例，女8例，年齡在41～88歲，平均年齡為67.4歲。其中20例患者有明確高血壓病史，在手術(shù)之前通過GCS評分為5～16分，平均10.3分[2]。血腫量在30～70 mL之間，平均為45.47 mL。CT中線偏移量為3～16 mm，平均偏移量為11.25 mm?；颊咴谑中g(shù)前對側(cè)肢體功能障礙為：肌力9例患者0～I(xiàn)級，11例患者I～I(xiàn)I級，4例患者II～I(xiàn)II級，2例患者為IV～V級[3]。對于常規(guī)開顱手術(shù)的26例對照組患者來說，其中進(jìn)行骨瓣減壓的患者包括21例，男性患者17例，女性患者9例。年齡在39～84歲，平均年齡為55.6歲。在手術(shù)之前進(jìn)行GCS評分為5～14分，平均9.98分。血腫量為30～70 mL，平均50.04 mL。CT中線的偏移量為3～17 mm，平均為9.54 mm。在手術(shù)之前進(jìn)行的側(cè)肢體功能障礙為：肌力11例患者為0～I(xiàn)級，12例患者為II～I(xiàn)II級，3例患者為IV～V級。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 術(shù)前麻醉 患者在手術(shù)之前均應(yīng)用氣管插管進(jìn)行全身麻醉。

1.2.2 手術(shù)方式 在鎖孔手術(shù)組進(jìn)行治療時，可按照的手術(shù)前CT在距離血腫做緊的體表處做4.5 cm的直切口，再應(yīng)用電鉆和銑刀作一個3 cm直徑的小骨窗，C形切開硬膜牽開，保持與重要功能區(qū)的距離在穿刺確認(rèn)血腫后在顯微鏡下的切開2 cm的皮層，選擇在側(cè)裂后進(jìn)入，應(yīng)用自動牽開器牽開。采用細(xì)吸引器消除血腫，可在顯微鏡中，觀察血腫的殘腔，防止有殘留的血腫。如果豆紋動脈或其分支出血現(xiàn)象應(yīng)利用雙極電止血。在手術(shù)完畢之后，應(yīng)及時縫合的硬膜，一般不會應(yīng)用引流管，比如在血腫破人腦室鑄形，應(yīng)在按照血腫進(jìn)入腦室的方式對腦室內(nèi)的積血進(jìn)行清除，有必要時可放置腦室外引流管。對于對對照組來說，患者均應(yīng)用較為傳統(tǒng)的骨瓣開顱手術(shù)，在顯微鏡下清除血腫，止血。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

在手術(shù)出院6個月后進(jìn)行隨訪，通過患者的日常生活能力（ADL）進(jìn)行分級：ADL1表示患者能夠進(jìn)行社會活動；ADL2表示患者能夠獨(dú)立進(jìn)行家庭活動；ADL3表示患者通過家屬攙扶可行走；ADL4表示患者臥床不起，但意識清醒；ADL5表示患者為植物生存狀態(tài)。其中ADL1～3表示患者療效較好。

1.4 統(tǒng)計方法

該組研究患者中，均采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。對于計量資料都應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。兩組間進(jìn)行比較應(yīng)用t檢測，計數(shù)資料使用百分率，兩組間的比較應(yīng)用χ2進(jìn)行檢驗。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

對于52例患者來說，在進(jìn)行手術(shù)之后的1 d對頭顱進(jìn)行復(fù)查。鎖孔組中：23例患者血腫清除較為滿意，其中血?dú)堄嗔?10 mL；1例患者血腫殘留，殘余血腫為10～30 mL；2例患者手術(shù)后再出血，血腫>30 mL，其中1例患者在原切口處再次進(jìn)行鎖孔手術(shù)，1例患者改為開顱手術(shù)并進(jìn)行去骨瓣減壓，患者均痊愈之后出院。在手術(shù)后1 d內(nèi)，對患者CT中線移位回復(fù)進(jìn)行復(fù)查為2～10 mm。在手術(shù)后3 d內(nèi)進(jìn)行GCS評分，分?jǐn)?shù)提高1～5分。住院時間為11～43 d。出院時的GCS評分有22例患者均提高至（13±1.2）分，對側(cè)下肢肢體的肌力提高0～3分[4]。手術(shù)出血量為200～500 mL，平均出血量為（287.3±99.85） mL，并在圍手術(shù)期間不需要輸血。

對于開顱對照組來說，18例患者續(xù)重清除比價滿意，其中血?dú)堄嗔?10 mL。3例患者血腫殘留，殘余血腫為10～30 mL。其中3例患者手術(shù)后再出血，血腫>30 mL，其中1例患者在原切口處再次進(jìn)行手術(shù)，1例患者痊愈出院，1例患者重度殘疾。2例患者放棄治療，其中1例患者死亡，1例患者植物生存[5]。在手術(shù)后1 d內(nèi)，對患者CT中線移位回復(fù)進(jìn)行復(fù)查為1～11 mm。在手術(shù)后3 d內(nèi)進(jìn)行GCS評分，分?jǐn)?shù)提高0～5分。住院時間為17～92天。出院時的GCS評分有20例患者均提高至（13±1.2）分，對側(cè)下肢肢體的肌力提高0～3分。手術(shù)出血量為300～1 600 mL，并在圍手術(shù)期間23例患者輸血為200～800 mL[6]。見表1，表2。endprint

表1 鎖孔組和開顱組計數(shù)資料的對比

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表2 鎖孔組和開顱組計量資料的對比（x±s）

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有以上數(shù)據(jù)可知在鎖孔治療組中，其手術(shù)出血量，輸血量以及住院時間比常規(guī)開顱組低，通過統(tǒng)計學(xué)分析各項指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且P<0.05[7]。

2.2 療效比較

表3

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3 討論

自發(fā)性腦出血的病因主要為高血壓，大約1/3的高血壓患者都會發(fā)生腦出血。高血壓疾病嚴(yán)重威脅著人類身體健康，因此對其治療方式也不斷受到重視。在該組中，1/3患者否認(rèn)自身患有高血壓，其中有部分患者由于自我保護(hù)意識比較差，不能夠及早對高血壓進(jìn)行規(guī)范治療，結(jié)果造成患者高血壓腦出血的發(fā)病率，病死率以及殘疾率不斷上升。

“鎖孔手術(shù)”理念是在1999年正式引進(jìn)國內(nèi)的，通過鎖孔手術(shù)治療高血壓腦出血等疾病取得了良好效果?！版i孔”手術(shù)具有切口小，創(chuàng)傷輕的特點(diǎn)，可按照在體表上病灶的具體投影特點(diǎn)，在將已經(jīng)暴露的空間和生理腔間隙充分利用起來，對手術(shù)切口和入路進(jìn)行設(shè)計。再利用嫻熟的手術(shù)方式，一方面對病灶進(jìn)行清除，另一方面保護(hù)正常的組織[8]?！版i孔”手術(shù)為高血壓腦出血等疾病的治療提供了一種可靠有效的方法。在本組研究中，可通過“鎖孔”手術(shù)降低患者在手術(shù)期間的出血量，也降低了手術(shù)期間的出血量，能夠進(jìn)一步縮短患者住院的時間。近年來，根據(jù)陳堅報道，通過“鎖孔”手術(shù)對24例高血壓腦殼核區(qū)血腫患者進(jìn)行治療，患者生活自理與回歸社會的比值為84.5%（11/13）。根據(jù)李愛華等報道，進(jìn)行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除手術(shù)治療組的病死率為14.3%，單純進(jìn)行內(nèi)科保守治療的對照組病死率為34.4%。并通過6個月手術(shù)隨訪，治療組生存良好率為80.4%，對照組的生存良好率為52.5%?？偠灾?，進(jìn)行“鎖孔”微創(chuàng)手術(shù)可提高患者的治愈率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率及患者病死率。

目前，隨著CT的廣泛應(yīng)用，顯微外科和立體定位技術(shù)不斷發(fā)展，手術(shù)更加安全，減少了對正常組織的損傷。鎖孔手術(shù)并非適合全部患者，尤其對于年齡較大的患者以及難以進(jìn)行開顱手術(shù)的患者，但是有存在一定的局限性，由于骨窗較小，腦疝患者不宜進(jìn)行。此外手術(shù)期間顯微鏡操作技術(shù)需要經(jīng)過很長時間才能到達(dá)理想水平，操作不熟練可能會造成腦組織引起的醫(yī)源性腦損傷。高血壓腦出血多發(fā)于老年人，通常還會合并心，腎等器官的損害。老年患者應(yīng)急能力以及機(jī)體抵抗力較差，對于手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大的骨瓣開顱手術(shù)的耐受性較差。通過“鎖孔”微創(chuàng)手術(shù)的入路較快，并且手術(shù)出血較少，不需要大量輸血，進(jìn)一步縮短了患者住院時間，提高患者的治愈率，有效的降低并發(fā)癥的發(fā)生率及患者病死率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 楊潔，洲平，楊錦珊，等.定向顱骨穿刺血腫抽吸術(shù)治療原發(fā)性腦出血的系統(tǒng)評價及Meta-分析[J].卒中與神經(jīng)疾病， 2013，20（3）：157-161，192

[2] 王銀霞，趙世剛，張國華，等.合并糖尿病的急性腦出血患者病情及預(yù)后研究[J].卒中與神經(jīng)疾病，2012（6）：360-364.

[3] 田立杰，趙鵬，巴拉，等.基層醫(yī)院腦出血微創(chuàng)手術(shù)治療體會[J]. 包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010（3）：59-60.

[4] 劉春英，劉淼，楊雪.湖北省居民腦出血死因分析[J].卒中與神經(jīng)疾病， 2012（5）：301-303.

[5] Karflo T，Sano H，Shinomiva Y，et a1.Role of surgery in hyper—tensive in tracerebral hematoma：A Comparative study of305nonsurgical and 154 surgical cases[J].J Neurosarg，1984，61（6）：1091—1099.

[6] Pemerczky A，Miler—Forell W，Lindert VE，et a1.Keyhole con—cept in neurosurgery[J].With endoscope—assisted microsurgery andcase studies.Stuttgart：Thieme，1999：45.

[7] 張運(yùn)康，陶連方.電針對腦出血大鼠神經(jīng)功能、學(xué)習(xí)記憶能力及GAP-43表達(dá)的影響[J].卒中與神經(jīng)疾病，2013（2）：77-79，83.

[8] 張秀娟，田曄，狄政莉，等.原發(fā)性高血壓并腦出血家系心血管病危險因素聚集關(guān)系[J].卒中與神經(jīng)疾病，2012（6）：369-371.

（收稿日期：2014-03-30）endprint

表1 鎖孔組和開顱組計數(shù)資料的對比

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表2 鎖孔組和開顱組計量資料的對比（x±s）

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有以上數(shù)據(jù)可知在鎖孔治療組中，其手術(shù)出血量，輸血量以及住院時間比常規(guī)開顱組低，通過統(tǒng)計學(xué)分析各項指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且P<0.05[7]。

2.2 療效比較

表3

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3 討論

自發(fā)性腦出血的病因主要為高血壓，大約1/3的高血壓患者都會發(fā)生腦出血。高血壓疾病嚴(yán)重威脅著人類身體健康，因此對其治療方式也不斷受到重視。在該組中，1/3患者否認(rèn)自身患有高血壓，其中有部分患者由于自我保護(hù)意識比較差，不能夠及早對高血壓進(jìn)行規(guī)范治療，結(jié)果造成患者高血壓腦出血的發(fā)病率，病死率以及殘疾率不斷上升。

“鎖孔手術(shù)”理念是在1999年正式引進(jìn)國內(nèi)的，通過鎖孔手術(shù)治療高血壓腦出血等疾病取得了良好效果?！版i孔”手術(shù)具有切口小，創(chuàng)傷輕的特點(diǎn)，可按照在體表上病灶的具體投影特點(diǎn)，在將已經(jīng)暴露的空間和生理腔間隙充分利用起來，對手術(shù)切口和入路進(jìn)行設(shè)計。再利用嫻熟的手術(shù)方式，一方面對病灶進(jìn)行清除，另一方面保護(hù)正常的組織[8]?！版i孔”手術(shù)為高血壓腦出血等疾病的治療提供了一種可靠有效的方法。在本組研究中，可通過“鎖孔”手術(shù)降低患者在手術(shù)期間的出血量，也降低了手術(shù)期間的出血量，能夠進(jìn)一步縮短患者住院的時間。近年來，根據(jù)陳堅報道，通過“鎖孔”手術(shù)對24例高血壓腦殼核區(qū)血腫患者進(jìn)行治療，患者生活自理與回歸社會的比值為84.5%（11/13）。根據(jù)李愛華等報道，進(jìn)行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除手術(shù)治療組的病死率為14.3%，單純進(jìn)行內(nèi)科保守治療的對照組病死率為34.4%。并通過6個月手術(shù)隨訪，治療組生存良好率為80.4%，對照組的生存良好率為52.5%?？偠灾M(jìn)行“鎖孔”微創(chuàng)手術(shù)可提高患者的治愈率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率及患者病死率。

目前，隨著CT的廣泛應(yīng)用，顯微外科和立體定位技術(shù)不斷發(fā)展，手術(shù)更加安全，減少了對正常組織的損傷。鎖孔手術(shù)并非適合全部患者，尤其對于年齡較大的患者以及難以進(jìn)行開顱手術(shù)的患者，但是有存在一定的局限性，由于骨窗較小，腦疝患者不宜進(jìn)行。此外手術(shù)期間顯微鏡操作技術(shù)需要經(jīng)過很長時間才能到達(dá)理想水平，操作不熟練可能會造成腦組織引起的醫(yī)源性腦損傷。高血壓腦出血多發(fā)于老年人，通常還會合并心，腎等器官的損害。老年患者應(yīng)急能力以及機(jī)體抵抗力較差，對于手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大的骨瓣開顱手術(shù)的耐受性較差。通過“鎖孔”微創(chuàng)手術(shù)的入路較快，并且手術(shù)出血較少，不需要大量輸血，進(jìn)一步縮短了患者住院時間，提高患者的治愈率，有效的降低并發(fā)癥的發(fā)生率及患者病死率。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 王銀霞，趙世剛，張國華，等.合并糖尿病的急性腦出血患者病情及預(yù)后研究[J].卒中與神經(jīng)疾病，2012（6）：360-364.

[3] 田立杰，趙鵬，巴拉，等.基層醫(yī)院腦出血微創(chuàng)手術(shù)治療體會[J]. 包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010（3）：59-60.

[4] 劉春英，劉淼，楊雪.湖北省居民腦出血死因分析[J].卒中與神經(jīng)疾病， 2012（5）：301-303.

[5] Karflo T，Sano H，Shinomiva Y，et a1.Role of surgery in hyper—tensive in tracerebral hematoma：A Comparative study of305nonsurgical and 154 surgical cases[J].J Neurosarg，1984，61（6）：1091—1099.

[6] Pemerczky A，Miler—Forell W，Lindert VE，et a1.Keyhole con—cept in neurosurgery[J].With endoscope—assisted microsurgery andcase studies.Stuttgart：Thieme，1999：45.

[7] 張運(yùn)康，陶連方.電針對腦出血大鼠神經(jīng)功能、學(xué)習(xí)記憶能力及GAP-43表達(dá)的影響[J].卒中與神經(jīng)疾病，2013（2）：77-79，83.

[8] 張秀娟，田曄，狄政莉，等.原發(fā)性高血壓并腦出血家系心血管病危險因素聚集關(guān)系[J].卒中與神經(jīng)疾病，2012（6）：369-371.

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表1 鎖孔組和開顱組計數(shù)資料的對比

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表2 鎖孔組和開顱組計量資料的對比（x±s）

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有以上數(shù)據(jù)可知在鎖孔治療組中，其手術(shù)出血量，輸血量以及住院時間比常規(guī)開顱組低，通過統(tǒng)計學(xué)分析各項指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且P<0.05[7]。

2.2 療效比較

表3

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3 討論

自發(fā)性腦出血的病因主要為高血壓，大約1/3的高血壓患者都會發(fā)生腦出血。高血壓疾病嚴(yán)重威脅著人類身體健康，因此對其治療方式也不斷受到重視。在該組中，1/3患者否認(rèn)自身患有高血壓，其中有部分患者由于自我保護(hù)意識比較差，不能夠及早對高血壓進(jìn)行規(guī)范治療，結(jié)果造成患者高血壓腦出血的發(fā)病率，病死率以及殘疾率不斷上升。

“鎖孔手術(shù)”理念是在1999年正式引進(jìn)國內(nèi)的，通過鎖孔手術(shù)治療高血壓腦出血等疾病取得了良好效果?！版i孔”手術(shù)具有切口小，創(chuàng)傷輕的特點(diǎn)，可按照在體表上病灶的具體投影特點(diǎn)，在將已經(jīng)暴露的空間和生理腔間隙充分利用起來，對手術(shù)切口和入路進(jìn)行設(shè)計。再利用嫻熟的手術(shù)方式，一方面對病灶進(jìn)行清除，另一方面保護(hù)正常的組織[8]?！版i孔”手術(shù)為高血壓腦出血等疾病的治療提供了一種可靠有效的方法。在本組研究中，可通過“鎖孔”手術(shù)降低患者在手術(shù)期間的出血量，也降低了手術(shù)期間的出血量，能夠進(jìn)一步縮短患者住院的時間。近年來，根據(jù)陳堅報道，通過“鎖孔”手術(shù)對24例高血壓腦殼核區(qū)血腫患者進(jìn)行治療，患者生活自理與回歸社會的比值為84.5%（11/13）。根據(jù)李愛華等報道，進(jìn)行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除手術(shù)治療組的病死率為14.3%，單純進(jìn)行內(nèi)科保守治療的對照組病死率為34.4%。并通過6個月手術(shù)隨訪，治療組生存良好率為80.4%，對照組的生存良好率為52.5%?？偠灾?，進(jìn)行“鎖孔”微創(chuàng)手術(shù)可提高患者的治愈率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率及患者病死率。

目前，隨著CT的廣泛應(yīng)用，顯微外科和立體定位技術(shù)不斷發(fā)展，手術(shù)更加安全，減少了對正常組織的損傷。鎖孔手術(shù)并非適合全部患者，尤其對于年齡較大的患者以及難以進(jìn)行開顱手術(shù)的患者，但是有存在一定的局限性，由于骨窗較小，腦疝患者不宜進(jìn)行。此外手術(shù)期間顯微鏡操作技術(shù)需要經(jīng)過很長時間才能到達(dá)理想水平，操作不熟練可能會造成腦組織引起的醫(yī)源性腦損傷。高血壓腦出血多發(fā)于老年人，通常還會合并心，腎等器官的損害。老年患者應(yīng)急能力以及機(jī)體抵抗力較差，對于手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大的骨瓣開顱手術(shù)的耐受性較差。通過“鎖孔”微創(chuàng)手術(shù)的入路較快，并且手術(shù)出血較少，不需要大量輸血，進(jìn)一步縮短了患者住院時間，提高患者的治愈率，有效的降低并發(fā)癥的發(fā)生率及患者病死率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 楊潔，洲平，楊錦珊，等.定向顱骨穿刺血腫抽吸術(shù)治療原發(fā)性腦出血的系統(tǒng)評價及Meta-分析[J].卒中與神經(jīng)疾病， 2013，20（3）：157-161，192

[2] 王銀霞，趙世剛，張國華，等.合并糖尿病的急性腦出血患者病情及預(yù)后研究[J].卒中與神經(jīng)疾病，2012（6）：360-364.

[3] 田立杰，趙鵬，巴拉，等.基層醫(yī)院腦出血微創(chuàng)手術(shù)治療體會[J]. 包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010（3）：59-60.

[4] 劉春英，劉淼，楊雪.湖北省居民腦出血死因分析[J].卒中與神經(jīng)疾病， 2012（5）：301-303.

[5] Karflo T，Sano H，Shinomiva Y，et a1.Role of surgery in hyper—tensive in tracerebral hematoma：A Comparative study of305nonsurgical and 154 surgical cases[J].J Neurosarg，1984，61（6）：1091—1099.

[6] Pemerczky A，Miler—Forell W，Lindert VE，et a1.Keyhole con—cept in neurosurgery[J].With endoscope—assisted microsurgery andcase studies.Stuttgart：Thieme，1999：45.

[7] 張運(yùn)康，陶連方.電針對腦出血大鼠神經(jīng)功能、學(xué)習(xí)記憶能力及GAP-43表達(dá)的影響[J].卒中與神經(jīng)疾病，2013（2）：77-79，83.

[8] 張秀娟，田曄，狄政莉，等.原發(fā)性高血壓并腦出血家系心血管病危險因素聚集關(guān)系[J].卒中與神經(jīng)疾病，2012（6）：369-371.

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