劉明旺

[摘要] 目的 探討枕大池成形術(shù)治療小腦扁桃體下疝合并脊髓空洞癥的臨床療效。方法 選擇該院自2011年6月—2013年1月收治的21例小腦扁桃體下疝合并脊髓空洞癥患者的臨床資料，根據(jù)選擇的治療方法的不同，將患者分為觀察組11例與對照組10例，觀察組患者采用枕大池成形術(shù)進(jìn)行治療，對照組患者采用單純后顱窩減壓擴(kuò)大腦膜修補術(shù)。 結(jié)果 兩組患者近期療效、遠(yuǎn)期療效結(jié)果對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。且兩組患者術(shù)后KPS評分及空洞長度比較，結(jié)果均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用枕大池成形術(shù)治療小腦扁桃體下疝合并脊髓空洞癥具有較好的近期、遠(yuǎn)期臨床療效，達(dá)到充分減壓，恢復(fù)腦脊液通暢等效果，可臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 枕大池成形術(shù)；小腦扁桃體下疝合并脊髓空洞癥；后顱窩減壓擴(kuò)大腦膜修補術(shù)

[中圖分類號] R742.82 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）06（c）-0080-02

小腦扁桃體下疝畸形又稱Chiari I畸形，是指患者部分小腦、第四腦室、腦干向下移位，經(jīng)枕大孔疝入椎管的一種先天性畸形癥狀，可繼發(fā)脊髓空洞，這也是導(dǎo)致患者死亡的重要因素之一[1]。目前，隨著CT、MRI檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，小腦扁桃體下疝畸形的確診率的提高，對其研究的深入發(fā)展，及手術(shù)治療方式的不斷改良，在診療上，尤其是針對合并脊髓空洞癥的治療也有了長足的進(jìn)步。該院選取2011年6月—2013年1月間收治的患者，采用枕大池成形術(shù)治療小腦扁桃體下疝畸形合并脊髓空洞癥，探討其臨床療效及手術(shù)方法，旨在為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的21例小腦扁桃體下疝合并脊髓空洞癥患者的臨床資料，患者中男性13例，女性8例，患者年齡20～50歲，平均年齡（32.1±4.9）歲；病程17 d～16年，平均病程（3.5±1.5）年；患者臨床癥狀表現(xiàn)為不同程度痛溫覺感覺減退，四肢無力。全部患者均給予MRI掃描確診。根據(jù)選擇的治療方法的不同，將患者分為觀察組11例與對照組10例。

1.2 治療方法

全部患者取全麻側(cè)臥位。

觀察組患者采用枕大池成形術(shù)進(jìn)行治療，方法如下：

于患者枕下正中皮膚作4 cm×5 cm大小的切口，分離兩側(cè)枕肌群，不切斷枕外粗隆、項線的附著處，使上項線下的枕骨鱗部及寰椎后弓部顯露出來，并在下項線及下枕骨鱗部鉆孔，咬開枕大孔后緣及寰椎后弓部，形成骨窗。剝除環(huán)枕筋膜，采用“Y”形剪開硬腦脊膜，分離兩側(cè)小腦扁桃體，電凝分離兩側(cè)扁桃體粘連，打開第四腦室正中孔至第四腦室底，見腦脊液流出，采用蛛網(wǎng)膜下腔托起扁桃體下緣，分離與脊髓粘連，解除壓迫，復(fù)位扁桃體[2]。

在小腦扁桃體中部橫向切開軟腦膜，逐漸吸除兩側(cè)小腦扁桃體，使小腦延髓外側(cè)池顯露出來，并可見腦脊液流出。采用無損傷縫合線縫合小腦扁桃體軟膜，采用備用的腦膜修補材料，根據(jù)需求大小，對因重建枕大池而造成的硬膜缺損部位進(jìn)行修補，采用0號無損縫線，間斷縫合。完畢后采用生物蛋白膠粘合封閉，逐層縫合切口。

對照組患者采用單純后顱窩減壓擴(kuò)大腦膜修補術(shù)，具體方法如下：

枕外粗隆至C3棘突行后正中作直切口，切除枕骨鱗部，咬除枕骨大孔后緣，根據(jù)下疝程度切除C1～C3椎板，作枕大孔后緣骨質(zhì)切除，咬除C1-C3后弓部約1.5 cm；去除頸椎骨周圍增厚的環(huán)枕筋骨，采用“Y”形切開硬膜，下端至扁桃體下疝下緣，保持蛛網(wǎng)膜完整。修補硬膜，擴(kuò)大成形，使其懸吊于肌肉，使硬膜下腦組織形成空隙，確認(rèn)無腦脊液流出后，常規(guī)縫合。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

有效：1項及以上癥狀或體癥消失或改善；穩(wěn)定：患者癥狀無明顯改善；惡化：患者原有癥狀或體征加重。有效率=有效/例數(shù)×100%。

術(shù)后采用MRI對患者進(jìn)行復(fù)查，確認(rèn)脊髓空洞長度消減情況。

采用KPS評分判定兩組患者術(shù)后功能狀態(tài)情況，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，健康狀況越好。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗處理數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

全部患者均行術(shù)后復(fù)查，平均住院時間（10.2±2.3）d，其中觀察組患者有效8例，穩(wěn)定2例，無效1例，有效率為72.7%；對照組患者有效7例，穩(wěn)定1例，無效2例，有效70%，兩組患者有效率比較，結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對兩組患者進(jìn)行6個月以上隨訪，觀察組患者有效8例，穩(wěn)定1例，無效1例，有效率為81.8%，對照組患者有效5例，穩(wěn)定3例，無效2例，有效率為50%，兩組患者有效率比較，結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后，對兩組患者KPS進(jìn)行評分及空洞長度比較發(fā)現(xiàn)，患者KPS評分及空洞長度比較，結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后KPS評分及空洞長度對比情況

■

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

Chiari I畸形繼發(fā)小腦扁桃體下疝公認(rèn)觀點認(rèn)為，是患者胚胎時期，中胚層體節(jié)枕骨發(fā)育不良，枕骨發(fā)育滯后，出后后正常發(fā)育的后腦結(jié)構(gòu)因后顱窩過度擁護(hù)而導(dǎo)致疝下移至椎管內(nèi)。該組患者經(jīng)MRI顯示，Chiari I畸形腦干、腦室、小腦、后組顱神經(jīng)受擠壓牽拉，至患者出現(xiàn)功能障礙，并出現(xiàn)臨床癥狀表現(xiàn)[3]。

Chiari I畸形有兩種，一種為扁桃體下疝并脊髓空洞，另一種為無脊髓空洞。脊髓空洞目前學(xué)術(shù)界尚無統(tǒng)一定論，有流體動力學(xué)、顱內(nèi)與椎管內(nèi)壓力分離學(xué)及腦脊液脊髓實質(zhì)滲透學(xué)等學(xué)說。但研究指出，小腦扁桃體下疝9～14 mm時，患者極易并發(fā)脊髓空洞。

目前治療Chiari I畸形合閃脊髓空洞癥的手術(shù)方法有多種，其中較為常用的是后窩減壓術(shù)與枕大池成形術(shù)。后窩減壓術(shù)是強(qiáng)調(diào)保持蛛網(wǎng)膜完整，防止粘連，脊液循環(huán)障礙為目的；而枕大池成形術(shù)是以第四腦室中孔，使腦脊液循環(huán)通暢，恢復(fù)枕大孔區(qū)功能，并達(dá)到減壓、恢復(fù)腦脊液引流通暢為目的[4]。且在應(yīng)用上，枕大池成形術(shù)可充分達(dá)到解除扁桃體下疝的小腦對后腦的壓迫，且完全分離粘連的蛛網(wǎng)膜，可恢復(fù)腦脊液通暢，采用枕大孔區(qū)蛛網(wǎng)膜懸吊縫合可使蛛網(wǎng)膜下腔達(dá)到有效擴(kuò)大，保持軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、硬腦膜修補后的結(jié)構(gòu)完整。該組采用這兩種術(shù)式，對比其臨床有效情況及術(shù)后空洞縮小程度及KPS評分發(fā)現(xiàn)，采用枕大池成形術(shù)的患者術(shù)后短期療效優(yōu)于對照組，且空洞長度、KPS評分均優(yōu)于對照組患者。但對兩組患者在6個月后進(jìn)行有效率隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組患者明顯高于對照組患者[5-6]。

綜上，采用枕大池成形術(shù)治療小腦扁桃體下疝合并脊髓空洞癥具有較好的近期、遠(yuǎn)期臨床療效，達(dá)到充分減壓，恢復(fù)腦脊液通暢等效果，可臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 閆煌，朱澤章，吳濤，等. chiari畸形Ⅰ型患者小腦扁桃體下疝程度及脊髓空洞形態(tài)[J].中國脊柱脊髓雜志.2012，6（22）：495-497.

[2] 廖佳奇，涂勇，溫小華，等.枕大池成形術(shù)治療小腦扁桃體下疝合并脊髓空洞癥的療效分析[J].中國臨床研究.2012，10（25）：978-979.

[3] 趙建偉，胡昌辰，李荔榮，等. Arnold—Chiari畸形合并脊髓空洞癥診治進(jìn)展[J].中國藥物與臨床.2012，12（12）：1588-1590.

[4] 謝勇. 36例體枕大池成形術(shù)治療Chiari畸形合并脊髓空洞癥的體會[J].中國醫(yī)藥指南.，2012，10（35）：20-22.

[5] 向言召，閔懷伍，張國來. 小腦扁桃體下疝畸形2例報告[J].延安大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)科學(xué)版.2012.1（1）：54.

[6] 梁永勝. 手術(shù)治療小腦扁桃體下疝畸形17例分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇.2012，35（6）：4680-4681.

（收稿日期：2014-03-27）endprint

[摘要] 目的 探討枕大池成形術(shù)治療小腦扁桃體下疝合并脊髓空洞癥的臨床療效。方法 選擇該院自2011年6月—2013年1月收治的21例小腦扁桃體下疝合并脊髓空洞癥患者的臨床資料，根據(jù)選擇的治療方法的不同，將患者分為觀察組11例與對照組10例，觀察組患者采用枕大池成形術(shù)進(jìn)行治療，對照組患者采用單純后顱窩減壓擴(kuò)大腦膜修補術(shù)。 結(jié)果 兩組患者近期療效、遠(yuǎn)期療效結(jié)果對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。且兩組患者術(shù)后KPS評分及空洞長度比較，結(jié)果均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用枕大池成形術(shù)治療小腦扁桃體下疝合并脊髓空洞癥具有較好的近期、遠(yuǎn)期臨床療效，達(dá)到充分減壓，恢復(fù)腦脊液通暢等效果，可臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 枕大池成形術(shù)；小腦扁桃體下疝合并脊髓空洞癥；后顱窩減壓擴(kuò)大腦膜修補術(shù)

[中圖分類號] R742.82 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）06（c）-0080-02

小腦扁桃體下疝畸形又稱Chiari I畸形，是指患者部分小腦、第四腦室、腦干向下移位，經(jīng)枕大孔疝入椎管的一種先天性畸形癥狀，可繼發(fā)脊髓空洞，這也是導(dǎo)致患者死亡的重要因素之一[1]。目前，隨著CT、MRI檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，小腦扁桃體下疝畸形的確診率的提高，對其研究的深入發(fā)展，及手術(shù)治療方式的不斷改良，在診療上，尤其是針對合并脊髓空洞癥的治療也有了長足的進(jìn)步。該院選取2011年6月—2013年1月間收治的患者，采用枕大池成形術(shù)治療小腦扁桃體下疝畸形合并脊髓空洞癥，探討其臨床療效及手術(shù)方法，旨在為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的21例小腦扁桃體下疝合并脊髓空洞癥患者的臨床資料，患者中男性13例，女性8例，患者年齡20～50歲，平均年齡（32.1±4.9）歲；病程17 d～16年，平均病程（3.5±1.5）年；患者臨床癥狀表現(xiàn)為不同程度痛溫覺感覺減退，四肢無力。全部患者均給予MRI掃描確診。根據(jù)選擇的治療方法的不同，將患者分為觀察組11例與對照組10例。

1.2 治療方法

全部患者取全麻側(cè)臥位。

觀察組患者采用枕大池成形術(shù)進(jìn)行治療，方法如下：

于患者枕下正中皮膚作4 cm×5 cm大小的切口，分離兩側(cè)枕肌群，不切斷枕外粗隆、項線的附著處，使上項線下的枕骨鱗部及寰椎后弓部顯露出來，并在下項線及下枕骨鱗部鉆孔，咬開枕大孔后緣及寰椎后弓部，形成骨窗。剝除環(huán)枕筋膜，采用“Y”形剪開硬腦脊膜，分離兩側(cè)小腦扁桃體，電凝分離兩側(cè)扁桃體粘連，打開第四腦室正中孔至第四腦室底，見腦脊液流出，采用蛛網(wǎng)膜下腔托起扁桃體下緣，分離與脊髓粘連，解除壓迫，復(fù)位扁桃體[2]。

在小腦扁桃體中部橫向切開軟腦膜，逐漸吸除兩側(cè)小腦扁桃體，使小腦延髓外側(cè)池顯露出來，并可見腦脊液流出。采用無損傷縫合線縫合小腦扁桃體軟膜，采用備用的腦膜修補材料，根據(jù)需求大小，對因重建枕大池而造成的硬膜缺損部位進(jìn)行修補，采用0號無損縫線，間斷縫合。完畢后采用生物蛋白膠粘合封閉，逐層縫合切口。

對照組患者采用單純后顱窩減壓擴(kuò)大腦膜修補術(shù)，具體方法如下：

枕外粗隆至C3棘突行后正中作直切口，切除枕骨鱗部，咬除枕骨大孔后緣，根據(jù)下疝程度切除C1～C3椎板，作枕大孔后緣骨質(zhì)切除，咬除C1-C3后弓部約1.5 cm；去除頸椎骨周圍增厚的環(huán)枕筋骨，采用“Y”形切開硬膜，下端至扁桃體下疝下緣，保持蛛網(wǎng)膜完整。修補硬膜，擴(kuò)大成形，使其懸吊于肌肉，使硬膜下腦組織形成空隙，確認(rèn)無腦脊液流出后，常規(guī)縫合。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

有效：1項及以上癥狀或體癥消失或改善；穩(wěn)定：患者癥狀無明顯改善；惡化：患者原有癥狀或體征加重。有效率=有效/例數(shù)×100%。

術(shù)后采用MRI對患者進(jìn)行復(fù)查，確認(rèn)脊髓空洞長度消減情況。

采用KPS評分判定兩組患者術(shù)后功能狀態(tài)情況，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，健康狀況越好。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗處理數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

全部患者均行術(shù)后復(fù)查，平均住院時間（10.2±2.3）d，其中觀察組患者有效8例，穩(wěn)定2例，無效1例，有效率為72.7%；對照組患者有效7例，穩(wěn)定1例，無效2例，有效70%，兩組患者有效率比較，結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對兩組患者進(jìn)行6個月以上隨訪，觀察組患者有效8例，穩(wěn)定1例，無效1例，有效率為81.8%，對照組患者有效5例，穩(wěn)定3例，無效2例，有效率為50%，兩組患者有效率比較，結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后，對兩組患者KPS進(jìn)行評分及空洞長度比較發(fā)現(xiàn)，患者KPS評分及空洞長度比較，結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后KPS評分及空洞長度對比情況

■

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

Chiari I畸形繼發(fā)小腦扁桃體下疝公認(rèn)觀點認(rèn)為，是患者胚胎時期，中胚層體節(jié)枕骨發(fā)育不良，枕骨發(fā)育滯后，出后后正常發(fā)育的后腦結(jié)構(gòu)因后顱窩過度擁護(hù)而導(dǎo)致疝下移至椎管內(nèi)。該組患者經(jīng)MRI顯示，Chiari I畸形腦干、腦室、小腦、后組顱神經(jīng)受擠壓牽拉，至患者出現(xiàn)功能障礙，并出現(xiàn)臨床癥狀表現(xiàn)[3]。

Chiari I畸形有兩種，一種為扁桃體下疝并脊髓空洞，另一種為無脊髓空洞。脊髓空洞目前學(xué)術(shù)界尚無統(tǒng)一定論，有流體動力學(xué)、顱內(nèi)與椎管內(nèi)壓力分離學(xué)及腦脊液脊髓實質(zhì)滲透學(xué)等學(xué)說。但研究指出，小腦扁桃體下疝9～14 mm時，患者極易并發(fā)脊髓空洞。

目前治療Chiari I畸形合閃脊髓空洞癥的手術(shù)方法有多種，其中較為常用的是后窩減壓術(shù)與枕大池成形術(shù)。后窩減壓術(shù)是強(qiáng)調(diào)保持蛛網(wǎng)膜完整，防止粘連，脊液循環(huán)障礙為目的；而枕大池成形術(shù)是以第四腦室中孔，使腦脊液循環(huán)通暢，恢復(fù)枕大孔區(qū)功能，并達(dá)到減壓、恢復(fù)腦脊液引流通暢為目的[4]。且在應(yīng)用上，枕大池成形術(shù)可充分達(dá)到解除扁桃體下疝的小腦對后腦的壓迫，且完全分離粘連的蛛網(wǎng)膜，可恢復(fù)腦脊液通暢，采用枕大孔區(qū)蛛網(wǎng)膜懸吊縫合可使蛛網(wǎng)膜下腔達(dá)到有效擴(kuò)大，保持軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、硬腦膜修補后的結(jié)構(gòu)完整。該組采用這兩種術(shù)式，對比其臨床有效情況及術(shù)后空洞縮小程度及KPS評分發(fā)現(xiàn)，采用枕大池成形術(shù)的患者術(shù)后短期療效優(yōu)于對照組，且空洞長度、KPS評分均優(yōu)于對照組患者。但對兩組患者在6個月后進(jìn)行有效率隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組患者明顯高于對照組患者[5-6]。

綜上，采用枕大池成形術(shù)治療小腦扁桃體下疝合并脊髓空洞癥具有較好的近期、遠(yuǎn)期臨床療效，達(dá)到充分減壓，恢復(fù)腦脊液通暢等效果，可臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 閆煌，朱澤章，吳濤，等. chiari畸形Ⅰ型患者小腦扁桃體下疝程度及脊髓空洞形態(tài)[J].中國脊柱脊髓雜志.2012，6（22）：495-497.

[2] 廖佳奇，涂勇，溫小華，等.枕大池成形術(shù)治療小腦扁桃體下疝合并脊髓空洞癥的療效分析[J].中國臨床研究.2012，10（25）：978-979.

[3] 趙建偉，胡昌辰，李荔榮，等. Arnold—Chiari畸形合并脊髓空洞癥診治進(jìn)展[J].中國藥物與臨床.2012，12（12）：1588-1590.

[4] 謝勇. 36例體枕大池成形術(shù)治療Chiari畸形合并脊髓空洞癥的體會[J].中國醫(yī)藥指南.，2012，10（35）：20-22.

[5] 向言召，閔懷伍，張國來. 小腦扁桃體下疝畸形2例報告[J].延安大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)科學(xué)版.2012.1（1）：54.

[6] 梁永勝. 手術(shù)治療小腦扁桃體下疝畸形17例分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇.2012，35（6）：4680-4681.

（收稿日期：2014-03-27）endprint

[摘要] 目的 探討枕大池成形術(shù)治療小腦扁桃體下疝合并脊髓空洞癥的臨床療效。方法 選擇該院自2011年6月—2013年1月收治的21例小腦扁桃體下疝合并脊髓空洞癥患者的臨床資料，根據(jù)選擇的治療方法的不同，將患者分為觀察組11例與對照組10例，觀察組患者采用枕大池成形術(shù)進(jìn)行治療，對照組患者采用單純后顱窩減壓擴(kuò)大腦膜修補術(shù)。 結(jié)果 兩組患者近期療效、遠(yuǎn)期療效結(jié)果對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。且兩組患者術(shù)后KPS評分及空洞長度比較，結(jié)果均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用枕大池成形術(shù)治療小腦扁桃體下疝合并脊髓空洞癥具有較好的近期、遠(yuǎn)期臨床療效，達(dá)到充分減壓，恢復(fù)腦脊液通暢等效果，可臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 枕大池成形術(shù)；小腦扁桃體下疝合并脊髓空洞癥；后顱窩減壓擴(kuò)大腦膜修補術(shù)

[中圖分類號] R742.82 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）06（c）-0080-02

小腦扁桃體下疝畸形又稱Chiari I畸形，是指患者部分小腦、第四腦室、腦干向下移位，經(jīng)枕大孔疝入椎管的一種先天性畸形癥狀，可繼發(fā)脊髓空洞，這也是導(dǎo)致患者死亡的重要因素之一[1]。目前，隨著CT、MRI檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，小腦扁桃體下疝畸形的確診率的提高，對其研究的深入發(fā)展，及手術(shù)治療方式的不斷改良，在診療上，尤其是針對合并脊髓空洞癥的治療也有了長足的進(jìn)步。該院選取2011年6月—2013年1月間收治的患者，采用枕大池成形術(shù)治療小腦扁桃體下疝畸形合并脊髓空洞癥，探討其臨床療效及手術(shù)方法，旨在為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的21例小腦扁桃體下疝合并脊髓空洞癥患者的臨床資料，患者中男性13例，女性8例，患者年齡20～50歲，平均年齡（32.1±4.9）歲；病程17 d～16年，平均病程（3.5±1.5）年；患者臨床癥狀表現(xiàn)為不同程度痛溫覺感覺減退，四肢無力。全部患者均給予MRI掃描確診。根據(jù)選擇的治療方法的不同，將患者分為觀察組11例與對照組10例。

1.2 治療方法

全部患者取全麻側(cè)臥位。

觀察組患者采用枕大池成形術(shù)進(jìn)行治療，方法如下：

于患者枕下正中皮膚作4 cm×5 cm大小的切口，分離兩側(cè)枕肌群，不切斷枕外粗隆、項線的附著處，使上項線下的枕骨鱗部及寰椎后弓部顯露出來，并在下項線及下枕骨鱗部鉆孔，咬開枕大孔后緣及寰椎后弓部，形成骨窗。剝除環(huán)枕筋膜，采用“Y”形剪開硬腦脊膜，分離兩側(cè)小腦扁桃體，電凝分離兩側(cè)扁桃體粘連，打開第四腦室正中孔至第四腦室底，見腦脊液流出，采用蛛網(wǎng)膜下腔托起扁桃體下緣，分離與脊髓粘連，解除壓迫，復(fù)位扁桃體[2]。

在小腦扁桃體中部橫向切開軟腦膜，逐漸吸除兩側(cè)小腦扁桃體，使小腦延髓外側(cè)池顯露出來，并可見腦脊液流出。采用無損傷縫合線縫合小腦扁桃體軟膜，采用備用的腦膜修補材料，根據(jù)需求大小，對因重建枕大池而造成的硬膜缺損部位進(jìn)行修補，采用0號無損縫線，間斷縫合。完畢后采用生物蛋白膠粘合封閉，逐層縫合切口。

對照組患者采用單純后顱窩減壓擴(kuò)大腦膜修補術(shù)，具體方法如下：

枕外粗隆至C3棘突行后正中作直切口，切除枕骨鱗部，咬除枕骨大孔后緣，根據(jù)下疝程度切除C1～C3椎板，作枕大孔后緣骨質(zhì)切除，咬除C1-C3后弓部約1.5 cm；去除頸椎骨周圍增厚的環(huán)枕筋骨，采用“Y”形切開硬膜，下端至扁桃體下疝下緣，保持蛛網(wǎng)膜完整。修補硬膜，擴(kuò)大成形，使其懸吊于肌肉，使硬膜下腦組織形成空隙，確認(rèn)無腦脊液流出后，常規(guī)縫合。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

有效：1項及以上癥狀或體癥消失或改善；穩(wěn)定：患者癥狀無明顯改善；惡化：患者原有癥狀或體征加重。有效率=有效/例數(shù)×100%。

術(shù)后采用MRI對患者進(jìn)行復(fù)查，確認(rèn)脊髓空洞長度消減情況。

采用KPS評分判定兩組患者術(shù)后功能狀態(tài)情況，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，健康狀況越好。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗處理數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

全部患者均行術(shù)后復(fù)查，平均住院時間（10.2±2.3）d，其中觀察組患者有效8例，穩(wěn)定2例，無效1例，有效率為72.7%；對照組患者有效7例，穩(wěn)定1例，無效2例，有效70%，兩組患者有效率比較，結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對兩組患者進(jìn)行6個月以上隨訪，觀察組患者有效8例，穩(wěn)定1例，無效1例，有效率為81.8%，對照組患者有效5例，穩(wěn)定3例，無效2例，有效率為50%，兩組患者有效率比較，結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后，對兩組患者KPS進(jìn)行評分及空洞長度比較發(fā)現(xiàn)，患者KPS評分及空洞長度比較，結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后KPS評分及空洞長度對比情況

■

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

Chiari I畸形繼發(fā)小腦扁桃體下疝公認(rèn)觀點認(rèn)為，是患者胚胎時期，中胚層體節(jié)枕骨發(fā)育不良，枕骨發(fā)育滯后，出后后正常發(fā)育的后腦結(jié)構(gòu)因后顱窩過度擁護(hù)而導(dǎo)致疝下移至椎管內(nèi)。該組患者經(jīng)MRI顯示，Chiari I畸形腦干、腦室、小腦、后組顱神經(jīng)受擠壓牽拉，至患者出現(xiàn)功能障礙，并出現(xiàn)臨床癥狀表現(xiàn)[3]。

Chiari I畸形有兩種，一種為扁桃體下疝并脊髓空洞，另一種為無脊髓空洞。脊髓空洞目前學(xué)術(shù)界尚無統(tǒng)一定論，有流體動力學(xué)、顱內(nèi)與椎管內(nèi)壓力分離學(xué)及腦脊液脊髓實質(zhì)滲透學(xué)等學(xué)說。但研究指出，小腦扁桃體下疝9～14 mm時，患者極易并發(fā)脊髓空洞。

目前治療Chiari I畸形合閃脊髓空洞癥的手術(shù)方法有多種，其中較為常用的是后窩減壓術(shù)與枕大池成形術(shù)。后窩減壓術(shù)是強(qiáng)調(diào)保持蛛網(wǎng)膜完整，防止粘連，脊液循環(huán)障礙為目的；而枕大池成形術(shù)是以第四腦室中孔，使腦脊液循環(huán)通暢，恢復(fù)枕大孔區(qū)功能，并達(dá)到減壓、恢復(fù)腦脊液引流通暢為目的[4]。且在應(yīng)用上，枕大池成形術(shù)可充分達(dá)到解除扁桃體下疝的小腦對后腦的壓迫，且完全分離粘連的蛛網(wǎng)膜，可恢復(fù)腦脊液通暢，采用枕大孔區(qū)蛛網(wǎng)膜懸吊縫合可使蛛網(wǎng)膜下腔達(dá)到有效擴(kuò)大，保持軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、硬腦膜修補后的結(jié)構(gòu)完整。該組采用這兩種術(shù)式，對比其臨床有效情況及術(shù)后空洞縮小程度及KPS評分發(fā)現(xiàn)，采用枕大池成形術(shù)的患者術(shù)后短期療效優(yōu)于對照組，且空洞長度、KPS評分均優(yōu)于對照組患者。但對兩組患者在6個月后進(jìn)行有效率隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組患者明顯高于對照組患者[5-6]。

綜上，采用枕大池成形術(shù)治療小腦扁桃體下疝合并脊髓空洞癥具有較好的近期、遠(yuǎn)期臨床療效，達(dá)到充分減壓，恢復(fù)腦脊液通暢等效果，可臨床推廣應(yīng)用。

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[2] 廖佳奇，涂勇，溫小華，等.枕大池成形術(shù)治療小腦扁桃體下疝合并脊髓空洞癥的療效分析[J].中國臨床研究.2012，10（25）：978-979.

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[4] 謝勇. 36例體枕大池成形術(shù)治療Chiari畸形合并脊髓空洞癥的體會[J].中國醫(yī)藥指南.，2012，10（35）：20-22.

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（收稿日期：2014-03-27）endprint