張效風(fēng)　肖穎　張思容　覃廣兵　王玲紅　唐志宏

摘要：目的：探討碳酸氫鈉溶液在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腔持續(xù)沖洗治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的療效。方法：選擇桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱骨病外科2010年01月至2014年10月因痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎就診的患者51（9例雙膝，42例單膝其中左膝38例右膝22例，共60膝）例，分為3組進(jìn)行治療；對(duì)比不同組數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后碳酸氫鈉溶液關(guān)節(jié)腔持續(xù)沖洗治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組穿刺的膝關(guān)節(jié)液pH值較對(duì)照組Ⅰ及對(duì)照組Ⅱ膝關(guān)節(jié)液的pH值明顯偏高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；ROM評(píng)分實(shí)驗(yàn)組在治療干預(yù)后明顯高于對(duì)照組Ⅰ及對(duì)照組Ⅱ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：5%碳酸氫鈉溶液在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后持續(xù)沖洗膝關(guān)節(jié)能有效清除關(guān)節(jié)尿酸結(jié)晶，減少殘存，降低復(fù)發(fā)率，相比于傳統(tǒng)治療可有效減輕術(shù)后疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。

關(guān)鍵詞：碳酸氫鈉；沖洗；痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎；結(jié)晶；尿酸；臨床研究

中圖分類(lèi)號(hào)：R589.7 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1008—2409（2015）04—0020—05

痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎（gouty gonarthritis）是痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作后，尿酸鈉鹽結(jié)晶沉積在膝關(guān)節(jié)內(nèi)所導(dǎo)致的一種炎癥性關(guān)節(jié)疾病。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期經(jīng)秋水仙堿、非甾體藥物治療后，關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)可以迅速緩解，但也存在容易復(fù)發(fā)且藥物不良反應(yīng)大等情況，部分病例因表現(xiàn)不典型而發(fā)生誤診、漏診，容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、畸形，嚴(yán)重者可致膝關(guān)節(jié)殘廢。臨床上，關(guān)節(jié)鏡治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，尤其是慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時(shí)經(jīng)常發(fā)現(xiàn)大量痛風(fēng)結(jié)晶存在于關(guān)節(jié)腔內(nèi)以至于關(guān)節(jié)軟骨甚至肌肉、韌帶上均有痛風(fēng)結(jié)晶附著，使用關(guān)節(jié)鏡難以清除干凈，如果要強(qiáng)行清除干凈痛風(fēng)結(jié)晶又容易損傷這些組織。既往有荊兆峰等用堿性生理鹽水在關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后置管灌洗，表明堿性溶液沖洗確實(shí)對(duì)清除剩余尿酸鹽結(jié)晶有一定作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，同等劑量同等溫度條件下，5%濃度的碳酸氫鈉溶液相比其他溶液能夠更加有效地溶解痛風(fēng)結(jié)晶。臨床上使用5%碳酸氫鈉溶液膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后持續(xù)沖洗關(guān)節(jié)腔治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎未見(jiàn)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本實(shí)驗(yàn)在前人動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及部分臨床實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上提出在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后使用5%碳酸氫鈉溶液持續(xù)沖洗關(guān)節(jié)腔，以期尋找一種能夠有效溶解痛風(fēng)結(jié)晶的溶液及方法來(lái)作為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的沖洗液，可既不損傷組織又可以有效的清除掉痛風(fēng)結(jié)晶，預(yù)防術(shù)后痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)。使得臨床上關(guān)節(jié)腔痛風(fēng)結(jié)晶的有效去除的問(wèn)題能夠得到有效解決。

1對(duì)象與方法

1.1設(shè)計(jì)

對(duì)比觀察，自身對(duì)照。

1.2時(shí)間及地點(diǎn)

病例來(lái)自2010年1月至2014年10桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱骨病外科。

1.3對(duì)象

.選擇桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱骨病外科因痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎就診的患者51（9例雙膝，42例單膝其中左膝38例右膝22，例共60膝）例；女15例，男33例；年齡37～68歲，平均48.7歲。首次發(fā)病24例，反復(fù)多次發(fā)病36例，間歇期無(wú)任何癥狀及其他疾病。誘因?yàn)槭秤酶哂椭蛴湍佇允澄?6例，飲酒20例，無(wú)明確誘因12例。51例60膝行關(guān)節(jié)穿刺液涂片鏡檢均未見(jiàn)膿性細(xì)胞。21膝X線片有膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，60膝M RⅠ均示膝關(guān)節(jié)內(nèi)積液，19例有半月板信號(hào)不均勻、軟骨局灶性信號(hào)異常。

1.4納入標(biāo)準(zhǔn)

①明確診斷為高尿酸血癥者。②膝關(guān)節(jié)穿刺抽得關(guān)節(jié)液旋光顯微鏡檢查白細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)雙折光針型尿酸鈉結(jié)晶。③膝關(guān)節(jié)穿刺抽得關(guān)節(jié)液涂片鏡檢均未見(jiàn)膿性細(xì)胞。④本實(shí)驗(yàn)方案獲桂林醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所進(jìn)行的臨床操作及治療均經(jīng)患者的知情同意。

1.5排除標(biāo)準(zhǔn)

可能有特異或非特異性細(xì)菌感染，因細(xì)菌生物學(xué)行為可改變關(guān)節(jié)液pH值。

1.6分組標(biāo)準(zhǔn)

①實(shí)驗(yàn)組：隨機(jī)抽取已明確診斷為高尿酸血癥者；關(guān)節(jié)鏡檢見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)白堊樣結(jié)晶沉積者鏡下清理后用5%碳酸氫鈉溶液持續(xù)沖洗。②對(duì)照組Ⅰ：隨機(jī)抽取已明確診斷為高尿酸血癥者；關(guān)節(jié)鏡檢見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)白堊樣結(jié)晶沉積者鏡下清理后用同等量生理鹽持續(xù)水沖洗。③對(duì)照組Ⅱ：隨機(jī)抽取已明確診斷為高尿酸血癥者；對(duì)其進(jìn)行藥物保守治療。其中實(shí)驗(yàn)組20膝（3例雙膝，14例單膝）；對(duì)照組Ⅰ20膝（3例雙膝，14例單膝）；對(duì)照組Ⅱ20膝（3例雙膝，14例單膝）。

1.7實(shí)驗(yàn)及治療方法

①實(shí)驗(yàn)組：檢測(cè)受試患者血沉（ESR），C反應(yīng)蛋白（CRP），血尿酸（UA），觀察關(guān)節(jié)腫脹度，關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM），疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analog scale，VAS）、lyshoml評(píng)分及HSS評(píng)分等指標(biāo)，用5 ml一次性無(wú)菌注射器在進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢前抽取患者膝關(guān)節(jié)液2ml，恒溫20℃下使用pH值電子測(cè)試筆（pH計(jì)讀數(shù)精確到0.11測(cè)取關(guān)節(jié)液pH值。取仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，取膝關(guān)節(jié)鏡髕前內(nèi)側(cè)及髕骨上外側(cè)人路，依次檢查髕上、內(nèi)側(cè)和外側(cè)關(guān)節(jié)腔室。幾乎所有受試患者可見(jiàn)滑膜上關(guān)節(jié)液呈淡黃渾濁，滑膜大量增生、充血，滑膜、前后交叉韌帶、股骨、髕骨軟骨面上附有白色尿酸鹽結(jié)晶，9例病變嚴(yán)重者可見(jiàn)軟骨面上附有大片如白堊狀沉積。用足量生理鹽水沖洗去關(guān)節(jié)內(nèi)殘?jiān)笥?%碳酸氫鈉溶液500ml浸泡數(shù)分鐘后沖洗，對(duì)于難溶處可用探針輕輕刮除，可見(jiàn)結(jié)晶鹽溶解于碳酸氫鈉溶液，后用大量碳酸氫鈉溶液沖洗，并刨除增生滑膜，修整退變的軟骨，清除殘留于關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)表面的晶體、軟骨碎片等，檢查滿(mǎn)意后退鏡。在髕前內(nèi)側(cè)側(cè)及髕骨上外側(cè)入口處各置引流管一根，縫好切口及固定好引流管。術(shù)后囑禁吸煙飲酒，臥床休息，低嘌呤低熱量飲食。于術(shù)后第二天開(kāi)始，由髕骨上人口每天用5%碳酸氫鈉溶液500ml，3次/d持續(xù)滴入沖洗，直到術(shù)后第7天，拔除引流管。

②對(duì)照組Ⅰ：之前步驟與實(shí)驗(yàn)組相同。內(nèi)窺鏡進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后，可見(jiàn)患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)與實(shí)驗(yàn)組情況大體相同，其中有12例可見(jiàn)軟骨面上部分區(qū)域附有一層白堊狀沉積。常規(guī)清理增生滑膜及徹底清除殘留于關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)表面的晶體、軟骨碎片等，檢查滿(mǎn)意后退鏡。在髕前內(nèi)側(cè)及髕骨上外側(cè)入口處各置引流管1根，縫好切口及固定好引流管結(jié)束手術(shù)。術(shù)后囑禁吸煙飲酒，臥床休息，低嘌呤低熱量飲食。于術(shù)后第2天開(kāi)始，由髕骨上人口每天用生理鹽水500ml，3次/d持續(xù)滴入沖洗，直到術(shù)后第7天，拔除引流管。

③對(duì)照組Ⅱ：檢測(cè)受試患者與實(shí)驗(yàn)組術(shù)前方法及標(biāo)準(zhǔn)相同，予口服別嘌呤醇500 mg 3次/d，同時(shí)口服保泰松開(kāi)始1 d量0.3～0.6 g，3次/d，飯后服，1 d量不宜超過(guò)0.8 g，1周后如無(wú)不良反應(yīng)，可繼續(xù)服用，并遞減至維持量，0.1～0.2 g/d持續(xù)1個(gè)月以避免尿酸轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)發(fā)作。同時(shí)囑禁吸煙飲酒，臥床休息，低嘌呤低熱量飲食。

1.8主要觀察指標(biāo)

受試患者在治療干預(yù)前及治療干預(yù)后2，4周的血沉（ESR），C反應(yīng)蛋白（CRP），血尿酸（UA），關(guān)節(jié)液pH值，觀察關(guān)節(jié)腫脹度，關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM），疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analog scale，VAS）、lyshoml評(píng)分及HSS評(píng)分等指標(biāo)。

1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件完成統(tǒng)計(jì)處理，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以x±s表示，組間比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

干預(yù)治療后受試患者均未出現(xiàn)術(shù)后感染或切口不愈合等術(shù)后并發(fā)癥，治療干預(yù)后均隨訪1個(gè)月，所有受試患者均進(jìn)入結(jié)果分析，無(wú)樣本脫落。

3組患者干預(yù)前、干預(yù)后膝關(guān)節(jié)穿刺抽液pH/ESR/CRP值比較見(jiàn)表1。

通過(guò)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，實(shí)驗(yàn)組穿刺的膝關(guān)節(jié)液pH值較對(duì)照組Ⅰ及對(duì)照組Ⅱ膝關(guān)節(jié)液的pH值明顯偏高，采用組間對(duì)照P<0.01差異有顯著性意義。ESR考慮到性別的差異，采用組內(nèi)干預(yù)治療前后自身對(duì)照，實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組Ⅰ及對(duì)照組Ⅱ3組自身對(duì)照均P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CRP采用組間對(duì)照，實(shí)驗(yàn)組及對(duì)對(duì)照組Ⅰ及對(duì)照組Ⅱ?qū)φ眨鵓<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3組治療前后VAS、Lyshoml、ROM、HSS評(píng)分比較（x±s）見(jiàn).表2。

由表2可知，治療干預(yù)前后VSA在干預(yù)治療前后與對(duì)照組Ⅰ及對(duì)照組ⅡP<0.001差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Lyshoml評(píng)分治療干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組得分明顯較照組Ⅰ及對(duì)照組Ⅱ高，且關(guān)節(jié)鏡手術(shù)較保守內(nèi)科治療高，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；HSS評(píng)分碳酸氫鈉沖洗組治療干預(yù)后評(píng)分明顯高于照組Ⅰ及對(duì)照組Ⅱ。P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ROM評(píng)分實(shí)驗(yàn)組在治療干預(yù)后明顯高于對(duì)照組Ⅰ及對(duì)照組Ⅱ，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3組治療前后膝關(guān)節(jié)腫脹度的比較見(jiàn)表3。

采用關(guān)節(jié)鏡術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹度明顯減低，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組Ⅰ腫脹度統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P>0.05，無(wú)顯著性差異，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組Ⅱ腫脹度統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

3.1痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療比保守治療效果要好。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)相比有損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，又能夠在術(shù)中直視下觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)病變情況。對(duì)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，可有效的緩解。其原因在于：①關(guān)節(jié)內(nèi)清理和大量的溶液沖洗，去除了致炎物尿酸鹽結(jié)晶，同時(shí)去除了渾濁關(guān)節(jié)液中的大量白細(xì)胞和炎癥介質(zhì)。②滑膜刨削后炎癥滲出減少，使得相關(guān)臨床癥狀得以減輕。結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者的關(guān)節(jié)腫脹度，關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）。疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、lyshoml評(píng)分及HSS評(píng)分均高于保守治療實(shí)驗(yàn)組。

3.2痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)后實(shí)驗(yàn)組要好于對(duì)照組Ⅰ及對(duì)照組Ⅱ。實(shí)驗(yàn)中實(shí)驗(yàn)組，pH值大于7.0，而且溶液中含有Na⁺；對(duì)照組Ⅰ生理鹽水組溶液pH值約等于7.0，同樣溶液中含有Na⁺，理論上在溶液溫度及劑量相同的情況下應(yīng)該在溶解度上實(shí)驗(yàn)組>對(duì)照組Ⅰ。其結(jié)果是實(shí)驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)腔尿酸鹽更能有效去除，更有利于術(shù)后恢復(fù)。根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，采用碳酸氫鈉溶持續(xù)沖洗的實(shí)驗(yàn)組術(shù)后各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組Ⅰ及對(duì)照組Ⅱ。說(shuō)明了實(shí)驗(yàn)組治療效果是有效的。

3.3本實(shí)驗(yàn)研究的不足之處。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組ⅠNa⁺離子濃度這個(gè)因素對(duì)尿酸鹽結(jié)晶的溶解度對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響及是否關(guān)系到臨床癥狀的表現(xiàn)尚未體現(xiàn)出來(lái)。在溶液溫度的選擇影響關(guān)節(jié)組織的出血量之間的平衡上亦有待進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究。以及溶液沖洗劑量大小及持續(xù)沖洗時(shí)間也是值得去仔細(xì)研究的問(wèn)題。

總之，手術(shù)治療較保守治療可以快速有效去除關(guān)節(jié)腔的尿酸鹽結(jié)晶，減少尿酸鹽的庫(kù)存，有效防止尿酸鹽結(jié)晶溶解并吸收人血，使血尿酸濃度增高，減輕痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀。5%碳酸氫鈉溶液為體內(nèi)酸堿度調(diào)節(jié)劑，痛風(fēng)石其中溶解效果比在水或生理鹽水中的效果好，能溶解組織中無(wú)法清理的痛風(fēng)結(jié)晶，并且具有酸堿中和效果，也可使局部尿酸水平降低。因此，術(shù)后及術(shù)中應(yīng)用5%碳酸氫鈉溶液沖洗關(guān)節(jié)腔，盡可能減少對(duì)滑膜、韌帶、半月板等重要組織的損傷及切除，使膝關(guān)節(jié)的功能得到最大程度的保留。