王威++陳峰++林瑯山++趙小偉

[摘要] 目的 探討尺動脈腕上支穿支皮瓣游離移植修復(fù)手部皮膚軟組織缺損的療效。方法 對2012年1月～2013年10月我院收治的19例手部皮膚軟組織缺損患者行尺動脈腕上支穿支皮瓣游離移植手術(shù)，血管采用端端吻合法。 結(jié)果 19例患者術(shù)后皮瓣全部存活，經(jīng)過隨訪，皮瓣的外形、質(zhì)地及色澤均滿意，手指功能及感覺恢復(fù)均滿意，兩點辨別覺8～17 mm，平均9例兩點辨別覺<10 mm，皮瓣感覺恢復(fù)S3級以上，供區(qū)感覺對日常工作和生活無影響。手指功能評定標準：優(yōu)15例，良3例，差1例，優(yōu)良率94.7%。 結(jié)論 尺動脈腕上支穿支皮瓣游離移植修復(fù)手部皮膚軟組織缺損效果顯著，患者耐受度高，手指感覺及功能恢復(fù)良好，不影響手部外觀，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 尺動脈；皮瓣游離；手部皮膚軟組織受損

[中圖分類號] R658.2[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2014）18-0132-03

Application of feet wrist branch perforators flap transplantation free repair of hand skin soft tissue defect

WANG Wei CHEN Feng LIN Langshan ZHAO Xiaowei

Department of Hand and Foot Surgery，Baoan District Songgang Peoples Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518105，China

[Abstract] Objective To explore feet wrist of artery perforators flap free transplantation repairing skin and soft tissure defect of hands. Methods From January 2012 to October 2013 in our hospital，selected 19 cases of hand skin soft tissue defect in the patients with ulnar artery wrist free perforators flap transplant， blood vessels by end to end anastomosis method. Results In 19 patients with postoperative flaps all survived， and after follow-up， the appearance of the skin flap， texture and color are satisfied， finger function and sensation recovery are satisfied， two-point discrimination 8~17 mm，the average 9 points to distinguish sleep <10 mm，flap sensation recovery S3 class above，for area feel no effect on daily work and life. Finger function evaluation criteria：15 cases were best，3 cases were better， and 1 case was poor， fine rate was 94.7%. Conclusion Wrist branch perforators flap repair of hand skin soft tissue defect free transplantation effect is remarkable，patient tolerance degree is high，the fingers feel and function recovered well，does not affect the hand appearance，worth clinical promotion use.

[Key words] Ulnar artery；The flap transplantation；Hand skin soft tissue damage 、

手是人類最重要的勞動器官，其結(jié)構(gòu)精細、功能特殊，手部損傷造成的軟組織缺損對肌腱、血管、神經(jīng)等組織產(chǎn)生嚴重影響，并易出現(xiàn)繼發(fā)性感染和出血。手部軟組織小部分缺損在臨床中較為常見，且多伴有骨肌腱外露、神經(jīng)損傷，修復(fù)困難。在治療時需及時修復(fù)創(chuàng)面并注意功能的重建，盡早清除壞死組織，運用皮瓣修復(fù)軟組織的缺損，既可保護機體間的生態(tài)組織，有效防止感染和出血，同時也大大促進了患者手部功能的重建和恢復(fù)。上世紀末張高孟等在解剖學(xué)的基礎(chǔ)上，將尺動脈腕上支穿支皮瓣應(yīng)用于臨床修復(fù)手部皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，并取得良好效果，在后來的臨床中此方法成為修復(fù)手部皮膚軟組織缺損的首選方案[1]。為探討尺動脈腕上支穿支皮瓣游離移植修復(fù)手部軟組織缺損的臨床療效，我院對2012年1月～2013年10月收治的19例手部皮膚軟組織缺損患者的病歷資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組所選病例總數(shù)為19例，受傷手指21根；其中男性15例，女性4例；年齡21~47歲，中位年齡33歲。損傷手指：食指12例，中指4例，拇指4例，環(huán)指1例。損傷性質(zhì)：擠壓撕脫傷12例，切削傷7例。其中急診修復(fù)10例，擇期修復(fù)9例。缺損面積為1.0 cm×2.0 cm～3.0 cm×4.0 cm。

1.2手術(shù)方法

15例急診修復(fù)，徹底清創(chuàng)，對損傷骨折、肌腱進行修復(fù)，3~4 d內(nèi)修復(fù)皮瓣；對4例手部創(chuàng)面軟組織壞死的患者進行徹底清創(chuàng)后，給予創(chuàng)面換藥及預(yù)防感染的處理，5~7 d內(nèi)進行皮瓣修復(fù)[2]。皮瓣以豌豆骨與肱骨內(nèi)上髁連線為軸線，術(shù)前使用多普勒血流探測儀在改軸線豌豆骨附近4 cm處確定尺動脈腕上支穿出點和血管走行并做上標記，以穿出點為中心，根據(jù)創(chuàng)面面積和形狀設(shè)計皮瓣并畫線。切取皮瓣時，患者取仰臥位，患肢外展前臂旋后，臂叢麻醉。沿皮瓣橈側(cè)緣切開皮膚直至深筋膜，在深筋膜表層向尺側(cè)銳性掀皮瓣，找到尺動脈腕上支的皮膚穿支后，逆行追蹤皮膚穿支直至尺動脈腕上支[3]。將皮瓣尺側(cè)緣切開，游離皮瓣使皮瓣僅有血管蒂相連，松開止血帶后對皮瓣血運進行觀察。然后將斷蒂后的皮瓣移至手指創(chuàng)面，使一側(cè)指動脈與尺動脈腕上支相吻合，使手指創(chuàng)面近側(cè)靜脈與1～2根皮瓣內(nèi)靜脈吻合，并將前臂近端內(nèi)側(cè)的皮神經(jīng)與指背神經(jīng)或固有神經(jīng)吻合以達到重建感覺的目的。最后對皮瓣邊緣進行疏松縫合，通常供區(qū)創(chuàng)面可直接進行縫合，或行全厚皮片游離植皮。術(shù)后需制動1~2周，給予患者預(yù)防感染、血管痙攣及血栓的處理。

1.3評定標準

手指功能評定標準采用中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會斷指再植功能評定標準，主要是對患指的運動、感覺、日常生活、外觀、血液循環(huán)及護膚工作情況等進行評定，總分100分，得分100～80分為優(yōu)，得分79～60分為良，得分59～40分為差，得分39分以下為劣。

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2 結(jié)果

術(shù)后19例患者皮瓣全部存活，經(jīng)過4個月的隨訪，皮瓣外形、質(zhì)地及色澤均良好。兩點辨別覺8～17 mm，平均9例兩點辨別覺<10 mm，皮瓣感覺恢復(fù)S3級以上，供區(qū)感覺對日常工作和生活無影響。本組患者依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會斷指再植功能評定標準，優(yōu)15例，良3例，差1例，劣0例，優(yōu)良率94.7%，手指功能及感覺恢復(fù)非常滿意。

3 討論

手部的解剖結(jié)構(gòu)非常精細而復(fù)雜，并且為暴露部位，隨著人們生活水平的提高，對手外傷的修復(fù)要求也不斷提升，在修復(fù)手部皮膚軟組織損傷時，既要達到修復(fù)的目的，還要考慮患者手部的美觀問題[4]。手部結(jié)構(gòu)的特點及其在生活中的功用要求手部創(chuàng)傷需得到及時處理，否則致殘率較高，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重的不良影響，因此治療手部軟組織損傷的方法非常重要。手部外傷常造成深部組織如肌腱、掌骨及指骨等部位外露，為了最大程度地保留患者手部功能，保證修復(fù)后手部的外觀效果及功能，大多數(shù)手部軟組織損傷需行皮瓣修復(fù)。

尺動脈腕上支穿支皮瓣游離移植修復(fù)方式在修復(fù)手部皮膚軟組織即達到了修復(fù)損傷軟組織的目的，也兼顧了患者手部美觀問題。手外傷特別是手指近、中節(jié)皮膚軟組織缺損，并伴有肌腱、神經(jīng)缺損的情況下，修復(fù)治療難度大[5]。以往臨床采用的帶蒂皮瓣、島狀皮瓣或足趾游離皮瓣修復(fù)方式存在各種限制和弊端，修復(fù)效果欠佳，在術(shù)前選擇手術(shù)方案時，應(yīng)選擇質(zhì)地、膚色、厚度與受區(qū)接近且對供區(qū)影響較小的皮瓣[6]。尺動脈腕上支穿支皮瓣一般分為上行支和下行支，尺動脈腕上支皮支伴有兩條靜脈，前臂尺側(cè)又有多條淺靜脈和皮神經(jīng)，因此，此區(qū)域內(nèi)的尺側(cè)腕屈肌腱可供修復(fù)使用。另外，尺動脈腕上支穿支皮瓣上行支供區(qū)皮膚滑動度較大，易于縫合，瘢痕對腕關(guān)節(jié)的活動及功能無明顯影響，因此，此皮瓣可用于靜脈、神經(jīng)及肌腱缺損的修復(fù)[7]。

尺動脈腕上支穿支皮瓣游離移植修復(fù)手術(shù)對施術(shù)者的顯微外科操作技術(shù)要求較高，經(jīng)過數(shù)十年臨床治療的總結(jié)，相關(guān)學(xué)者總結(jié)出該術(shù)式的優(yōu)缺點。主要優(yōu)點有：第一，皮瓣供區(qū)位置較隱蔽，且可直接進行縫合，對患者手部整體美觀的影響較小，患者比較容易接受；第二，皮瓣的供區(qū)和受區(qū)較近，可在同一麻醉、術(shù)野下完成手術(shù)[8]；第三，血管的解剖位置相對比較穩(wěn)定，且易于切取，對主干血管不產(chǎn)生損害；第四，該位置皮瓣可攜帶前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及部分尺側(cè)腕曲肌腱，可對神經(jīng)和肌腱缺損同時修復(fù)[9]；第五，患者可早期進行功能鍛煉；第六，該皮瓣修復(fù)完成后，外形、質(zhì)地及感覺等恢復(fù)良好。該術(shù)式的缺點主要包括以下幾點：第一，尺動脈腕上支穿支血管口徑較小，施術(shù)者需具備良好的小血管吻合技術(shù)；第二，此皮瓣供血血管存在變異，因此需在術(shù)前使用多普勒血流探測儀確定穿出點及走行[10]；第三，偏肥胖患者如選擇該皮瓣，則會比正常指被皮膚臃腫。

術(shù)前需對手部傷情進行準確判斷，選擇合適的時機進行手術(shù)，傷情的準確判斷嚴重影響手術(shù)方案的選擇。如判斷不足，選擇皮瓣的位置有誤，則會導(dǎo)致皮瓣壞死。根據(jù)手部傷情進行皮瓣的選擇，凡是合并有血管、神經(jīng)及骨骼外露等情況，則不能單純使用游離植皮進行創(chuàng)片的修復(fù)，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面的損傷部位、大小及功能靈活度選擇皮瓣移植。在應(yīng)用皮瓣移植時需進行全面考慮，對于手部同步組織缺損的修復(fù)需根據(jù)具體情況和各類皮瓣優(yōu)缺點進行選擇應(yīng)用。清創(chuàng)時可采用界限清創(chuàng)法，在清創(chuàng)時對重要組織的清創(chuàng)需精細、輕柔、準確，將創(chuàng)面表皮約1 mm的污染失活組織清除，并保護創(chuàng)面的血管、神經(jīng)分支。清創(chuàng)有效去除了傷口內(nèi)的異物，有效降低了傷口的感染率，為移植修復(fù)手術(shù)的成功創(chuàng)造了基本條件。

進行手術(shù)時，需嚴格執(zhí)行手術(shù)程序，并注意以下幾個事項：第一，施術(shù)者需熟悉解剖，在術(shù)前進行充分準備，合理設(shè)計皮瓣。第二，術(shù)中應(yīng)先自皮瓣橈側(cè)切開，先顯露出尺動脈腕上皮支，可在出現(xiàn)皮支高位的情況下便于調(diào)整皮瓣的位置。第三，術(shù)中不必分離出上行支或下行支為二級血管鏈，以免造成不必要的損傷。第四，術(shù)中盡量避免尺神經(jīng)腕背支的損傷，以免造成術(shù)后患者手背尺側(cè)出現(xiàn)感覺障礙。第五，靜脈吻合時應(yīng)盡量將伴行靜脈及皮瓣淺靜脈與受區(qū)靜脈進行吻合，以提高成活概率[11]。第六，在術(shù)中應(yīng)仔細游離并保護前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，吻合時需細致，以利于術(shù)后感覺功能的恢復(fù)[12]。第七，術(shù)后應(yīng)加強護理，如發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)則需及時報告給醫(yī)生。經(jīng)過嚴格的手術(shù)過程，本組研究中，19例患者皮瓣成活率達100%，患者手指功能和感覺恢復(fù)較滿意。

對于復(fù)雜缺損可靈活選擇手術(shù)方式，對伴有掌部皮膚軟組織缺損的患者，因手部受損導(dǎo)致各種近位皮瓣無法切取，則可考慮進行游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，尺動脈腕上皮支皮瓣、靜脈皮瓣等都可進行游離移植[13]。對于手部特殊形狀皮膚軟組織缺損患者，由于一些特殊形狀的皮膚軟組織缺損如環(huán)形創(chuàng)面或縱貫指體全長創(chuàng)面需使用特殊皮瓣進行修復(fù)，常規(guī)手部皮瓣是無法完全覆蓋創(chuàng)面的，應(yīng)用腹部皮瓣會顯得臃腫且需二次斷蒂。此時，應(yīng)用尺動脈腕上皮支皮瓣進行游離移植修復(fù)可使指體縱貫全長創(chuàng)面得到有效恢復(fù)[14]。尺動脈腕上支穿支皮瓣對修復(fù)復(fù)雜手外傷具有無法替代的臨床價值，挽救患者嚴重創(chuàng)傷的指體，皮瓣面積小，容易成活、側(cè)支循環(huán)建立快，使得手部功能迅速恢復(fù)，與遠位皮瓣相比，該部位皮瓣無需整形及二次斷蒂，特別適合組織再植的病例，有效降低了血管危象的發(fā)生[15]。在修復(fù)復(fù)雜皮膚軟組織損傷時更應(yīng)嚴格按照手術(shù)步驟進行，嚴格要求施術(shù)者具備過硬的技術(shù)。

綜上，尺動脈腕上支穿支皮瓣游離移植修復(fù)手指軟組織損傷效果顯著，患者手指功能和感覺恢復(fù)較滿意，且對手部外觀無不良影響，值得臨床推廣使用。

[參考文獻]

[1]張成武，梁定順，劉飛，等. 應(yīng)用尺動脈腕上支穿支皮瓣游離移植指腹軟組織缺損[J]. 寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2013，35（8）：734-735.

[2]于軍. 近節(jié)指背皮瓣修復(fù)指腹缺損臨床研究[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2013，（21）：189-190.

[3]呂煒輝，李宏. 指腹缺損取腕部斷層皮片游離植皮修復(fù)42例體會[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，31（2）：93.

[4]孔維河，韓榮云，李云，等. 鄰指動脈逆行島狀皮瓣移位修復(fù)手指指腹缺損[J]. 實用手外科雜志，2012，26（2）：182-183.

[5]趙風(fēng)林，李宗寶，王鑫，等. 超薄型脛后動脈穿支皮瓣的解剖學(xué)觀察與臨床應(yīng)用[J]. 中華整形外科雜志，2013， 29（4）：261-265.

[6]劉躍飛，巨積輝，呂文濤，等. 下腹部雙葉皮瓣游離移植修復(fù)手和足部創(chuàng)面9例[J]. 中華顯微外科雜志，2013， 36（6）：588-589.

[7]ME Beth，Smith Annette Totten，David H，et al. Pressure ulcer treatment strategies：A systematic comparative effectiveness review[J]. Annals of Internal Medicine，2013，159（1）：39-50.

[8]Kollig E, Hentsch S, Johann M,et al. Partial autologous reconstruction of the thumb carpometacarpal joint for posttraumatic arthrosis[J]. Handchir Mikrochir Plast Chir，2013， 45（1）：33-38.

[9]Shipkov Kh, Anastasov Iu.Dynamic rehabilitation in facial paralysis with the surgical flap and temporalis muscle transposition without muscle lengthening：Review and case report[J].KhirurgⅡa，2005，3：12-14.

[10]Son KH, Cho JH, Lee JW, et al. Is the anterior tibial artery safe during ankle arthroscopy?：Anatomic analysis of the anterior tibial artery at the ankle joint by magnetic resonance imaging[J]. The American Journal of Sports Medicine， 2011，39（11）：2452-2456.

[11]王海文，顧榮，江新民，等. 足底內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)手部掌側(cè)皮膚軟組織缺損[J]. 中華顯微外科雜志，2013，36（5）：486-488.

[12]韓培，楊慶誠，朱軼，等. 前臂逆行帶蒂穿支皮瓣修復(fù)手部腫瘤術(shù)后軟組織缺損[J]. 中華纖維外科雜志，2013， 36（5）：484-485.

[13]何祥樂，梁炳生，楊森，等. 異體手指復(fù)合組織再造拇指遠期功能分析[J]. 中國醫(yī)療前沿，2013，（2）：37-38.

[14]趙志鋼，郝佳杰，郭慶寶，等. 可吸收棒髓內(nèi)固定在創(chuàng)傷性指離斷中的應(yīng)用[J]. 中國矯形外科雜志，2012，20（10）：960.

[15]王建利，王五洲，郭永強，等. 手指復(fù)合組織缺損重建方法回顧[J]. 實用手外科雜志，2011，25（3）：202-204.

（收稿日期：2014-03-05）

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