張興奎，李文濤，張桂紅，丁桂友，王斌，谷彬彬，王振楠，董中洋，唐陽平

（中鐵阜陽醫(yī)院 手足外科，安徽 阜陽 236000）

2017年6月-2019年6月，我院對8例手部皮膚軟組織缺損伴動脈缺損患者，采用游離尺動脈腕上支Flow-through皮瓣進行修復，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，男6例，女2例；年齡28～60歲，平均44歲。致傷原因：電劇傷4例，擠軋傷3例，重物砸傷1例；示指5例，中指2例，環(huán)指1例。入院時指端血運差，雙側指動脈缺損3例，單側指動脈缺損5例，均為急診修復，皮膚缺損面積：1.0cm×1.5 cm～2.0 cm×3.5 cm，所有供區(qū)均直接縫合，無需植皮。

1.2 手術方法

術前常規(guī)使用多普勒血流探測儀對尺動脈腕上支穿出點進行探測、定位；急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下常規(guī)刷洗患肢，碘伏消毒、鋪巾，修剪創(chuàng)緣及挫傷失活組織，徹底清創(chuàng)，反復沖洗，止血；伴有骨折者行骨折內(nèi)固定；肌腱斷裂者行肌腱修復，肌腱缺損攜帶部分尺側腕屈肌修復肌腱。顯微鏡下探查手指遠近動脈、神經(jīng)斷端，標記、留置備用，并解剖2～3支皮下靜脈，標記后留置備用。測量皮膚缺損面積及指固有動脈缺損長度，根據(jù)測量皮膚缺損面積設計布樣。

皮瓣設計及切?。阂酝愣构桥c肱骨內(nèi)上髁的連線為皮瓣軸心線設計皮瓣，豌豆骨近端約4.0 cm處可見尺動脈腕上支自尺動脈發(fā)出，在腕部尺側，沿尺側腕屈肌腱的外側緣，切開皮膚和深筋膜后，在尺側腕屈肌的深面顯露尺動脈及伴行靜脈，顯露尺動脈腕上支后，按設計線將皮瓣四周切開，并從前臂近端在深筋膜下掀起皮瓣，根據(jù)測量患指指固有動脈缺損長度，截取尺動脈的血管作為橋接血管，并分離出伴行靜脈、前臂靜脈及皮神經(jīng)。

皮瓣修復：將皮瓣移植固定于患指缺損創(chuàng)面，供區(qū)直接縫合，顯微鏡下將皮瓣內(nèi)攜帶的皮神經(jīng)與指固有神經(jīng)相接合，將尺動脈遠近端與一側指固有動脈遠近端相吻合，將皮瓣內(nèi)攜帶的靜脈與指背靜脈相吻合，雙側指動脈缺損者，將皮瓣遠端分離備用的靜脈倒置后修復另一側手指固有動脈，皮瓣下放置引流，無菌紗布覆蓋，敷料包扎，

1.3 術后處理

術后常規(guī)應用低分子肝素鈣抗凝、注射用鹽酸罌粟堿解痙，使用抗生素預防感染2～3 d，傷口按時清潔換藥，并拔除引流。嚴密觀察皮瓣血運，出現(xiàn)血管危象及時處理。術后臥床1周，后下床活動，避免主被動吸煙。

2 結果

8例皮瓣均成活，所有創(chuàng)面一期愈合，無血管危象發(fā)生。術后均獲得隨訪，隨訪時間18～36個月，平均27個月，皮瓣色澤接近正常皮膚，質(zhì)地、功能良好，感覺得到部分恢復，皮瓣兩點辨別覺6～10 mm，供區(qū)僅殘留線性瘢痕，無麻木、疼痛不適。腕關節(jié)功能正常，按中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定[1]：優(yōu)4例，良3例，可1例。

典型病例：患者 男，57歲，因電鋸傷致左手疼痛出血3 h余入院。查體：左示指中節(jié)掌側軟組織缺損，大小約2.0 cm×2.5 cm，指屈深肌腱斷端外露，雙側指固有動脈斷裂伴缺損，尺側缺損長約1.0 cm，橈側缺損長約2.0 cm，指端血運差；中指近指間關節(jié)掌側見U形挫裂傷口，長約2.5 cm，傷口內(nèi)見指屈深肌腱斷裂，雙側指固有神經(jīng)、動脈斷裂，指端毛細血管反應延遲；環(huán)指遠指間關節(jié)掌側見長約1.0 cm挫裂傷口，傷口內(nèi)見尺側指固有神經(jīng)動脈斷裂。手術于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進行，術中設計并切取尺動脈腕上支Flow-through皮瓣，皮瓣斷蒂后分離出尺動脈腕上肢及靜脈系統(tǒng)，并攜帶部分尺動脈；縫合固定皮瓣后，將尺動脈遠、近端分別與尺側指固有動脈遠、近端吻合，橈側靜脈倒置后修復橈側指固有動脈，皮瓣靜脈與皮下淺靜脈吻合。供區(qū)直接縫合。術后第8天皮瓣順利成活，外形良好，皮膚顏色與周圍組織接近（圖1-4）。

圖1 術前創(chuàng)面

圖2 皮瓣設計

圖3 皮瓣修復

圖4 術后隨訪

3 討論

手外傷患者手指皮膚軟組織伴有動脈缺損，造成手指末梢血供減少，血運差[2]，若不及時修復可能導致手指功能不健全，重者導致指體遠端缺血，手指壞死可能。而手指在日常生活不可或缺，所以對于此類損傷，不能只修復創(chuàng)面，更應該重建指體血運，恢復指體末梢血液循環(huán)，常用于修復此類創(chuàng)面的方式有帶蒂皮瓣、靜脈皮瓣、動脈化靜脈皮瓣、游離橈動脈掌淺支Flow-through皮瓣，這些方法均具有一定的局限性。帶蒂皮瓣不能重建指體血運；靜脈皮瓣、動脈化靜脈皮瓣屬于非生理性皮瓣，術后早期出現(xiàn)靜脈充血，外觀色紫，術后皮瓣彈性差等[3]；橈動脈掌淺支Flow-through皮瓣移植術后腕部遺留“自殺”瘢痕，部分患者術后出現(xiàn)正中神經(jīng)卡壓癥狀，愈合后魚際區(qū)感覺恢復差等缺點[4]。本組采用尺動脈腕上支Flow-through皮瓣橋接指動脈斷端，重建指體血運的同時，皮瓣修復了創(chuàng)面，對于此類創(chuàng)面，尺動脈腕上支Flow-through皮瓣具有明顯優(yōu)勢[5-6]，是較好的選擇。

3.1 解剖學基礎

解剖學研究顯示：尺動脈腕上支在豌豆骨上方約4.0 cm處發(fā)自尺動脈，直徑為(1.2±0.2)mm，為尺動脈所有皮支中最粗的一支，感覺支配為前臂內(nèi)側皮神經(jīng)，有兩條伴行靜脈；自上世紀末張高孟等[7]首次報道了尺動脈腕上皮支皮瓣以來，隨著顯微外科的發(fā)展，尺動脈腕上皮支皮瓣已廣泛應用于臨床。

3.2 本術式優(yōu)缺點

⑴修復手指皮膚軟組織創(chuàng)面缺損的同時可以重建手指血運；⑵供受區(qū)損傷小，不犧牲主要動脈；⑶供區(qū)位于前臂尺側，比較隱蔽，一般可直接縫合，僅遺留線性瘢痕；⑷部分皮瓣可攜帶皮神經(jīng)，恢復感覺；⑸同一肢體同一術野下操作方便；⑹皮膚缺損伴有肌腱缺損者，可攜帶部分尺側腕屈肌修復肌腱[8]。缺點：⑴尺動脈腕上支Flow-through皮瓣攜帶尺動脈，與指固有動脈管徑相差較大，吻合難度較高，需要熟練的顯微外科吻合技巧；⑵皮瓣可切取寬度有限，超過4.0 cm，供區(qū)無法直接縫合。

3.3 手術注意事項

⑴術前需清創(chuàng)徹底，避免創(chuàng)面感染，降低術后血管危象的發(fā)生幾率[9]；⑵術中需充分止血，必要時放置引流，避免術后皮瓣內(nèi)積血，造成皮瓣血運障礙；⑶切取皮瓣必要時可攜部分尺動脈，保證橋接血管長度足量；⑷尺動脈腕上支血管有少量變異，術前需使用多普勒血流探測儀對穿支進行定位，明確有無穿支血管，避免手術失敗[10]；⑸保護穿支伴行靜脈，并攜帶兩條以上靜脈作為回流靜脈，避免術后皮瓣水腫，造成皮瓣血運障礙[11]；⑹皮瓣切取后可在顯微鏡下適度修薄，避免術后臃腫。

急診應用游離尺動脈腕上支Flow-through皮瓣可一期修復手指皮膚軟組織缺損，同時重建指端血運，提高臨床療效，效果顯著，值得臨床推廣應用。