張興奎,李文濤,張桂紅,丁桂友,王斌,谷彬彬,王振楠,董中洋,唐陽平
(中鐵阜陽醫(yī)院 手足外科,安徽 阜陽 236000)
2017年6月-2019年6月,我院對8例手部皮膚軟組織缺損伴動脈缺損患者,采用游離尺動脈腕上支Flow-through皮瓣進行修復,取得了良好的臨床效果,現(xiàn)報道如下。
本組8例,男6例,女2例;年齡28~60歲,平均44歲。致傷原因:電劇傷4例,擠軋傷3例,重物砸傷1例;示指5例,中指2例,環(huán)指1例。入院時指端血運差,雙側指動脈缺損3例,單側指動脈缺損5例,均為急診修復,皮膚缺損面積:1.0cm×1.5 cm~2.0 cm×3.5 cm,所有供區(qū)均直接縫合,無需植皮。
術前常規(guī)使用多普勒血流探測儀對尺動脈腕上支穿出點進行探測、定位;急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下常規(guī)刷洗患肢,碘伏消毒、鋪巾,修剪創(chuàng)緣及挫傷失活組織,徹底清創(chuàng),反復沖洗,止血;伴有骨折者行骨折內(nèi)固定;肌腱斷裂者行肌腱修復,肌腱缺損攜帶部分尺側腕屈肌修復肌腱。顯微鏡下探查手指遠近動脈、神經(jīng)斷端,標記、留置備用,并解剖2~3支皮下靜脈,標記后留置備用。測量皮膚缺損面積及指固有動脈缺損長度,根據(jù)測量皮膚缺損面積設計布樣。
皮瓣設計及切?。阂酝愣构桥c肱骨內(nèi)上髁的連線為皮瓣軸心線設計皮瓣,豌豆骨近端約4.0 cm處可見尺動脈腕上支自尺動脈發(fā)出,在腕部尺側,沿尺側腕屈肌腱的外側緣,切開皮膚和深筋膜后,在尺側腕屈肌的深面顯露尺動脈及伴行靜脈,顯露尺動脈腕上支后,按設計線將皮瓣四周切開,并從前臂近端在深筋膜下掀起皮瓣,根據(jù)測量患指指固有動脈缺損長度,截取尺動脈的血管作為橋接血管,并分離出伴行靜脈、前臂靜脈及皮神經(jīng)。
皮瓣修復:將皮瓣移植固定于患指缺損創(chuàng)面,供區(qū)直接縫合,顯微鏡下將皮瓣內(nèi)攜帶的皮神經(jīng)與指固有神經(jīng)相接合,將尺動脈遠近端與一側指固有動脈遠近端相吻合,將皮瓣內(nèi)攜帶的靜脈與指背靜脈相吻合,雙側指動脈缺損者,將皮瓣遠端分離備用的靜脈倒置后修復另一側手指固有動脈,皮瓣下放置引流,無菌紗布覆蓋,敷料包扎,
術后常規(guī)應用低分子肝素鈣抗凝、注射用鹽酸罌粟堿解痙,使用抗生素預防感染2~3 d,傷口按時清潔換藥,并拔除引流。嚴密觀察皮瓣血運,出現(xiàn)血管危象及時處理。術后臥床1周,后下床活動,避免主被動吸煙。
8例皮瓣均成活,所有創(chuàng)面一期愈合,無血管危象發(fā)生。術后均獲得隨訪,隨訪時間18~36個月,平均27個月,皮瓣色澤接近正常皮膚,質(zhì)地、功能良好,感覺得到部分恢復,皮瓣兩點辨別覺6~10 mm,供區(qū)僅殘留線性瘢痕,無麻木、疼痛不適。腕關節(jié)功能正常,按中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定[1]:優(yōu)4例,良3例,可1例。
典型病例:患者 男,57歲,因電鋸傷致左手疼痛出血3 h余入院。查體:左示指中節(jié)掌側軟組織缺損,大小約2.0 cm×2.5 cm,指屈深肌腱斷端外露,雙側指固有動脈斷裂伴缺損,尺側缺損長約1.0 cm,橈側缺損長約2.0 cm,指端血運差;中指近指間關節(jié)掌側見U形挫裂傷口,長約2.5 cm,傷口內(nèi)見指屈深肌腱斷裂,雙側指固有神經(jīng)、動脈斷裂,指端毛細血管反應延遲;環(huán)指遠指間關節(jié)掌側見長約1.0 cm挫裂傷口,傷口內(nèi)見尺側指固有神經(jīng)動脈斷裂。手術于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進行,術中設計并切取尺動脈腕上支Flow-through皮瓣,皮瓣斷蒂后分離出尺動脈腕上肢及靜脈系統(tǒng),并攜帶部分尺動脈;縫合固定皮瓣后,將尺動脈遠、近端分別與尺側指固有動脈遠、近端吻合,橈側靜脈倒置后修復橈側指固有動脈,皮瓣靜脈與皮下淺靜脈吻合。供區(qū)直接縫合。術后第8天皮瓣順利成活,外形良好,皮膚顏色與周圍組織接近(圖1-4)。
圖1 術前創(chuàng)面
圖2 皮瓣設計
圖3 皮瓣修復
圖4 術后隨訪
手外傷患者手指皮膚軟組織伴有動脈缺損,造成手指末梢血供減少,血運差[2],若不及時修復可能導致手指功能不健全,重者導致指體遠端缺血,手指壞死可能。而手指在日常生活不可或缺,所以對于此類損傷,不能只修復創(chuàng)面,更應該重建指體血運,恢復指體末梢血液循環(huán),常用于修復此類創(chuàng)面的方式有帶蒂皮瓣、靜脈皮瓣、動脈化靜脈皮瓣、游離橈動脈掌淺支Flow-through皮瓣,這些方法均具有一定的局限性。帶蒂皮瓣不能重建指體血運;靜脈皮瓣、動脈化靜脈皮瓣屬于非生理性皮瓣,術后早期出現(xiàn)靜脈充血,外觀色紫,術后皮瓣彈性差等[3];橈動脈掌淺支Flow-through皮瓣移植術后腕部遺留“自殺”瘢痕,部分患者術后出現(xiàn)正中神經(jīng)卡壓癥狀,愈合后魚際區(qū)感覺恢復差等缺點[4]。本組采用尺動脈腕上支Flow-through皮瓣橋接指動脈斷端,重建指體血運的同時,皮瓣修復了創(chuàng)面,對于此類創(chuàng)面,尺動脈腕上支Flow-through皮瓣具有明顯優(yōu)勢[5-6],是較好的選擇。
解剖學研究顯示:尺動脈腕上支在豌豆骨上方約4.0 cm處發(fā)自尺動脈,直徑為(1.2±0.2)mm,為尺動脈所有皮支中最粗的一支,感覺支配為前臂內(nèi)側皮神經(jīng),有兩條伴行靜脈;自上世紀末張高孟等[7]首次報道了尺動脈腕上皮支皮瓣以來,隨著顯微外科的發(fā)展,尺動脈腕上皮支皮瓣已廣泛應用于臨床。
⑴修復手指皮膚軟組織創(chuàng)面缺損的同時可以重建手指血運;⑵供受區(qū)損傷小,不犧牲主要動脈;⑶供區(qū)位于前臂尺側,比較隱蔽,一般可直接縫合,僅遺留線性瘢痕;⑷部分皮瓣可攜帶皮神經(jīng),恢復感覺;⑸同一肢體同一術野下操作方便;⑹皮膚缺損伴有肌腱缺損者,可攜帶部分尺側腕屈肌修復肌腱[8]。缺點:⑴尺動脈腕上支Flow-through皮瓣攜帶尺動脈,與指固有動脈管徑相差較大,吻合難度較高,需要熟練的顯微外科吻合技巧;⑵皮瓣可切取寬度有限,超過4.0 cm,供區(qū)無法直接縫合。
⑴術前需清創(chuàng)徹底,避免創(chuàng)面感染,降低術后血管危象的發(fā)生幾率[9];⑵術中需充分止血,必要時放置引流,避免術后皮瓣內(nèi)積血,造成皮瓣血運障礙;⑶切取皮瓣必要時可攜部分尺動脈,保證橋接血管長度足量;⑷尺動脈腕上支血管有少量變異,術前需使用多普勒血流探測儀對穿支進行定位,明確有無穿支血管,避免手術失敗[10];⑸保護穿支伴行靜脈,并攜帶兩條以上靜脈作為回流靜脈,避免術后皮瓣水腫,造成皮瓣血運障礙[11];⑹皮瓣切取后可在顯微鏡下適度修薄,避免術后臃腫。
急診應用游離尺動脈腕上支Flow-through皮瓣可一期修復手指皮膚軟組織缺損,同時重建指端血運,提高臨床療效,效果顯著,值得臨床推廣應用。