潘健鵬，繆玉龍，邵志恩，鄧智明，朱文華，朱振興

（揚州大學附屬常熟市第二人民醫(yī)院 手足外科，江蘇 常熟 215500）

腕管綜合征是四肢周圍神經(jīng)卡壓中最常見的一種疾病[1-2]，多見于中年婦女及手工勞作者，可造成正中神經(jīng)支配區(qū)感覺麻木、異常，大魚際區(qū)肌肉萎縮等，出現(xiàn)夜間麻醒，嚴重影響日常生活。腕管切開松解術也是目前公認的療效較為確切的手術方法。但臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)部分患者術后感覺功能恢復良好，而大魚際肌功能恢復差，甚至有肌肉萎縮加重，呈現(xiàn)出復發(fā)或手術無效的征象，此時才考慮有正中神經(jīng)返支卡壓，需要再次行手術治療。2016年7月-2019年12月，對收治的68例73側腕管綜合征患者在腕管切開松解的同時，對正中神經(jīng)返支進行常規(guī)探查松解，術后患者手部感覺及大魚際肌功能恢復良好，患者滿意，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月-2019年12月，于本院手外科診斷為腕管綜合征，并給予腕管切開松解及返支松解術的68例患者的病例資料進行回顧性分析。其中女42例，男26例；年齡38～68歲，平均51.6歲。左側35例，右側28例，雙側5例，共73腕。病程5～36個月。本組患者均有不同程度的手指麻木或異常，以橈側三個半手指為主，大魚際肌不同程度萎縮，拇對掌功能受限。根據(jù)顧玉東對腕管綜合征的分型[3]，輕度5例5腕，中度46例49腕，重度17例19腕。肌電圖提示正中神經(jīng)腕部卡壓，拇短展肌存在纖顫、高頻自發(fā)電位64例，正中神經(jīng)腕部潛伏期延長41例（＞4.2 m/s），腕-掌運動傳導速度減慢58例（＜50 m/s）。

1.2 手術方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取仰臥位，患肢外展于手術臺，上臂空氣止血帶35 kPa。手術切口選擇在手掌魚際紋尺側0.5 cm左右，在Kaplan基線遠側做3.0 cm縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織及掌腱膜，皮下充分止血，分離，兩側拉鉤顯露腕橫韌帶。切開腕橫韌帶，暴露正中神經(jīng)。屈曲腕關節(jié)，在腕橫韌帶深部與正中神經(jīng)之間鈍性分離，沿正中神經(jīng)主干尺側用鈍頭組織剪一側插入腕管，用滑行的方式剪開近端腕橫韌帶及部分前臂筋膜，并用小指探查松解程度，以可容納小指尖為宜，避免殘留束帶卡壓。術中如發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)卡壓明顯，神經(jīng)束變扁，甚至出現(xiàn)神經(jīng)變性的，則進行神經(jīng)外膜松解。腕管切開松解后，向遠端解剖探查正中神經(jīng)返支。可見正中神經(jīng)返支位于主干橈側，在大魚際肌間隙內走行，切除部分腱纖維束結構并應用顯微技術予松解正中神經(jīng)返支，注意避免損傷返支。松止血帶，雙極電凝嚴格止血，皮片引流，48 h后拔除。術后患肢抬高48 h，制動，一周后開始康復功能訓練。

1.3 評價標準

應用GSS評分[4]：包括疼痛、麻木感、手指末梢神經(jīng)異感、肌力減退、夜醒，根據(jù)癥狀嚴重程度從0～10分進行評分，10分為最嚴重，對患者術前及末次隨訪時的癥狀恢復情況進行綜合評估。

肌電圖評估：術后末次隨訪時，對正中神經(jīng)遠端運動潛伏期、中指-腕神經(jīng)傳導速度與術前做比較，對患者大魚際肌功能恢復情況進行評估。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組68例73腕術后傷口均一期愈合，無傷口感染、皮膚壞死、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，術后第1、2天手指麻木均有明顯緩解或消失。術后除1例1手隨訪63個月后失訪，其余67例72腕隨訪時間12～24個月，平均15.2個月。

采用GSS評分標準，從疼痛、麻木感、末梢神經(jīng)感覺、夜間麻醒、肌力五個方面對腕管綜合征術后恢復情況做評分來判斷術后療效，患者癥狀明顯改善，評分結果有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表1)。

表1 術前與末次隨訪時GSS評分比較（±s，分）

表1 術前與末次隨訪時GSS評分比較（±s，分）

疼痛 麻木感 末梢神經(jīng)感覺 肌力 夜間麻醒 總分術前 5.23±1.11 5.74±1.09 4.95±1.81 6.17±1.57 4.65±0.83 24.64±1.37末次隨訪 0.89±0.78 1.03±0.42 0.55±0.66 0.96±0.67 0.79±0.54 3.79±0.82 P值 ＜0.05

術后末次隨訪肌電圖顯示拇短展肌自主電位均消失，正中神經(jīng)腕部潛伏期及腕-掌運動傳導速度與術前比較，有明顯改善，拇指大魚際肌功能明顯恢復，結果有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表2）。

表2 術前與末次隨訪時肌電圖比較（±s，m/s）

表2 術前與末次隨訪時肌電圖比較（±s，m/s）

腕部潛伏期 腕-掌運動傳導速度術前 5.13±0.58 38.28±9.54末次隨訪 3.56±0.34 53.31±3.57 P值 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

正中神經(jīng)返支又稱大魚際肌支，其從正中神經(jīng)主干發(fā)出后，在大魚際肌表面向近、橈側折返并前行約1.0 cm，分成深支和淺支兩個分支，主要支配拇短展肌、拇對掌肌及拇短屈肌。其中返支對拇短展肌的支配率為100%，而拇短屈肌受正中神經(jīng)返支及尺神經(jīng)運動支雙重支配[5]。正中神經(jīng)返支起點多變，走行也存在很多解剖變異。有研究認為[6-7]，正中神經(jīng)返支主要從第1指掌側總神經(jīng)和正中神經(jīng)主干發(fā)出，且多數(shù)在腕橫韌帶遠端即腕管外發(fā)出，少數(shù)貫穿腕橫韌帶淺出。也有學者發(fā)現(xiàn)[8]，正中神經(jīng)返支從腕管內發(fā)出且穿過腕橫韌帶者占14.1%。因此正中神經(jīng)返支在穿出這些纖維通道或纖維膜時，容易出現(xiàn)卡壓現(xiàn)象。林泉等[9]研究發(fā)現(xiàn)，近屈肌支持帶拇短屈肌起點處，尺側肌膜容易發(fā)生增厚，形成致密的腱弓；距此腱弓2.0 mm遠處，拇短屈肌淺頭尺側緣存在腱纖維束，此腱弓及腱纖維束可以對返支形成卡壓。另外，在大魚際肌周圍出現(xiàn)腫塊，或有異常瘢痕增生，也會對正中神經(jīng)返支形成卡壓。由于各種易卡因素的存在，造成正中神經(jīng)返支受卡壓，出現(xiàn)拇指無力、拇對掌功能障礙、大魚際肌萎縮等嚴重臨床癥狀。

正中神經(jīng)返支卡壓征是指各種原因導致正中神經(jīng)返支受到壓迫而引起的一系列臨床癥狀和體征[10]，常表現(xiàn)為手掌無感覺異常，而大魚際肌萎縮明顯，功能受限嚴重。臨床偶有報道[10-12]?？梢酝ㄟ^神經(jīng)肌電圖檢查[13]或高頻超聲[14]來判斷腕管正中神經(jīng)返支卡壓程度及功能狀態(tài)，但這對于檢測者要求比較高。同時，部分患者會出現(xiàn)正中神經(jīng)雙卡征，也就是正中神經(jīng)在腕部及返支部位均有卡壓。該雙卡理論[15]表明，在近端神經(jīng)卡壓時，會出現(xiàn)神經(jīng)內軸漿減少，流量減慢，使該神經(jīng)遠端對卡壓耐受性下降，從而遠端神經(jīng)出現(xiàn)再次卡壓幾率明顯加大。這類患者臨床上往往出現(xiàn)腕管綜合征松解術后療效不滿意，尤其是術前大魚際肌萎縮嚴重的，術后出現(xiàn)大魚際肌恢復不理想甚至加重傾向，對掌功能障礙。

臨床上，我們需將腕管綜合征、正中神經(jīng)返支卡壓征及正中神經(jīng)雙卡征這三種不同疾病進行鑒別區(qū)分，但在一些基層醫(yī)院，由于條件及技術設備有限，很難對這三種疾病進行鑒別區(qū)分，也容易出現(xiàn)誤診。另外，由于正中神經(jīng)返支經(jīng)常出現(xiàn)變異，而且存在很多易卡因素，雖然術前檢查僅為單純的腕管綜合征，但松解術后由于周圍瘢痕增生或水腫，會加重返支周圍負擔，從而造成繼發(fā)的正中神經(jīng)返支卡壓，最終導致腕管切開松解術后療效不佳，甚至出現(xiàn)加重現(xiàn)象。因此，筆者認為不管是單純的腕管綜合征，還是正中神經(jīng)雙卡征，手術中在進行腕管切開松解的同時，均需對正中神經(jīng)返支進行常規(guī)探查松解。一方面，可以解除潛在的返支卡壓因素；另一方面，由于正中神經(jīng)返支走行變異較多，可以使術者在術中保持警惕，避免由于小切口造成醫(yī)源性的返支損傷。另外，有一部分正中神經(jīng)返支卡壓征被誤診為腕管綜合征的，常規(guī)進行手術松解正中神經(jīng)返支，也避免了因手術失敗而進行二次手術，減少醫(yī)療糾紛。

綜上，在治療腕管綜合征時，要重視正中神經(jīng)返支的松解，徹底去除卡壓因素。在腕管切開松解的同時，常規(guī)進行正中神經(jīng)返支松解，才能使腕管綜合征的治療取得更好的效果。